SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap              :
NIM :
Semester :
Program Studi :
Perguruan Tinggi :
Alamat Mahasiswa   :
No. HP :
Nama Orangtua/Wali            :
Pekerjaan/Status :
Alamat Orangtua/Wali :
Jumlah Penghasilan :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1) Benar saat ini mengikuti perkuliahan pada semester Genap Tahun Akademik 2020/2021
terdaftar pada Pangkalan Data Pendidikan Tinggi https://pddikti.kemdikbud.go.id/;
2) Benar bahawa Orangtua/wali saya benar merupakan salah satu masyarakat terdampak
pendemi Covid-19, sehingga orang tua saya tidak dapat membayar biaya pendidikan
UKT/SPP Semester Genap Tahun Akademik 2020/2021;
3) Benar saat ini saya sedang tidak menerima Bantuan Program Bidikmisi atau Program
Beasiswa lainnya yang membiayai UKT/SPP secara penuh atau sebagian baik dari
APBN/APBD atau sponsorship/swasta;
4) Bersedia bertanggungjawab apabila pernytaan yang saya buat ini tidak sesuai dengan fakta
yang ada;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Tempat, ….. Februari 2021

Yang Menyatakan

(Materai 6000)

(Nama Mahasiswa)

Mengetahui,
Pimpinan Bidang Kemahasiswaan Orangtua/Wali

Ir. Andar Sitohang, M.T Orangtua Mahasiswa

 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANGTUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama             :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah orang tua dari  

Nama :
Jenis Kelamin             :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat Lengkap :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orangtua yang berpenghasilan
sekitar Rp………./bulan. Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenarnya agar untuk mendapat
dipergunakan sebagaimana perlunya.

Yang menyatakan

(Materai 6000)
       

(Nama Orangtua/Wali Mahasiswa)