FORMULIR REKAM MEDIS

N
NO RM FORMULIR
O
1 RM RJ 01 FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT JALAN
2 RM RJ 01.0 FORMULIR KLINIK KECANTIKAN
3 FORMULIR PENETAAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN ( DPJP )
RM RJ 01.1
RAWAT JALAN
4 RM RJ 02 FORMULIR ASUHAN KEPERAWATAN DI POLIKLINIK RAWAT JALAN
5 RM RJ 01.3 FORMULIR ODONTOGRAM
6 RM RJ 03 FORMULIR POLIKLINIK KIA PENGAKJIAN KEBIDANAN
7 RM RJ 03.01 FORMULIR POLIKLINIK KIA ASUHAN IBU DAN ANAK
8 RM RJ 04 FORMULIR BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN
9 RM IGD FORMULIR INSTALASI GAWAT DARURAT
10 RM 01 FORMULIR RINGKASAN MASUK DAN KELUAR
11 RM 01.1 FORMULIR IDENTIFIKASI BAYI
12 RM 1.1 FORMULIR ASESMEN ADMISI PASIEN RAWAT INAP
FORMULIR ASESMEN AWAL DOKTER PENNAGGUNG JAWAB PELAYANAN
13 RM 1.2
( DPJP )
FORMULIR PENETAPAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN ( DPJP )
14 RM 1.3
RAWAT INAP
15 RM 02 FORMULIR RESUME
16 RM 03 FORMULIR CATATAN KEPERAWATAN
17 RM 04 FORMULIR PERJALANAN PENYAKIT DAN PERINTAH DOKTER
18 RM 04.1 FORMULIR LEMBAR KONSULTASI / RAWAT BERSAMA
19 RM 4.2 FORMULIR BUKTI PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
20 RM 4.3 FORMULIR ASESMEN DAN INTERVENSI RESIKO JATUH
21 RM 4.4 FORMULIR ASESMEN DAN INTERVENSI NYERI
22 RM 05 FORMULIR KARTU TERAPI
23 RM 05.1 FORMULIR TINDAKAN FISIOTERAPI
24 RM 05.2 FORMULIR LEMBAR ASUHAN GIZI
25 RM 05.3 FORMULIR HASIL KONSELING
26 RM 05.4 FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN
27 RM 06.4 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK BAYI 0- 28 HARI
 FORMULIR REKAM MEDIS
28 RM 06.01 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT.
29 RM 06.01.01 FORMULIR ASKEP GANGGUAN JALAN NAFAS DI INSTALASI GAWAT DARURAT
30 RM 06.01.02 FORMULIR ASKEP GANGGUAN PERNAFASAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT
31 RM 06.01.03 FORMULIR ASKEP GANGGUAN SIRKULASI DI INSTALASI DAWAT DARURAT
FORMULIR ASKEP GANGGUAN ELIMINASI DAN PELEPASAN DI INSTALASI
32 RM 06.01.04
GAWAT DARURAT
33 RM 06.01.05 FORMULIR ASKEP GANGUAN INTOKSIKASI DI INSTALASI GAWAT DARURAT
FORMULIR ASKEP GANGGUAN MUSKULOS KELETAL DI INSTALASI DAWAT
34 RM 06.01.07
DARURAT.
35 RM 06.01.08 FORMULIR ASKEP GANGGUAN ONBSGYN DI INSTALASI GAWAT DARURAT
36 RM 06.01.09 FORMULIR ASKEP GANGGUAN SISTEM SARAF DI INSTALASI GAWAT DARURAT
FORMULIR ASKEP GANGGUAN THERMOREGULASI DI INSTALASI GAWAT
37 RM 06.01.10
DARURAT
38 RM 06.07.3 FORMULIR LEMBAR PENGAWASAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
39 RM 06.07.4 FORMULIR LEMBAR BALANCE CAIRAN
40 RM 08 FORMULIR PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
41 RM 09 FORMULIR PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI
42 RM 09.1 FORMULIR PENEMPELAN HASIL ECG
43 RM 09.2 FORMULIR RUANG PERAWATAN KHUSUS
44 RM 10 FORMULIR SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN
45 RM 10.1 FORMULIR SURAT PENOLAKAN TINDAKAN
46 RM 11 FORMULIR PERSIAPAN OPERASI DI RUANGAN
47 RM 11.1 FORMULIR ASESMEN PRA OPERASI/ TINDAKAN
48 RM 11.2 FORMULIR SURGICAL SAFETY CHECKLIST
49 RM 11.3 FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN PRA OPERASI
50 RM 11.4 FORMULIR PROGRAM OPERASI
51 RM 12 FORMULIR LAPORAN OPERASI
52 RM 13 FORMULIR LAPORAN ANESTESIA
53 RM 14 FORMULIR SURAT PENGANTAR / PERINTAH RAWAT INAP
54 RM 14.1 FORMULIR SURAT RUJUKAN PENDERITA
55 RM 14.2 FORMULIR SURAT IJIN PULANG
56 RM 14.3 FORMULIR SURAT PERNYTAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI/ APS
57 RM 14.4 FORMULIR SURAT RUJUKAN INTERNAL
 FORMULIR REKAM MEDIS
58 RM 14.5 FORMULIR SURAT JAWAB RUJUKAN

