0

PANDUAN MANAJEMEN RESIKO KLINIS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG

UPT PUSKESMAS KECAMATAN KRAGILAN
TAHUN 2021

JL. RAYA JAKARTA – SERANG KM.15 NO.83

KECAMATAN KRAGILAN KABUPATEN – BANTEN KODE POS : 42184
E-Mail : puskesmaskragilan@gmail.com
 1

DAFTAR ISI

BAB I..............................................................................................................................................2
PENDAHULUAN...........................................................................................................................2
A. LATAR BELAKANG..........................................................................................................2
B. TUJUAN...............................................................................................................................2
C. BATASAN OPERASIONAL...............................................................................................2
BAB II.............................................................................................................................................4
RUANG LINGKUP.........................................................................................................................4
A. RUANG LINGKUP MANAJEMEN RESIKO....................................................................4
B. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN RESIKO...............................................................4
BAB III............................................................................................................................................6
TATA LAKSANA...........................................................................................................................6
A. TETAPKAN KONTEKS......................................................................................................6
B. IDENTIFIKASI RESIKO.....................................................................................................6
C. ANALISIS RISIKO............................................................................................................13
D. EVALUASI RISIKO..........................................................................................................14
E. KELOLA RESIKO.............................................................................................................15
BAB IV..........................................................................................................................................30
PELAPORAN................................................................................................................................30
A. MEKANISME PELAPORAN...........................................................................................30
B. BENTUK PELAPORAN....................................................................................................30
BAB V...........................................................................................................................................31
PENUTUP.....................................................................................................................................31
 2

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Keselamatan pasien (safety) telah menjadi isu global termasuk keselamatan pasien
di Puskesmas. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan pasien di
Puskesmas yaitu keselamatan pasien itu sendiri, keselamatan petugas kesehatannya,
keselamatan bangunan dan peralatan Puskesmas yang bisa berdampak kepada
keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak kepada
pencemaran lingkungan, serta Keselamatan keberlangsungan kemajuan Puskesmas itu
sendiri. Kelima aspek inilah yang nantinya menjadi penentu dalam peningkatan mutu
Puskesmas khususnya dalam penanganan manajemen risiko di Puskesmas.

B. TUJUAN
1. Memberikan panduan sistem manajemen risiko yang berlaku di Puskesmas Kragilan
2. Memastikan sistem manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses
indentifikasi, analisa dan pengelolaan risiko dapat memberi manfaat bagi
peningkatan mutu dan keselamatan pasein di Puskesmas Kragilan .
3. Membangun sistem monitoring dan komunikasi yang efektif diantara petugas
sehingga pencapaian tujuan dan penerapannya berjalan berkesinambungan.

C. BATASAN OPERASIONAL
1. Risiko : peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO), yang
akan berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamatan pasien
dan menurunkan mutu pelayanan.
2. Manajemen Risiko Puskesmas adalah upaya mengidentifikasi dan
mengelompokkan risiko (grading) dan mengendalikan / mengelola risiko tersebut
baik secara proaktif risiko yang mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden
yang sudah terjadi agar memberikan dampak negative seminimal mungkin bagi
keselamatan pasien dan mutu di Puskesmas.
3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi
yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien. IKP terdiri
dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian
Tidak Cedera (KTC), dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).
 3

4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada
pasien.
5. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) adalah insiden yang berpotensi menimbulkan cidera
pada pasientapi yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak ada cidera
pada pasien.
6. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang berpotensi mengakibatkan cidera
padapasien dan sudah terpapar ke pasien, tetap ternyata tidak menimbulkan cidera
pada pasien.
7. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkancidera, tetapi belum terjadi.
8. Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah
mengakibatkankematian atau cidera fisik / psikologis serius, atau kecacatan pada
pasien.Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain: kematian yang tidak dapat
diantisipasi dan tidakberhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau
kondisi medis dasar pasien; bunuhdiri, kehilangan permanen dari sebagian besar
fungsi tubuh yang tidak berhubungan denganpenyakit dasar pasien; pembedahan
yang salah lokasi / salah prosedur / salah pasien; penculikanbayi atau bayi yang
dibawa pulang oleh orang tua yang salah.
9. Pelaporan insiden keselamatan pasien adalah suatu sistim untuk
mendokumentasikan laporaninsiden keselamatan pasien, menganalisa dan
mengantisipasi / mengelola / mengendalikan insidensecara berkesinambungan.
10. Risiko Sisa adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya
pengendalian /tindakan dilakukan.
11. Penilaian Risiko adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau berpotensi
terjadi dalam pelayanan di rumah sakit dengan mempertimbangkan klasifikasi dan
derajat (grading) kerugianyang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko
tersebut.
12. Penilai Risiko adalah anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah
menghadiripelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen
untuk memastikan bahwatiap unit kerja memiliki paling sedikit satu penilai risiko
yang terlatih.

