PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN UPT

PUSKESMAS CIRUAS
Jl. Ciptayasa No.30 Telp (0254) 280150 Ciruas 42182

NAMA :
UMUR : _ ( Th )

NIK :

NO PEMERIKSAAN HASIL TINDAK LANJUT

Suhu > 37,5°C vaksinasi ditunda sampai sasaran

1. Suhu
sembuh
Jika tekanan darah >180/100 mmhg pengukuran
tekanan darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh)
2. Tekanan darah menit kemudian Jika masih tinggi maka vaksinasi
ditunda sampai terkontrol

PERTANYAAN YA TIDAK
 Aakah ada kontak dengan orang yang sedang dalam
1. pemeriksaan/terkonfirmasi/sedang dalam perawatan karena penyakit Covid- Jika Ya lihat pertanyaan nomor 2 (dua)
19 dalam waktu 14 hari terakhir ?

Jika pertanyaan nomor 1 (satu) Ya, apakah mengalami gejala demam Jika Ya: Vaksinasi ditunda sampai 14 hari setelah
2. batuk/pilek/sesak napas dalam 7 hari terakhir ? gejala muncul

Jika Ya : Vaksinasi ditunda sampai tiga (3) bulan

3. Apakah anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19 ? sejak terkonfirmasi COVID-19 dapat diberikan
vaksinasi.
Jika sedang hamil vaksinasi ditunda sampai
4. Apakah anda sedang hamil ?
melahirkan
5. Apakah anda sedang menyusui ? Ibu menyusui boleh divaksinasi

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1

6. Apakah anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas, bengkak dan Jika Ya : Vaksinasi diberikan di Rumah Sakit
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena vaksin ?

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2

Apakah anda memiliki riwayat alergi berat atau mengalami gejala sesak
Jika Ya : tidak diberikan lagi untuk vaksin ke-2
napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan setelah divaksin COVID-19
sebelumnya ?

Apakah anda mengidap penyakit kronik (seperti penyakit paru obstruktif

7. kronis dan asma, penyakit jantung, gangguan ginjal dan penyakit hati/liver) Jika Ya, maka vaksinasi tidak dapat diberikan
yang sedang dalam kondisi akut atau yang belum terkendali ?

Apakah anda menyandang dan sedang mendapat pengobatan penyakt Jika Ya : Vaksin tidak dapat diberikan, kecuali
8.
kanker ? ada surat rekomendasi dari dokter yang merawat
 Apakah anda sedang mendapat pengobatan untuk gengguan pembekuan
9 Jika Ya : Vaksinasi di tunda dan dirujuk
darah, defisiensi imun dan penerima produk darah/tranfusi ?

Jika Ya : Vaksinasi di tunda dan dikonsultasikan

10. Apakah anda sedang mengidap penyakit autoimun sistemik ? kepada dokter yang merawat

Jika Ya : Vaksinasi dapat diberikan jika dalam

11. Apakah anda memiliki riwayat penyakit epilepsi ? keadaan terkontrol

Apakah anda penyandang penyakit Diabetes Militus yang minum obat

12. teratur ? Jika Ya : Vaksin dapat diberikan

13. Apakah anda orang dengan HIV yang minum obat teratur ? Jika Ya : Vaksin dapat diberikan

Apakah anda mendapatkan vaksinasi lain selain vaksin Covid-19 kurang Jika Ya : Vaksin ditunda sampai satu bulan
14.
dari satu bulan terakhir ? setelah vaksinasi sebelumnnya
 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia ( > 60 tahun ) :
1. Apakah anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak
tangga
2. Apakah anda sering merasa kelelahan ?
3. Apakah anda memiliki paling sedikit 5 dari 11 penyakit
( Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya maka
15. serangan jantung, gagal jantung kongestif, nyeri dada, Vaksin tidak dapat diberikan
asma, nyeri sendi, stroke dan penyakit ginjal ) ?
4. Apakah anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira
100 sampai 200 meter ?
5. Apakah anda mengalami penurunan berat badan yang
bermakna dalam setahun terakhir ?

KESIMPULAN :

Dapat Diberikan Vaksin Ciruas , ………………………………………… 2021

Dokter Pemeriksa
Vaksin di Tunda

Tidak diberikan