59 RM 14.5.1 FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN DIRUJUK

60 RM 14.5.2 FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN RUJUK

61 RM 15 FORMULIR SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

62 RM 16 FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

63 RM 16.1 FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN DATANG SUDAH MENINGGAL

64 RM 17 FORMULIR IDENTITAS PASIEN

65 RM 18 FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN ANTAR RUANG

FORMULIR PERSETUJUAN UMUM PASIEN RAWAT JALAN UNTUK MENERIMA
66 RM 19
PELAYANAN KESEHATAN
FORMULIR PERSETUJUAN UMUM PASIEN RAWAT INAP UNTUK MENERIMA
67 RM 19.1
PELAYANAN KESEHATAN.
68 RM 19.2 FORMULIR SURAT PERNYATAAN PASIEN RAWAT INAP

69 RM 19.3 FORMULIR SURAT PERNYATAAN NAIK KELAS

FORMULIR SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIRAWAT SATUKELAS
70 RM 19.4
DIBAWAH HAK KELAS PERAWATAN.
71 RM 19.5 FORMULIR SURAT PERMINTAAN PINDAH KELAS
72 RM 21 FORMULIR PESAN PASIEN PULANG

73 RM 21.1 FORMULIR SURAT PESANAN KONTROL RAWAT JALAN

74 RM 22 FORMULIR PESAN PASIEN PINDAH RUANG

75 RM 23 FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PEMBERIAN INFORMASI.
FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PEMBERIAN INFORMASI
76 RM 23.1
OPERASI ATAU TINDAKAN
FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PEMBERIAN INFORMASI
77 RM 23.2.1
ANESTESI REGIONAL
FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PEMBERIAN INFORMASI
78 RM 23.2
ANESTESI UMUM.
FORMULIR PENDIDIKAN PSIEN DAN KELUARGA PEMBERIAN INFORMASI
79 RM 23.3
TRANFUSI DARAH
FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PEMBERIAN INFORMASI
80 RM 23.4
DNR
FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PEMBERIAN INFORMASI
81 RM 23.5
UNTUK KEMOTERAPI
FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA INFORMASI PASIEN KELAS
82 RM 23.6
ORANGE
 FORMULIR REKAM MEDIS
FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA INFORMASI PASIEN BARU
83 RM 23.6.1
KELAS UNGU
FORMULIR EPNDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA INFORMSI PASIEN BARU
84 RM 23.6.2
RUANG KELAS MERAH
FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA INFORMASI PASIEN BARU
85 RM 23.6.3
KELAS KUNING
FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA INFORMASI PASIEN BARU
86 RM 23.6.4
KELAS PUTIK
FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PEMBERIAN INFORMASI
87 RM 23.7
KRITERIA MASUK ICU
FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PEMBERIAN INFORMASI
88 RM 23.7.1
KRITERIA KELUAR ICU
89 RM 24 FORMULIR LEMBAR PERMINTAAN FISIOTERAPI

90 RM 24.1 FORMULIR DOKUMEN PENGHITUNGAN INSTRUMEN KAMAR OPERASI

91 RM 24.2 FORMULIR BUKTI PENYERAHAN HASIL OPERASI ( AMPUTASI/ IMPLANT )

92 RM 24.3 FORMULIR PENITIPAN ABRANG BERHARGA MILIK PASIEN

93 RM 25 FORMULIR SURVEILANS INFEKSI RUMAH SAKIT

94 RM 25.1 FORMULIR TEMUAN SURVEILANS