.
 4

BAB II
RUANG LINGKUP

A. RUANG LINGKUP MANAJEMEN RESIKO

Paduan ini mencakup seluruh manajemen resiko yang ada di Puskesmas Kragilan yang
meliputi:
1. Manajemen resiko lingkungan:
 Keamanan lingkungan fisik(bangunan):
 Pemantauan keamanan aliran air
 Pemantauan keamanan aliran listrik
 Pemantauan keamanan gas oksigen dan gas elpiji
 Pemantauan keamanan jendela dan pintu
 Indentifikasi risiko lingkungan yang berdampak pada pasein, petugas dan
lingkungan sekitar Puskesmas:
 Pemantauan keamanan pembuangan limbah
2. Manajemen resiko layanan klinis:
 Resiko yang berhubungan dengan pasein / pengunjung Puskesmas
 Resiko yang berhubungan dengan petugas kesehatan
 Resiko yang berhubungan dengan staf Puskesmas lainnya
 Resiko yang berhubungan dengan peralatan atau metode yang digunakan dalam
memberikan pelayanan klinis
3. Manajemen resiko program kesehatan masyarakat:
 Resiko pelaksanaan program terhadap masyarakat sasaran
 Resiko pelaksanaan program terhadap lingkungan
 Resiko pelaksanaan program terhadap petugas pelaksana program

B. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN RESIKO

Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan resiko,

Puskesmas Kragilan mengatur kewenangan dan tanggung jawab manajemen Puskesmas:
1. Tingkat Puskesmas oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasein di Puskesmas.
2. Tingkat unit / poli oleh penanggung jawab masing-masing unit / poli/ program
Uraian tanggung jawab manajemen resiko:
a. Tanggung jawab Kepala Puskesmas:
 Menetapakan kebijakan mengenai manajemen resiko di Puskesmas
 Menetapkan dan membentuk Tim PMKP
 5

 Mengawasi danmemeastikan sistem manajemen resiko berjalan dengan baik

dan berkembang
 Menerima laporan dan merekomendasikan penggelolaan pengendalian resiko
sertamenindak lanjuti sesuai arahan dan kebijakan Puskesmas termasuk
pendanaan
 Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan insiden keselamatan pasein sesuai
tingkat resiko.
b. Tanggung jawab Manajemen Resiko (Tim.PMKP)
 Membuat rencana kerja manajemen resiko di Puskesmas
 Membentuk Tim Penilai Resiko
 Menerima daftar resiko yang diberikan oleh penanngung jawab unit / poli,
menganalisa, evaluasi serta menindak lanjutinya
 Menerima serta menganalisa temuan resiko yang berasal dari luar (external)
 Memantau serta mendorong semua petugas untuk melaksanakan manajemen
resiko
 Melaporkan hasil temuan kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan diskusi
serta menindak lanjuti hasil diskusi
c. Tanggung jawab penanngung jawab unit / poli
 Menerima laporan temuan – temuaan resiko di ada di unit / poli
 Membuat daftar dan penilaian resiko
 Menganalisa sesuai tingkat kejadian apakah cukup diselesaikan di tingkat unit
 Mendorong rekan – rekan kerja untuk melakukan manjemen resiko
 Melaporkan semua daftar resiko, resiko yang sudah diselesaikan di tingkat unit /
poli serta melakukan diskusi kepada Tim manajemen resiko untuk langkah –
langkah ke depannnya
d. Tanggung jawab petugas pemberi layanan klinis
 Memberikan informasi kepada penangunggung jawab unit/ poli setiap bahaya,
resiko serta kejadian yang ada di unit/ poli
 Melaksanakan panduan manajemen resiko yang telah ditetapkan
 Mencatat dan mendokumentasi apabila terjadi insiden resiko klinis
 Ikut serta dalam mengupayakan langkah-langkah pengendalian resiko
 6

BAB III
TATA LAKSANA

Manajemen resiko adalah proses berkesinambungan dan berkelanjutan. Resiko mungkin terpapar
kepada pasein, staf, pengunjung dan organisasi yang terus-menerus berubah dan harus
diidentifikasi.

