PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID 19

TINGKAT PUSKESMAS KAB. SERANG 2021

Nama Puskesmas :
Kabupaten :
Provinsi :

Kepesertaan BPJS (Tulis 'Ya'

pada kolom yang sesuai)
Umur (18
Jenis
No. No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan s/d 59 Kelompok Umur Aalamat No HP
Kelamin
Tahun) Non
BPJS non
BPJS PBI
PBI Anggota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 ‌3604112912700002 Abdul Wahib L PNS Depag 50 SD NEGERI KRAGILAN 1 083899185787
2 ‌3604115809900003 Agnis Eka Septi P PNS 30 SD NEGERI KRAGILAN 1 081318754453
3 ‌3604110112710002 Akhmad Satibi L PNS 49 SD NEGERI KRAGILAN 1 081294218733
4 ‌3604114403830005 ASTUTI P Guru Honor Sekolah 38 SD NEGERI KRAGILAN 1 null
5 ‌3604110407670002 Buang L PNS 53 SD NEGERI KRAGILAN 1 082310316757
6 ‌3604111409640002 Carkum L Guru Honor Sekolah 56 SD NEGERI KRAGILAN 1 087778512164
7 ‌3604116304880003 Eka Trisnawati P Guru Honor Sekolah 32 SD NEGERI KRAGILAN 1 083899185788
8 ‌3604115005840001 Epin Fitrasari P Guru Honor Sekolah 36 SD NEGERI KRAGILAN 1 081314899745
9 ‌3604116404750002 Ewi Aprianti P PNS 45 SD NEGERI KRAGILAN 1 087780584222
10 ‌3604111203700007 Haerudin L PNS 51 SD NEGERI KRAGILAN 1 083812934070
11 ‌3604114808800016 Ijah Faizah P Guru Honor Sekolah 40 SD NEGERI KRAGILAN 1 08784066553
12 ‌3604115309790003 Ikah Rosikah P Guru Honor Sekolah 41 SD NEGERI KRAGILAN 1 081387542858
13 ‌3604116507860003 Ita Puspita Ningrum P Guru Honor Sekolah 34 SD NEGERI KRAGILAN 1 083896719103
14 ‌3604101212680750 Mohamad Yusup L PNS 52 SD NEGERI KRAGILAN 1 083899185778
15 ‌3604115701830002 Nenny Julasuari P PNS 38 SD NEGERI KRAGILAN 1 081315572886
16 ‌3604194302760002 Nurhasanah P Guru Honor Sekolah 45 SD NEGERI KRAGILAN 1 085946568080
17 ‌3604094110720003 Ratu Sofiah P PNS 48 SD NEGERI KRAGILAN 1 085946982684
18 ‌3604111205870001 Rojudin L Guru Honor Sekolah 33 SD NEGERI KRAGILAN 1 088212920034
19 ‌3604111708850002 Romli L Guru Honor Sekolah 35 SD NEGERI KRAGILAN 1 082299532264
20 ‌3604114702810002 Santi P Guru Honor Sekolah 40 SD NEGERI KRAGILAN 1 083253848948
21 ‌3604116110910002 Siska Prasetya P Guru Honor Sekolah 29 SD NEGERI KRAGILAN 1 08815606177
22 ‌3604114104830001 Siti Humairoh P Guru Honor Sekolah 37 SD NEGERI KRAGILAN 1 089630177323
23 ‌3604116503690002 Uha Saluha P PNS 52 SD NEGERI KRAGILAN 1 082123105184
24 ‌3604116509820001 Yayah Saariyah SHI P Guru Honor Sekolah 38 SD NEGERI KRAGILAN 1 087789265002
25 ‌3604110508820001 Ahmad Sobari L PNS 38 SD NEGERI KRAGILAN 2 085311263713
26 ‌3604114306970004 ATIA HANDAYANI P Guru Honor Sekolah 23 SD NEGERI KRAGILAN 2 null
27 ‌3603082205910008 Azis Hambali L Guru Honor Sekolah 29 SD NEGERI KRAGILAN 2 089643752980
28 ‌3604110412850004 Deden Purnama L Guru Honor Sekolah 35 SD NEGERI KRAGILAN 2 081906340784
29 ‌3604115212810003 Desty Roshanti P PNS 39 SD NEGERI KRAGILAN 2 081911165677
30 ‌ 604115601000001
3 EIS FAUSI P Tenaga Honor Sekolah 21 SD NEGERI KRAGILAN 2 083876140145
31 ‌3604116307850003 Endah Darwanti, S.P P Guru Honor Sekolah 35 SD NEGERI KRAGILAN 2 087771912450
32 ‌3604112002880001 Imron Fahrudin L Tenaga Honor Sekolah 33 SD NEGERI KRAGILAN 2 087774745127
33 ‌3604111210830008 Kiki Hakiki L Guru Honor Sekolah 37 SD NEGERI KRAGILAN 2 087886107810
34 ‌3604115511700001 Lina Marlina P PNS 50 SD NEGERI KRAGILAN 2 087772783923
