ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

NYERI KRONIS PADA KLIEN CA COLLI DI RUANG BOUGENVIL

RSUD Prof Dr MARGONO SOEKARJO

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Penilaian

Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh :

Chaerul Arfan

A32020020

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2020/2021
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Nyeri kronis adalah pengalaman sensorik atau emosional yag berkaitan
dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional dengan onset mendadak atau
lambat dan ringan hingga berat berlangsung lebih dari 3 bulan (SDKI, 2016).
Nyeri kronis dapat didefinisikan sebagai nyeri yang terjadi setelah cedera
akut penyakit atau intervensi bedah dan memiliki awitan yang cepat dengan
intensitas yang bervariasi (ringan sampai berat) serta berlangsung selama lebih
dari 3 bulan (Mubarok et all., 2015).
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan
bersifat sangat subjektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal
skala maupun tingkatannya dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan
atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Tetty, 2015).
B. Penyebab
1. Kondisi musculoskeletal kronis
2. Kerusakan sistem syaraf
3. Penekanan syaraf
4. Infiltrasi tumor
5. Ketidakseimbangan neurotransmitter
6. Gangguan imunitas
7. Gangguan fungsi metabolik
8. Riwayat posisi kerja statis
9. Peningkatan indeks masa tubuh
10. Kondisi pasca trauma
11. Riwayat penganiayaan
12. Riwayat penyalahgunaan obat/zat
C. Gejala dan Tanda Mayor
1. Subyektif
a. Mengeluh nyeri
2. Objektif
a. Tampak meringis
b. Gelisah
c. Tidak mampu menuntaskan aktivitas
D. Gejala dan Tanda Minor
1. Subyektif
a. Merasa takut menglami cedera berulang
2. Obyektif
a. Bersifat protektif
b. Waspada
c. Pola tidur berubah
d. Anoreksia
e. Fokus menyempit
f. Berfokus pada diri sendiri
E. Kondisi Klinis Terkait
1. Kondisi kronis
2. Infeksi
3. Cedera medulla spinalis
F. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan minimal :
1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik : ada tumor sistem limfoid, febris keringat
malam, penurunan berat badan, limfadenopati dan hepatosplenomegali
2. Pemeriksaan laboratorium : Hb, leukosit, Led, Faal hepar, faal ginjal, LDH

Pemeriksaan Ideal

1. Tenggorokan
2. Telinga
3. Leher, sangat penting untuk dikaji secara mendetail karena LNH berawal
pada serangan di kelenjar lymfe di leher meliputi diamter (besar), konsistensi
dan adanya nyeri tekan atau terjadi pembesaran
4. Dada abdomen
5. Genetalia
6. Muskuloskeletal
7. Integument

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium, EKG, Rontgen thoraks serta terapi yang diperoleh klien dari
dokter.
G. Penentuan tingkat/stadium penyakit
Stadium ditentukan menurut kriteria Ann Arbor (I,II,III,IV,A,B,E)
Ada 2 macam stage : clinical stage dan pathological stage

H. Patofisiologis
Sel tumor adalah sel tubuh yang mengalami trasformasi dan tumbuh
secara autonom lepas dari kendali pertumbuhan sdel normal sehingga sel ini
berbeda dari sel normal dalam, bentuk dan strukturnya. Pada umumnya tumor
mulai tumbuh dari satu sel di suatu tempat (unisentrik), tetapi tumor bersal dari
beberapa sel dalam satu organ (multisentrik) atau dari beberapa organ
(multiokuler) pada waktu bersamaan (sinkron) atau berbeda (metakron). Sel
tumor bersifat tumbuh terus menerus sehingga makin lama semain membesar dan
mendesak jaringan disekitarnya. Pada neoplasma sel tumbuh sambil menyusup
dan merembes ke jaringan disekitarnya dan dapat meninggalkan sel induk dan
masuk ke pembuluh darah atau pembuluh limfe, sehingga terjadi penyebaran
hematogen dan limfatogen. Tumor colli bisa bersifat jinak atau ganas, tumor
jinak bisa berupa hemangioma dan tumor ganas bisa berupa limfa non Hodgkin.
Limfa Non Hodgkin di tandai dengan pembesaran kelenjar getah bening
(ditonsil) dan terjadilah penekanan pada esophagus dan obstruksi faring maka
muncullah masalah keperawatan Nyeri Kronis. Akibat adanya tumor colli maka
dilakukan penalataksanaan kemoterapi untuk membunuh tumor tersebut sehingga
mengakibatkan Mual yang merupakan efek samping dadi pengobatan kemoterapi.
I. Kriteria
1. Riwayat pembesaran kelenjar getah bening atau timbulnya masa tumor di
tempat lain
2. Riwayat demam yang tidak jelas
3. Penurunan berat badan 10% dalam waktu 6 bulan
4. Keringat malam yang banyak tanpas sebab yang sesuai
5. Pemeriksaan histopoatologis tumor
J. Therapi
Pilihan pengobatan
1. Derajat keganasan rendah (DKR/Indolen) : pada prinsipnya simptomatik
2. Kemotherapi : obat tunggal atau ganda (peroral), jika dianggap perlu
(cychlopospamide, oncovin dan prednisone)
3. Radiotherapy : low dose TOI + involved field radiotherapy atau involved
field radiotherapy saja
4. Derajat keganasan menengah (DKM/Agresif Lymfoma)
5. Stadium I : kemotherapi (CHOP/CHV mp/BU) + radiotherapy
6. Stadium II-IV : kemotherapi parenteral kombinasi, radiotherapy berperan
untuk tujuan paliasi
7. Derajat keganasan tinggi (DKT)
8. DKT limfoblastik tinggi (LNH-Limfoblastik)
9. Selalu diberikan pengobatan seperti leukemia lymfoblastik akut (LLA)
10. Reevaluasi hasil pengobatan dilakukan pada :
a. Setelah siklus kemotherapi keempat
b. Setelah siklus pengobatan lengkap
A. ANALISA DATA

