LAPORAN KASUS JAGA RABU, 28 APRIL 2021

LAPORAN KASUS JAGA

RABU, 28 APRIL 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : NPKM
• Jenis kelamin : Perempuan
• Umur : 1 tahun 10 bulan
• Tanggal lahir : 06-06-2019
• Agama : Hindu
• Alamat : Gianyar, Bali
• Nomor RM : 19044299
• Tanggal MRS : 28/04/2021 pukul 16.31 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam, demam dikatakan sejak kemarin siang pukul 12.00
siang dengan suhu terukur 38C, demam membaik dengan pemberian parasetamol dan
kompres hangat. Pukul 04.00 pagi pasien kembali dikeluhkan demam dengan suhu 38,5C
hingga menggigil. Kejang dikatakan tidak ada. Demam turun dengan pemberian parasetamol
dan kompres hangat.
Riwayat batuk pilek tidak ada, diare tidak ada, mual muntah tidak ada. Pasien dikatakan lebih
lemas dari biasanya. Riwayat kontak dengan pasien terkonfirmasi covid 19 disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Saat usia 3 bulan terdiagnosis meningitis, dirawat selama 42 hari
- Setelah selesai perawatan, dikarenakan kepala membesar ukurannya dengan cepat
- Pada tanggal 6 januari 2020 (USG) dilakukan pemasangan VP Shunt
- Setelah dilakukan pemasangan VP shunt pasien tedidapatkan kejang

1/6
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 28 APRIL 2021

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit jantung, hipertensi, asma, stroke, ginjal, kejang, penyakit hati, TBC, kanker
dan penyakit menular lainnya dalam keluarga disangkal.

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Pasien merupakan anak tunggal..

Riwayat Pengobatan
- Asam valproat 3cc tiap 12 jam
- Fervit® 0,8ml tiap 12 jam
- Puyer obat kejang tiap 12 jam
- Prolakta DHA 1x1 kapsul

Riwayat Imunisasi
BCG (+) 1 kali, Polio (+) 5 kali, Hepatitis B (+) 4 kali, DPT (+) 3 kali, Campak (+) 1 kali,
lainnya tidak ada.

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara section caesarea ditolong oleh dokter, dengan berat badan lahir 3695
gram, panjang badan 51 dan lingkar kepala 36. Saat lahir pasien dikatakan segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : eksklusif tidak, durasi 3 bulan, frekuensi on demand
Susu formula : sejak usia 3 bulan, frekuensi on demand
Bubur susu : sejak usia 7 bulan, frekuensi 6 kali sehari
Nasi tim : belum
Makanan dewasa : belum

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : belum
Balik badan : belum
Duduk : belum
Merangkak : belum

2/6
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 28 APRIL 2021

Berdiri : belum
Berjalan : belum
Bicara : belum

Riwayat Alergi : tidak ada

Riwayat Operasi : Ya,pemasangan VP shunt tahun 2020
Riwayat Transfusi : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
GCS : E4V5M6
Nadi : 170 kali/menit, isi cukup, teratur
Respirasi : 24 kali/menit, tipe thorakal
Suhu :
Skala Nyeri :0
Saturasi O2 : 94% dengan udara ruangan

Status Generalis
Kepala : makrosefali, lingkar kepala 50,7 (nellhaus >2SD).
Mata : konjungtiva pucat tidak ada, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada,
sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+, edema tidak ada
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : faring tidak hiperemis dan tonsil T1/T1 tidak hiperemis
Lidah : sianosis tidak ada
Bibir : sianosis tidak ada
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar dan kaku kuduk tidak ada
Thoraks : simetris, retraksi tidak ada
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : vesikuler bilateral, rales tidak ada, wheezing tidak ada,

3/6
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 28 APRIL 2021

Abdomen : distensi tidak ada, meteorimus tidak ada, peristaltik normal, turgor
kembali cepat, asites tidak ada, hepar tidak teraba, lien tidak ada,
massa tidak ada
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik
Kulit : tidak sianonis
Genitalia : Perempuan
Status Pubertas : M1P1

Status Antropometri
Berat badan : 11,5 kg
Panjang badan : 86 cm
Berat badan ideal : 11,5 kg
Berat badan/umur : 0-1 SD
Tinggi badan/umur : 0-1 SD
BB/PB : 0 SD
Waterlow : Waterlow 100% (Gizi baik)

Pemeriksaan khusus
Status neurologis:
- Kaku kuduk tidak ada
- Tonus spastik/spastik
spastik/spastik
- Tropik normal/normal
normal/normal
- Reflek Babinski +/+

DIAGNOSIS
Observasi febris hari I et causa suspek viral (demam hari I sejak 12.00 wita) + epilepsy
general motor onset tonik klonik et causa suspek viral (hidrosefalus)

4/6
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 28 APRIL 2021

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Observasi febris hari I et - Antipiretik supositoria - Suhu terjaga 36,5-37,5C
causa suspek viral - Kompres hangat (mencapai normal dalam 1
(demam hari I sejak jam)
12.00 wita)
2 Epilepsy general motor - Obat anti epilepsi - Tidak terjadi kejang
onset tonik klonik et
causa suspek viral
(makrosefalus)

INSTRUKSI
- Parasetamol supp 120 mg (07.00)
- Obat anti epilepsy : - Devpal® 3cc tiap 12 jam oral
- Fervit® 2x0,8 ml
- Prolakta DHA 1x1 kapsul
- Puyer anti kejang oral
- KIE orang tua

Follow up 28.4/2021 pukul 20.30

S : Pasien telah dilakukan observasi setelah pemberian parasetamol suppositoria. Pasien bisa
makan bubur dan minum, kejang tidak ada.
O : Status Present
Nadi : 170 kali/menit, isi cukup, teratur
Respirasi : 24 kali/menit, tipe thorakal
Suhu : 37,4
Saturasi O2 : 94% dengan udara ruangan

Status Generalis
Mata : konjungtiva pucat tidak ada
Thoraks : simetris, retraksi tidak ada
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : vesikuler bilateral, rales tidak ada, wheezing tidak ada,
Abdomen : distensi tidak ada, bising usus normal
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik

5/6
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 28 APRIL 2021

Status neurologis:
- Kaku kuduk tidak ada
- Tonus spastik/spastik
spastik/spastik
- Tropik normal/normal
normal/normal
- Reflek Babinski +/+
A : Observasi febris hari I et causa suspek viral (demam hari I sejak 12.00 wita) + epilepsy
general motor onset tonik klonik et causa suspek viral (hidrosefalus)
P : Diagnostik : tidak ada
Terapi : antipiretik, antikonvulsi
Monitoring : klinis, tanda vital

INSTRUKSI
- Parasetamol 10-15 mg/kg/kali~180 mg ~ cth 1 1/2 dapat diulang tiap 4 jam bila suhu
>38oC
- Lanjutkan pemberian OAE
 Devpal® 3cc tiap 12 jam oral
 Fervit® 2x0,8 ml
 Prolakta DHA 1x1 kapsul
 Puyer anti kejang oral
- KIE orang tua pasien, pasien boleh pulang

6/6