Program manjemen resiko menggunakan 5 tahapan proses yaitu:

1. Tetapkan konteks
2. Identifikasi resiko
3. Analisi resiko
4. Evaluasi resiko
5. Kelola resiko

A. TETAPKAN KONTEKS

Tujuan, sasaran, strategi,ruang lingkup,kegiatan pada tahap ini harus disusun dalam bentuk
pedoman manjemen resiko Puskesmas.

B. IDENTIFIKASI RESIKO

Risiko pontensial dapat diidentifikasi dari berbagai sumber, misalnya:

1. Informasi dari internal yang didapat dari laporan masing-masing unit/poli
2. Informasi external yang didapat dari pedoman pemerintah, organisai atau lembaga
penelitian
3. Pemeriksaan atau audit eksternal

Berikut contoh daftar resiko berdasarkan ruang lingkupnya:

a. Area lingkungan

NO RESIKO
1 Sarana - Kerusakan bangunan atau sarana dan
prasaran
- Fasilitas sanitasi seperti wastafel buntu, air
tidak lancar, sampah medis tidak tersedia,
toilet rusak
2 Keamanan lingkungan - Tersengat listrik
- Terpapar dengan bahan berbahaya
- Tertimpa benda jatuh
- Tersiram air panas
 7

- Terpeleset
- Pencurian
- Terjadi bencana gempa bumi
- Terjadi kebakaran
3 Limbah - Sistem pembuangan limbah yang belum
standar
- Paparan limbah pada lingkungan

b. Area layanan klinis

Area layanan klinis terdiri dari unit / poli yang ada di Puskesmas dan jejaring Puskesmas
seperti Poskesdes dan Pustu.

No Unit / Poli Resiko

1 Loket Pendaftaran dan - Pasien menunggu lama
Rekam Medis - Kesalahan pemberian identitas rekam medis
- Kesalahan pengambialan rekam medis
- Kegagalan memperoleh inform concent
- Kesalahan pelabelan rekam medis
- Kebocoran informasi rekam medis
- Ketidak lengkapan catatan dalam rekam medis
- Kehilangan / kesalhan penyimpanan rekam
medik
2 Poli MTBS - Kesalahan mengidentifikasi pasien / salah
orang
- Kesalahan dalam melakukan pengkajian
/anamnesa
- Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri
- Kesalahan diagnosis
3 Poli UMUM - Kesalahan mengidentifikasi pasein
- Kesalahan dalam diagnosis
- Kesalahan dalam pemberian resep
- Kesalahan dalam terapi
- Kesalahan dalam edukasi
- Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri
4 UGD - Kesalahan dalam mengdentifikasi pasein
- Kesalahan tindakan yang menimbulkan
perlukaan
- Menggunakan alat yang tidak steril
- Tidak menggunakan Alat Perlindungan Diri
- Insiden tertusuk jarum
- Limbah medis berceceran
- Paparan dengan luka terbuka atau cairan tubuh
pasien
- Kesalahan pemberian obat / injeksi
- Monitoring tindakan yang kurang baik
 8

