PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KRAGILAN KECAMATAN KRAGILAN
JL. RAYA JAKARTA – SERANG KM.15 NO.83 KRAGILAN SERANG KODE POS : 42184
E-Mail : puskesmaskragilan@gmail.com

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

NO : 800/ /PKM/II/2021
Pada Hari Ini Tanggal ………………………………………….2021, Jam…………Wib.
Bertempat Di Klinik Andri Medistra 2 Diserahkan Barang Dari Upt Puskesmas Kragilan.

Kepada : Klinik Andri Medistra 2

No Nama barang satuan Jumlah Keterangan

Apd sset
a. Masker Pcs 8 Pcs Barang di
b. Handscoon Pcs 4 pasang serahkan dalam
c. Face shield Pcs 4 Pcs keadaan baik
d. Hand sanitizer Pcs 1 Pcs
e. Solosot Pcs 12 Pcs
f. Alcohol Swab Pcs 12 Pcs

Kragilan, 17 Februari 2021

Penerima Yang Menyerahkan

(…………………..) Komarudin
Nrtkk: 814.1.18.5.004

Mengetahui
Kepala upt puskesmas kragilan

dr. elysabet br. Sihotang

Nip. 19711221 200212 2 003