35 ‌3604110808680001 Misra L Tenaga Honor Sekolah 53 SD NEGERI KRAGILAN 2 081911281764
36 ‌3604112402950001 Nanang Setiawan L Guru Honor Sekolah 26 SD NEGERI KRAGILAN 2 087884077949
37 ‌3604115206780008 Nasiah P Guru Honor Sekolah 42 SD NEGERI KRAGILAN 2 081906276321
38 ‌3604115104930001 Nur Laeli P Guru Honor Sekolah 27 SD NEGERI KRAGILAN 2 087808633070
39 ‌3604115003650001 Oom Komala P PNS 58 SD NEGERI KRAGILAN 2 085945494423
40 ‌3604114901960001 PIPIT PITRI YANTI P Guru Honor Sekolah 25 SD NEGERI KRAGILAN 2 083813485576
41 ‌3604115604960002 SRINTEN P Guru Honor Sekolah 24 SD NEGERI KRAGILAN 2 085211820181
42 ‌3604115707690001 Suryatmini P PNS 51 SD NEGERI KRAGILAN 2 082125475358
43 ‌3604114409670002 Yati Rusmiati P PNS 53 SD NEGERI KRAGILAN 2 087808231535
44 ‌3604096907790001 Yulia Setiawati P PNS 41 SD NEGERI KRAGILAN 2 087809943925
45 ‌3604111912920003 Ade Salus Harun Ar-r L Guru Honor Sekolah 27 SD NEGERI KRAGILAN 3 082127331671
46 ‌3604110405880007 Agies Imam Akhmad L Guru Honor Sekolah 32 SD NEGERI KRAGILAN 3 085711900473
47 ‌3604110904660002 Artawi L PNS 53 SD NEGERI KRAGILAN 3 null
48 ‌3604110803800001 Asrudin L Tenaga Honor Sekolah 41 SD NEGERI KRAGILAN 3 null
49 ‌3604110209720006 Elfis Srineldi L Guru Honor Sekolah 48 SD NEGERI KRAGILAN 3 081296462914
50 ‌3604115502680001 Emi Maryami P PNS 53 SD NEGERI KRAGILAN 3 087871304995
51 ‌3604114404950004 Endah Aprilia Sari P Guru Honor Sekolah 25 SD NEGERI KRAGILAN 3 081319600955
52 ‌3604115506630003 Hj. Muanasah P PNS 57 SD NEGERI KRAGILAN 3 082113951832
53 ‌3604116511800003 Ita Hanita P Guru Honor Sekolah 40 SD NEGERI KRAGILAN 3 087809026183
54 ‌3604114606740009 Laeli Hasanah P PNS 46 SD NEGERI KRAGILAN 3 081211601489
55 ‌3603015809840003 Lina Sofiani P PNS 36 SD NEGERI KRAGILAN 3 081317683282
56 ‌3604116905830002 Mariyah P PNS 37 SD NEGERI KRAGILAN 3 087773956248
57 ‌3604112510720002 Mohamad Fatoni L PNS 48 SD NEGERI KRAGILAN 3 087771804447
58 ‌3604110507870005 Muhammad Suradi L Guru Honor Sekolah 33 SD NEGERI KRAGILAN 3 087778572725
59 ‌3604110304670003 Nana Sumarna L PNS 53 SD NEGERI KRAGILAN 3 087809730056
60 ‌3604115508820002 Nanah Mujayanah P Guru Honor Sekolah 38 SD NEGERI KRAGILAN 3 087808798245
61 ‌3604114206660001 Nastiyah P PNS 54 SD NEGERI KRAGILAN 3 087871123615
62 ‌3604116903800001 Prapti Handayani P Guru Honor Sekolah 41 SD NEGERI KRAGILAN 3 081386559219 /087775
63 ‌3604114402710001 Rahmawati P PNS 50 SD NEGERI KRAGILAN 3 087871304995
64 ‌3604115209750002 Rohaeti P Guru Honor Sekolah 45 SD NEGERI KRAGILAN 3 087773775400
65 ‌3604111505750001 SANDUM L Tenaga Honor Sekolah 45 SD NEGERI KRAGILAN 3 null
66 ‌3604116604940001 Shella Normawati P Guru Honor Sekolah 26 SD NEGERI KRAGILAN 3 081299134761
67 ‌3604115002660002 Siti Romlah P PNS 55 SD NEGERI KRAGILAN 3 087774103328
68 ‌3604114704750002 Suryati L Guru Honor Sekolah 45 SD NEGERI KRAGILAN 3 0852125289027
 69 ‌ 604114606630002
3 Sutirah P PNS 57 SD NEGERI KRAGILAN 3 085793267808
70 ‌3604111111660001 Yayan Royani L PNS 54 SD NEGERI KRAGILAN 3 081210865358
71 ‌3673010708800001 Ata Atmaja L PNS 40 SD NEGERI KRAGILAN 4 081389996567
72 ‌3604114309660001 Eti Hayati P PNS 54 SD NEGERI KRAGILAN 4 082110994277
73 ‌3604114602610001 Hj. Een P PNS 60 SD NEGERI KRAGILAN 4 085216231238
74 ‌3604111120376000 M. SAMLAWI L Tenaga Honor Sekolah 45 SD NEGERI KRAGILAN 4 085313735694