5 PELAYANAN - Kesalahan dalam mengdentifikasi pasein

IMUNISASI - Kesalahan dalam pengkajian (tanda –tanda
vital)
- Kesalahan cara pemberian imunisasi
- Kesalahan jenis dan dosis vaksin
- Menggunakan alat yang tidak steril
- Tidak menggunakan Alat Perlindungan Diri
- Insiden petugas tertusuk jarum
- Limbah medis berceceran
- Insiden kegagalan pemberian imunisasi
- Insiden efek samping imunisasi
- Kesalahan dalam penyimpanan vaksin
6 POLI GIZI - Kesalahan dalam pengkajian status gizi
- Kesalahan dalam pemberian diet
- Paket makanan tambahan tertukar
- PMT yang kadarluarsa
- Penyimpanan PMT yang tidak baik dimakan
tikus atau kena rayap
7 FARMASI - Penulisan resep yang tidak baik
- Riwayat alergi obat yang tidak teridentifikasi
- Kesalahan identifikasi pasein dalam pemberian
obat
- Kegagalan memantau efek samping obat
- Kesalahan dosis / formula obat
- Kesal;ahan edukasi cara minum obat
8 LABORATORIUM - Kegagalan pengambialn sampel sehingga
menimbulkan perlukaan
- Kesalahan pengambillan sampel
- Kesalahan pemberian label sampel
laboratorium
- Kesalahan penulisan hasil pemeriksaan
laboratorium
- Hasil pemeriksaan hilang atau tertukar
- Sampel rusak atau hilang
- Tidak menggunakan Alat Perlindungan Diri
- Tertelan bahan infeksius
- Tertusuk jarum
9 KIA-KB - Kesalahan dalam mengdentifikasi pasein
- Kesalahan tindakan yang menimbulkan
perlukaan
- Menggunakan alat yang tidak steril
- Tidak menggunakan Alat Perlindungan Diri
- Insiden tertusuk jarum
- Limbah medis berceceran
- Paparan dengan luka terbuka atau cairan tubuh
pasein
- Kesalahan menulis resep dan dosis obat
- Kesalahan diagnosa

10 POLI GIGI - Kesalahan tindakan yang menimbulkan

perlukaan
- Menggunakan alat yang tidak steril
- Tidak menggunakan Alat Perlindungan Diri
 9

- Insiden tertusuk jarum

- Limbah medis berceceran
- Tergigit pasein
- Kesalahan menulis resep dan dosis obat
- Kesalahan diagnosa
- Kesalahan mengidentifikasi pasein
- Alat kompresor tiba-tiba rusak sehingga
tindakan ditunda

RAWAT INAP - Kesalahan dalam mengidentifikasi pasein

- Kesalahan tindakan yang menimbulkan
perlukaan
- Menggunakan alat yang tidak steril
- Tidak menggunakan Alat Perlindungan Diri
- Insiden tertusuk jarum
- Pasien jatuh dari bed
- Pasien pulangtanpa sepengetahuan petugas
- Phlebitis
- Tetesan infus yangtidak sesuai
Ruang Nifas - Kesalahan dalam mengidentifikasi pasein
- Kesalahan tindakan yang menimbulkan
perlukaan
- Menggunakan alat yang tidak steril
- Tidak menggunakan Alat Perlindungan Diri
- Insiden tertusuk jarum
- Pasien jatuh dari bed
- Bayi tertukar

Poli TB - Terpapar dengan pasein yang dikunjungi

- Salah diagnosa
- Salah memberikan terapi
- Tidak menggunakan APD
- Kesalahan dosis dalam pemberian FDC
- Kesalahan dosis saat memberikan inj.
Streptomycin

c. Area pelaksanaan program

Area pelaksanaan program adalah upaya kesehatan masyarakat essensial dan upaya
kesehatan masyarakat pengembangan. Tempat pelaksanaannya bisa di dalam gedung
Puskesmas induk, Posyandu Balita, Pos Penimbangan, POSYANDU REMAJA,
POSBINDU,UKS /UKGS, dan kelompok sasaran lainnya.

1. Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial
No Jenis Kegiatan
1 Pelayanan promosi
kesehatan (UKS /UKGS)
2 Pelayanan kesehatan
lingkungan
3 Pelayanan KIA – KB –
DTKB
4 Pelayanan Gizi
5 PERKESMAS
6 Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
10
Resiko
- Kecelakaan lalu lintas saat petugas melakukan
kunjungan
- Tergigit saat melakukan pemeriksaan gigi
anak sekolah
- Cedera mulut pada anak sekolah karena
memberontak saat dilakukan tindakan
pemeriksaan
- Tertusuk jarum saat kegiatan BIAS
- Salah memberikan vaksin saat kegiatan BIAS
- Kecelakaan lalu lintas saat petugas melakukan
kunjungan
- Terpeleset saat mengambil sample air
- Kecelakaan lalu lintas saat petugas melakukan
kunjungan
- Tidak menggunakan alat steril saat melakukan
pertolongan persalinan di rumah pasein
- Kesalahan tindakan yang
menimbulkan perlukaan
- Tertusuk jarum saat kegiatan
- Salah memberikan vaksin TT
- Salah mengidentifikasi pasein
- Komunikasi yang tidak efektif saat melakukan
konseling
- Kesalahan cara penimbangan
- Insiden balita terjatuh saat proses
penimbangan
- Kesalahan pencatatan hasil pengukuran dan
pemeriksaan
- Kesalahan menyampaikan edukasi
- Insiden balita jatuh saat penimbangan
- Kesalahn cara penimbangan
- Kesalahan pencatatan hasil pengukuran dan
pemeriksaan
- Kesalahan memberikan dosis Vit.A pada
kelompok umur
- Kesalahan memberikan informasi
- PMT yang tertukar
- Salah alamat saat berkun jung
- Terpapar infeksi dengan pasein yang
dikunjungi
- Kecelakaan lalu lintas saat berkunjung
- Salah pemberian obat
1) Pelayanan Imunisasi
- Kesalahan penentuan kebutuhan imunisasi
- Kesalahan cara pemberian imunisasi
- Kesalahan jenis imunisasi
 11