Data Fokus Mekanisme Problem Etioligi

Ds : Faktor hormonal, Nyeri Infiltrasi
- Klien genetik, gaya hidup, Kronis tumor
mengatakan virus dll (D.0078)
nyeri pada
bagian leher
sebelah kanan benjolan/pembengkakan
dan kiri, nyeri di leher
- Klien
mengatakan
mengalami sakit ca colli
sudah 2 tahun,
nyeri yang
dialami klien kerusakan jaringan
hilang timbul
P : kliern
mengatakan respon hipotalamus
nyeri terasa saat
bergerak
Q : nyeri terasa nyeri
seperti ditusuk –
tusuk
R : klien Nyeri Kronis
mengatakan
nyeri pada leher
bagian kiri dan
kanan
S : skala nyeri 6
T : klien
engatakan nyeri
hilang timbul
Do :
- Klien tampak
menahan nyeri,
klien tampak
meringis
kesakitan
- Tampak terdapat
benjolan di leher
kanan dan kiri
- TD : 130/80
mmHg
N : 88 X/menit
RR : 20x/menit
S : 36,7oc
Ds : Ca colli Nausea Efek agen
- Klien (D.0076) farmakologis
mengatakan (pengobatan
mual saat pengobatan kemotherapi kemotherapi)
dilakukan
kemotherapi
 Do : efek samping
- Klien tampak pengobatan kemotherapi
mual saat
dilakukan
kemotherapi mual

Nausea

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Kronis b.d Infiltrasi tumor
2. Nausea b.d efek agen farmokologis (pengobatan kemotherapi)

C. Intervensi Keperawatan

Dx SLKI SIKI RASIONAL

Nyeri Setelah dilakukan Manajemen nyeri
kronis tindakan keperawatan (I.08238)
(D.0078) selama 3x 5 jam Observasi
b.d diharapkan masalah - Identifikasi - Untuk
infiltrasi keperawatan Nyeri lokasi mengetahui
tumor Kronis dapat berkurang karakteristik lokasi,
dengan kriteria hasil : , durasi, karakteristik,
Tingkat Nyeri (L.08066) frekuensi, durasi,
Indikator A T kualitas, frekuensi,
Keluhan 2 5 intensitas kualitas dan
Nyeri nyeri intensitas nyeri
Gelisah 2 5 - Identifikasi - Menentukan
Tampak 1 5 skala nyeri ringan dan
menahan - Identifikasi beratnya nyeri
nyeri pengetahuan - Untuk
Pola tidur 2 5 dan mengetahui
Keterangan : keyakinan pengetahuan
1. Meningkat tentang klien tentang
2. Cukup nyeri nyeri
meningkat - Monitor - Untuk
3. Sedang tentang mengetahui
4. Cukup menurun keberhasilan keberhasilan
5. Menurun terapi terapi
komplement
er yang
sudah
diberikan
- Monitor - Untuk
efek mengetahui
samping efek samping
penggunaan analgesik
analgesic
Terapeutik
- Berikan - Untuk
teknik non mengurangi
farmakologi nyeri
untuk
mengurangi
nyeri (terapi
music,
komores
hangat,
relaksasi
nafas dalam,
aroma
terapi,
hypnosis
dll)
- Jelaskan - Untuk
penyebab mengetahui
nyeri dan penyebab nyeri
pemicu
nyeri
- Anjurkan - Untuk
menggunaka mengelola
n analgesic terapi
 secara tepat farmakologi

D. Implementasi Keperawatan

Tgl/Jam Dx Implementasi Respon Paraf

 25/03/202 1,2 Mengkaji kondisi klien Rs : Klien mengatakan
1 nyeri skala 6 dan mual
08.30 Ro : Klien tampak
menahan nyeri dan
tampak mual
TD : 130/80 mmHg
N : 88x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,7oC

08.40 2 Mengkaji terkait penyebab

mual Rs : Klien mengatakan
mual setelah dilakukan
pengobatan
kemotherapi
Ro : Klien tampak
mual
1,2
Mengatur posisi klien
senyaman mungkin
Rs : Klien mengatakan
nyaman dengan
posisinya
Ro : Klien tmpak
1,2 nyaman dengan
Memberi dan mengatur posisinya
tetesan infus

1,2
Memberi terapi kolaborasi Rs : -
ketorolac 30mg (drip Ro :
infus) 20 tpm
1,2
Rs : -
Menganjurkan klien untuk Ro : Klien diberi
istirahat ketorolac melalui drip
infus
Memberikan obat
kemotherapi sesuai Rs : -
program (5FU 1100 Ro : Klien istirahat
mg/22jam)
Rs : -
Ro : Klien diberi obat
kemotherapi sesuai
program (5FU 1100
mg/22jam)

E. Evaluasi