Anda di halaman 1dari 1

SURAT KESEDIAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Mahasiswa : Soraya Azzahra Ahmad


NPM : 181207010803
No. HP : 081242686633
Peminatan : Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)
Alamat : Komp. Tamansari Persada Jl. Lotus Boulevard Blok B2/7A Bogor

Bersedia/Tidak Bersedia

1. Bersedia untuk menaati Protokol Kesehatan selama kegiatan LKP


2. Bersedia untuk TIDAK MEROKOK selama kegiatan LKP
3. Bersedia menjadi peseta Latihan Kerja Peminatan Tahun Akademik 2020/2021 dari
tanggal 30 Maret-23 April 2021

Bogor, 23 Maret 2021

Soraya Azzahra Ahmad

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Anna M.Suciaty, Sp. THT-KL


No. Hp : 081315234505
Alamat : Komp. Tamansari Persada Jl. Lotus Boulevard Blok B2/7A Bogor

Sebagai Orang Tua/Wali memberikan izin mengikuti Latihan Kerja Peminatan mahasiswa
dengan nama

Bogor, 23 Maret 2021

dr. Anna M.Suciaty, Sp. THT-KL

Anda mungkin juga menyukai