- Kesalahan dosis vaksin

- Insiden kegagalan pemberian imunisasi
- Insiden efek samping imunisasi
- Ceceran limbah medis
- Insiden tertususk jarum

2) Pelayanan HIV / AIDS

- Tidak menggunakan teknik PI dan APD
- Ceceran limbah medis

3) Diare
- Terpapar dengan pasein yang dikunjungi
- Salah diagnosa
- Salah memberikan terapi
- Salah menentukan derajat dehidrasi
4) TBC
- Terpapar dengan pasein yang dikunjungi
- Salah diagnosa
- Salah memberikan terapi
- Tidak menggunakan APD
5) Surveilans
- Terpapar dengan pasein yang dikunjungi
- Salah diagnosa
- Salah memberikan terapi
- Tidak menggunakan APD
6) DBD
- Mesin fogging mati saat penyemporatan di
dalam ruagan
- Petugas terpapar racun
- Ada penghuni di rumah saat
penyemprotan
- Petugas terperangkap karena perubahan
angin
- Kebakaran karena mesin fogging terkena
kain horden, berdekatan dengan gas
elpiji,,atau balon yang ada gas
hidrogennya
- Salah memberikan penjelasan penggunaan
ABATE
- Keracunan saat mengemas ABATE
7) ISPA
- Tertular karena tidak menggunakan
masker saat pemeriksaan
- Salah diagnosa dan terapi
8) Pelayanan PTM
- Kesalahan mengidentifikasi pasein
- Kesalahan diagnosa dan terapi
- Pasein lansia terjatuh

2. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

No Jenis Kegiatan Resiko

1 Pelayanan UKGM - Kecelakaan lalu-lintas saat berkunjung
 12

- Tergigit anak saat pemeriksaan gigi

2 Pelayanan Kesehatan jiwa
3 Pelayanan kesehatan
indera
4 Pelayanan kesehatan lansia -
- Mendapat perilaku kekerasaan dari pasein
- Tertusuk jarum
- Salah minum obat
- Petugas merasa terancam secara psikologis
- Salah diagnosa
- Kecelakaan lalu-lintas saat berkunjung
Pasein lansia terjatuh
- Salah diagnosa atau terapi
- Tertusuk jarum saat pemeriksaan
- Ceceran limbah medis

Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya (grading) dengan
memperhatikan:
1. Tingkat peluang / frekwensi kejadian (likelihood)
2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence)

Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan jenis-jenis
insiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam tabel berikut:
 13

C. ANALISIS RISIKO

Analisis dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk menentukan
prioritaspenanganan dan level manajemen yang harus bertanggung jawab untuk mengelola /
mengendalikanrisiko / insiden tersebut termasuk dalam kategori biru / hijau / kuning / merah.

.
 14

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risiko / insiden
dengan kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan investigasi sederhana
sedangkan untuk kategori kuning dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam
dengan metode RCA (root causeanalysis – reaktif / responsive) atau HFMEA
(healthcare failure mode effect analysis – proaktif)

D. EVALUASI RISIKO

1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan
grading yang didapat dalam analisis.