75 ‌3604114401940001 Meli Ernawati P Guru Honor Sekolah 27 SD NEGERI KRAGILAN 4 089646612421
76 ‌3604115706900005 Nuraeni P Tenaga Honor Sekolah 30 SD NEGERI KRAGILAN 4 087809080574
77 ‌3604110503840007 Roma L Guru Honor Sekolah 37 SD NEGERI KRAGILAN 4 082242800785
78 ‌3604114911650003 Sri Rezeki P PNS 55 SD NEGERI KRAGILAN 4 0895334544808
79 ‌3604105208800570 Sukanah P PNS 40 SD NEGERI KRAGILAN 4 083890374559
80 ‌3604114704740007 Sumaryanah P PNS 46 SD NEGERI KRAGILAN 4 081911192153
81 ‌3604110706870006 Syarip Hidayatullah L Guru Honor Sekolah 33 SD NEGERI KRAGILAN 4 085939134070
82 ‌3604117110870001 Afni Oktafiani P Guru Honor Sekolah 33 SD NEGERI KRAGILAN 5 087871753495
83 ‌3604115306830001 Eha Solehah P Guru Honor Sekolah 37 SD NEGERI KRAGILAN 5 087771632181
84 ‌3604110402760003 Endang Budiana L PNS 45 SD NEGERI KRAGILAN 5 08176718965
85 ‌3604110706860005 Hamami L Tenaga Honor Sekolah 34 SD NEGERI KRAGILAN 5 087808212788
86 ‌3604090501930001 Imam Haryanto L Tenaga Honor Sekolah 28 SD NEGERI KRAGILAN 5 085852087071
87 ‌3604114511980005 INTAN BAEDURI P Guru Honor Sekolah 22 SD NEGERI KRAGILAN 5 087771969799
88 ‌3604114505640002 Isnayati P PNS 56 SD NEGERI KRAGILAN 5 085219822772
89 ‌3604115702660001 Iyah P PNS 55 SD NEGERI KRAGILAN 5 087889062644
90 ‌3604156706710004 Jainah P PNS 49 SD NEGERI KRAGILAN 5 087876514033
91 ‌3604111005800005 M Faturrahman L Guru Honor Sekolah 40 SD NEGERI KRAGILAN 5 081807426486
92 ‌3604116708860001 Miftah Gustiana P Guru Honor Sekolah 34 SD NEGERI KRAGILAN 5 085697471988
93 ‌3604111805840003 Muani L Guru Honor Sekolah 36 SD NEGERI KRAGILAN 5 0818417262
94 ‌3604116209970001 Nadiah Mutiarti P Guru Honor Sekolah 33 SD NEGERI KRAGILAN 5 087871123942
95 ‌3604116405900002 Pipit Fitriyani P Guru Honor Sekolah 30 SD NEGERI KRAGILAN 5 085939518440
96 ‌3604110608920001 Sa'diah P PNS 28 SD NEGERI KRAGILAN 5 089508154267
97 ‌3604115105790010 Susi Susanty P Tenaga Honor Sekolah 41 SD NEGERI KRAGILAN 5 087809017735
98 ‌3604112306890001 CAHYA WIBOWO L Tenaga Honor Sekolah 31 SD NEGERI KRAGILAN 6 087808402271
99 ‌3521110910950004 DANANG ANGGARA L Tenaga Honor Sekolah 25 SD NEGERI KRAGILAN 6 085218315695
100 ‌3604115810740001 Erni Fitriati P PNS 46 SD NEGERI KRAGILAN 6 087871947338
101 ‌3604112009830002 Hadi Mulyadi L Guru Honor Sekolah 37 SD NEGERI KRAGILAN 6 082122161305
102 ‌3604115501660001 Hindun P PNS 55 SD NEGERI KRAGILAN 6 087871080401
103 ‌3604115406840004 Ihah Maptuhah P Guru Honor Sekolah 36 SD NEGERI KRAGILAN 6 08815606816
104 ‌3604111412950001 IMAM KARISMA L Guru Honor Sekolah 25 SD NEGERI KRAGILAN 6 083813385919
105 ‌3604114210680001 Seriah P PNS 52 SD NEGERI KRAGILAN 6 087878529584
106 ‌3604110405840005 Sutamin L Tenaga Honor Sekolah 36 SD NEGERI KRAGILAN 6 085710781312
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214

JUMLAH

Keterangan :
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi
1. Petugas medis dan non medis di faskes Pelayanan Kesehatan
2. Petugas Pelayanan yang berhubungan langsung dengan masyarakat
I COVID 19
G 2021

Komorbid ** Dosis 1 Dosis 1

Merk Vaksin Tanggal Keterangan (Contoh : Ditunda/

*** Screening Dirujuk/ ….........)
Ada (sebutkan Tidak ada Tanggal Tanggal
komorbidnya) (centang) Pemberian No Batch Pemberian No Batch
Imunisasi Imunisasi
14 15 16 17 18 19 20 21 22
 Serang, …………………… 2021
Pengelola Imunisasi (Penanggungjawab Covid 19)

NIP. ……………………..