KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR- FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEMANDIRIAN

LANSIA DALAM PEMENUHAN ADL ( AKTITY
DAILY LIVING ) DIDESA RIMBASOPING
KEC PADANGSIDIMPUAN
ANGKOLA JULU
TAHUN 2018

Petunjuk pengisian:
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan mengisi titik-titik dan memberikan
tanda silang (X) pada kotak di samping dengan pilihan jawaban yang dianggap
benar.

A. Data Demografi
Karakteristik responden
1. Umur :…………………..
2. Jenis kelamin : Perempuan
Laki-laki
3. Pendidikan : SD
SMP
SMA
PerguruanTinggi
4. Kondisi Kesehatan: Sehat
Tidak Sehat
B. Kesioner 1: Dukungan keluarga
Petunjuk pengisian:
Jawablah dengan member tanda (√) pada pilihan yang Anda anggap paling
tepat dan dukungan keluarga memiliki 10 pertanyaan pilihan jawaban
yakni “Ya” dengan “Tidak” cara penilaiannya jika responden menjawab
benar nilainya “1” dan jika responden menjawab salah nilainya “0”

No Dukungan Ya Tidak
1. Keluarga adalah tempat tinggal yang nyaman dan
tenang bagi saya
2. Keluarga memberikan perhatian dengan menciptakan
suasana lingkungan yang aman bagi saya untuk
melakukan aktivitas
3. Keluarga memberikan kepercayaan kepada saya dalam
melakukan aktivitas sehari-hari
4. Keluarga memberikan informasi mengenai kesehatan
saya
5. Keluarga memberikan kasih sayang kepada saya
dalam setiap aktivitas yang saya lakukan
6. Keluarga menceritakan masalah keluarga kepada saya
7. Keluarga melibatkan saya dalam mengambil
keputusan
8. Keluarga mendengarkan keluhan yang saya rasakan
9. Keluarga memberikan pujian dan perhatian kepada
saya.
10. Keluarga bertanyata kepada anda tentang lingkungan
keluarga anda

C. Kuesioner 2: Kemandirian
Berilah tanda ceklis (√) pada kolom jawaban dibawah ini yang sesuai
dengan kemandirian. 6 pertanyaan pilihan jawaban yakni “mandiri”
 dengan “Tidak mandiri” cara penilaiannya jika responden menjawab
mandiri nilainya “1” dan jika responden menjawab tidak mandiri nilainya
“0”
No Aktivitas Nilai (1 atau 0) Mandiri Tidak
(Nilai 1 Mandiri
(Nilai 0)
1 Mandi
2 Berpakaian
3 Toileting
4 Berpindah
5 Kontinen
6 Makan

a. Mandi

Mandiri :bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti punggung

atau ektremitas yang tidak mampu) atau mandi sendiri

sepenuhnya.

Tidak Mandiri :bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan

masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi

sendiri.

b. Berpakaian

Mandiri :mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,

melepaskan pakaian, mengancing / mengikat pakaian.

Tidak Mandiri :tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian.

c. Toileting

Mandiri :masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian

membersihkan genitalia sendiri.

 Tidak Mandiri :menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan

menggunakan pispot.

d. Berpindah

Mandiri :berpindah dari tempat tidur, bangkit dari kursi sendiri.

Tidak Mandiri :bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi,

tidak melakukan sesuatu atau perpindahan.

e. Kontinen

Mandiri :BAB dan BAK seluruhnya dikontrol sendiri.

Tidak Mandiri :inkontinesia persial atau total yaitu menggunakan kateter

dan pispot, enema dan pembalut/pampers.

f. Makanan

Mandiri :mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri.

Tidak Mandiri :bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan

menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan

parenteral atau melalui Naso Gastrointestinal Tube (NGT).