2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi

prosesberikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor
b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa terjadi
danmenentukan suatu skor
c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko

3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.

a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan
mengidentifikasibahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko.
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang akan
melakukanverifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk
mengatasi risiko.
.
 15

E. KELOLA RESIKO

Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah pengelolaan
risiko insiden dengan target menghilangkan atau menekan risiko hingga ke level terendah
(risiko sisa) dan meminimalisir dampak atau kerugian yang timbul dari insiden yang sudah
terjadi.
 16

1. Investigasi Sederhana
Dalam pengelolaan risiko / IKP yang masuk dalam kategori biru atau hijau, maka tindak
lanjutevaluasi dan penyelesaiannya dilakukan dengan investigasi sederhana, melalui tahapan:
a. Identifikasi insiden dan di-grading
b. Mengumpulkan data dan informasi:
- observasi
- Telaah dokumen
- Wawancara
c. Kronologi kejadian
d. Analisa dan evaluasi sederhana:
1) penyebab langsung:
- individu
- peralatan
- lingkungan tempat kerja
- prosedur kerja
2) penyebab tidak langsung: - individu
- tempat kerja
e. Rekomendasi: jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang
 17

2. RCA ( Root Cause Analysis)

Langkah – langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA)
 18

1. Identifikasi Insiden: Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan mengevaluasi
IKP pada derajat kuning dan merah.
2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen:
a. Ketua PMKP
b. Tim penilai resiko ( penanggung jawab unit / poli)
c. Tim audit internal
d. Notulen ( Sekretaris PMKP)
Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri dari:
a. Expert insiden dan analis expert external (misal yang tidak berlatar belakang medis)
b. Senior management expert (misal direktur medis)
c. Senior clinical expert (misal konsultan senior)
d. Orang yang mengetahui unit kerja / bagian terkait dengan baik namun tidak terlibat
langsungdalam insiden tersebut .
3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai cara:
a. Observasi
Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian
b. Telaah Dokumentasi
Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh pedoman / panduan /
SPO terkait dengan insiden untuk korelasi keduanya
c. Wawancara
Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara
terpisahtermasukkepada pihak yang dirugikan / pasien dalam insiden tersebut.

Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:

1) Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi
dan jikakasus disidangkan ke pengadilan
2) Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3) Menggambarkan insiden secara akurat
4) Mengorganisasi informasi
5) Memberikan petunjuk kepada tim investigasi

Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus dikumpulkan sesegera
mungkin:
- Semua catatan medis dan catatan keperawatan
- Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang diagnostik
- Incident report (laporan keselamatan pasien)
- Kebijakan dan prosedur
- Integrated care pathway yang berhubungan
 19

- Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi

- Bukti fisik
- Daftar staf yang terlibat
- Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat
- Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya insiden
(misal pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan tenaga, dll)

4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara:

a. Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden
b. Timeline: menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna untuk
menemukanbagian dalan proses dimana insiden terjadi
c. Tubular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail terutama dalam hal good
practice &CMP (care management problem), berguna untuk kejadian
yangberlangsung lama
d. Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan seseorang
sebelum,selama, dan sesudah kejadian. Berguna pada kejadian yangmelibatkan
banyak orang namun dalam periode waktu pendek.

5. CMP (Care Management Problem)

Adverse event yang berkaitan dengan penyimpangan dari standar pelayanan yang telah
ditetapkandan berdampak langsung atau tidak langsung kepada pasien.
6. Analisa Informasi
a. Tehnik 5 Whys (atau tehnik why – why)
Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab masalah,
denganmengidentifikasi gejala, penyebab langsung, faktor kontributor, dan akhirnya
akar masalah. Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya
walaupun sudah menemukanpneyebab langsung sebelum menemukan akar penyebab
masalah.
b. Analisis perubahan
Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur yang
seharusnya.
c. Analisis Barrier
d. Analisis Fish Bone
 20

7. Rekomendasi dan tindak lanjut

3. HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect Analysis)
Di dalam upaya mengurangi kemungkinan terjadinya suatu insiden, metode HFMEA
digunakanuntuk mengidentifikasi modus kegagalan (kegagalan proses) yang berpotensi
terjadi kemudianmengidentifikasi dampak yang mungkin timbul diikuti analisis akar
masalah, sebelum melakukanredisain proses untuk meminimalisir risiko modus kegagalan /
dampaknya kepada pasien. HFMEA merupakan proses pro-aktif untuk emperbaiki kinerja
dengan mencegah potensikegagalan sebelum terjadi sehingga akhirnya eningkatkan
keselamatan pasien. (F = failure, yaitusaat sistim tidak bekerja sesuai yang diharapkan; M =
mode, yaitu cara / perilaku yang dapatmenimbulkan kegagalan tersebut; E = effect, yaitu
dampak / konsekuensi dari modus kegagalantadi; A = analysis, yaitu upaya investigasi
terhadap proses secara detail).
Pada prinsipnya langkah-langkah untuk menjalankan HFMEA meliputi:
a. Identifikasi proses yang berisiko tinggi (IDENTIFIKASI)
b. Bentuk tim HFMEA (TIM)
c. Menggambarkan diagram dari proses tersebut (DIAGRAM PROCESS)
d. Analisis hazard (HAZARD ANALYSIS):
1) Brainstorming kemungkinan kegagalan proses dan menentukan dampaknya
2) Menentukan prioritas kegagalan proses yang akan diperbaiki
3) Menentukan akar masalah dari kegagalan proses yang sudah diprioritaskan tadi

