SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN* PEMERIKSAAN/PENGOBATAN*

Yang Bertanda tangan dibawah ini:

Saya, Pasien:
Nama :
Usia : Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :

Dan
Nama : sebagai ……………………………………………………… pasien
Usia : Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :

Bersama surat ini saya menyatakan:

1. Saya telah mendapatkan penjelasan dan memahami keadaan yang ditemukan oleh tenaga
medis.
2. Saya telah memahami kebutuhan, manfaat dan alternatif dari prosedur tindakan sebagaimana
telah dijelaskan oleh tenaga medis kepada saya / wali saya termasuk resiko yang timbul atas
prosedur tersebut.
3. Saya menyetujui / menolak* dilakukannya Tindakan …………………………………………………………………
4. Saya menyetujui / menolak* prosedur yang dilakukan didokumentasikan untuk kebutuhan
klinik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat penuh kesadaran dan tanpa paksaan, dan penuh rasa tanggung
jawab.

Bandung, ________________
Yang Menyatakan,
Pasien Wali / Orang Tua / …………. Saksi

_______________ _______________ _______________

Saya Menyatakan bahwa saya telah menjelaskan kebutuhan, tujuan, manfaat, alternatif dan
kemungkinan yang akan timbul dari Tindakan medis ini kepada pasien / wali / keluarga

Dokter Gigi
_______________ *Coret yang tidak perlu