e. Implementasi dan monitoring hasil dari redisain proses tersebut (ACTION & OUTCOME
MEASURE)
 21

Langkah 1. IDENTIFIKASI PROSES BERISIKO TINGGI

Proses yang dimaksud dapat merupakan proses yang baru dan belum dilakukan
(misalnyapembelian alat baru, pemakaian rekam medik elektronik, redisain kamar bedah), proses
yangsudah berjalan, berisiko tinggi walaupun belum menimbulkan insiden (misalnya
pemeriksaan dilaboratorium), proses klinik (misalnya proses pelayanan kateterisasi jantung),
atau proses nonmedik (pembayaran tagihan pasien asuransi). Dalam menentukan proses yang
hendak dianalisisdengan HFMEA, kumpulan proses yang ada digrading untuk menentukan skor
risikonya
(sebagaimana dalam prosedur RCA, risk assessment).

Langkah 2. TIM INVESTIGASI

Komposisi dan prosedurnya mirip seperti RCA di atas, terdiri dari orang-orang multidisiplin
yangtidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang), memahami proses yang akan dianalisa,
mewakiliunit yang akan dianalisa, dan memiliki kemampuan berpikir kritikal.
 22

Lankah 3. GAMBARKAN ALUR PROSES

Gambarkan seluruh tahapan dalam alur proses beserta dengan sub-proses dari masing-masing
tahapan proses:
 23

Kemudian uraikan modus kegagalan (dalam sub proses) dari masing-masing tahapan dalam
alurproses tersebut.
 24

Langkah 4. HAZARD ANALYSIS

Failure Mode (Kegagalan Proses) yang dipilih dijabarkan lebih lanjut dan lebih detail dalam
tabelberikut:
25
26
27
 28

Bila dari analisa Pohon Keputusan berakhir pada STOP, maka tidak perlu lagi
meneruskanpencarian akar masalah untuk hazard ini karena berarti hazard tersebut tidak
 29

prioritas. Sedangkanhazard yang berakhir pada titik hijau sebagaimana gambar di atas, perlu
ditindaklanjuti sebagailangkah ke-5.

Langkah 5. ACTION & OUTCOME MEASURE

1. Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan dapat dikontrol,
eliminasi, terima
2. Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan di eliminasi atau di
kontrol
3. Identifikasi Ukuran Outcome yang digunakan analisa dan uji redisain proses
4. Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan tersebut
5. Tentukan apakah diperlukan dukungan manajemen puncak untuk melaksanakan rekomendasi
 30

BAB IV
PELAPORAN

A. MEKANISME PELAPORAN

Pengelolaa
n Resiko

Alur Pelaporan Insiden

Insiden

Buat Lapoaran Insiden

- Isi Fomulir Kejadian
Penemu - Waktu Pelaporan paling lambat 2x 24 jam
Insiden
LAPOR Penagung jawab unit /poli

Melakukan grading resiko

Atasan yang
INVESTIGASI SEDERHANA
Dilaporkan

Melapor ke Tim PMKP

Ketua Tim PMKP

Kepala Puskesmas

Hasil dari pelaporan disampaikan dan di diskusikan dalam loka karya lintas
program di Puskesmas setiap Tri wulan.

B. BENTUK PELAPORAN

Terlampir
 31

BAB V
PENUTUP

Demikian panduan ini disusun sebagai pedoman dalam menjalankan layanan

pasein yang aman, khususnya dalam rangka mencegah resiko-resiko yang ada dan
mungkin terjadi dalam memberikan pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu di
Puskesmas Kragilan.
Panduan ini masih jauh dari sempurna, oleh sebab itu panduan akan ditinjau
kembali 2 samapi 3 tahun sesuai dengan tuntutan layanan dan standar akreditasi
Puskesmas.
32