LAPORAN ANALISA KASUS

(L A K)

A. Pengkajian
1. Identitas paien
Nama : Ny. S.H
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Salango, Bolsel
Tanggal masuk/jam : 27-04-2021 / 09.40
Tanggal pengkajian / jam : 27-04-2021 / 11.00
Diagnosa medis : Cedera Kepala Berat
NO.CM : 228502
B. Riwayat penyakit saat ini
1. Riwayat Pra Hospital
Pasien sudah terpasang Infus IVFD RL (Guyur) , pasien juga terpasang Kateter dan
NGT.
2. Keluhan saat ini
Keluarga klien mengatakan , klien tidak sadarkan diri ± 2 jam sebelum masuk rumah
sakit karena kecelakaan lalu lintas. . Lalu klien segera dibawa ke RSUD Bitung untuk
mendapatkan pertolongan. Sesampainya di RS klien dengan penurunan kesadaran
GCS 5 (E2V1M2)langsung masuk keruangan perawatan Prioritas 1 (Triage Merah)
TD= 90/60 mmHg , RR= 32x/menit, SB= 37,C TN= 122x/menit, adanya bengkak
dan kebiruan dibagian mata, luka robek di bagian kepala belakang sebelah kanan
berukuran 5 X ? X ? ( sudah di hecting) dan terdapat darah dari mulut.
C. Riwayat kesehatan dulu
Keluarga mengatakan ada riwayat Sesak nafas.
D. Triage (Prioritas 1 pasien gawat darurat)
E. Primary Survey
1. Airway : terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah (gargling), terpasang OPA
Masalah keperawatan : Bersihan jalan Nafas Tidak Efektif
 2. Breathing : Terlihat kembang kempis dada, pernafasan cepat dangkal ,RR 30x/menit,
irama nafas tidak teratur ,terdengar bunyi nafas ronghi dilapang paru sebelah kiri,
Terpasang NRM 15L/menit.
Masalah keperawatan: Pola Nafas Tidak Efektif
3. Circulation : Nadi teraba lemah dan dalam, TD : 90/60 mmHg, CRT lebih dari 2
detik, akral dingin, warna kulit pucat.
Masalah Keperawatan : Penurunan Curah Jantung
4. Disability : Tingkat Kesadaran Koma, GCS4 ( E1 V1 M2), Pupil pada mata sebelah
kiri Melebar, mata sebelah kanan tidak dikaji karena terdapat pembengkakan.
Masalah Keperawatan : Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif.

F. Secondary Survey
a. Kepala : Bentuk kepala bulat,terdapat luka di bagian belakang kepala sebelah kanan
berukuran 5 X ? X ? ( sudah di hecting)
b. Mata : pada mata Sebelah Kanan terdapat pembengkakan dan kebiruan, pada mata
sebelah kiri pupil melebar.
c. Hidung : terdapat darah yang mengering, tidak terdapat luka pada bagian hidung.
d. Telinga : Terdapat perdarahan minimal atau sedikit, tidak terdapat luka.
e. Mulut : terdapat cairan (darah) pada jalan nafas bibir Nampak pucat.
f. Leher : terdapat distensi vena jugularis , tidak ada pembengkakan tyiroid.
g. Thoraks : Kembang kempis dada simetris kiri dan kanan, tidak terdapat retraksi
dinding dada, terdapat bunyi rongki dilapang paru sebelah kiri, terdapat bunyi sonor
dikedua lapang paru saat diperkusi, saat palpasi tidak terdapat fraktur tulang iga,
pengembangan dada simetris kiri dan kanan.
h. Kardiovaskuler : Terdapat bunyi jantung 1 dan 2, terdapat distensi vena jugularis .
i. Abdomen : tidak terdapat pembengkakan atau jejas pada bagian abdomen, saat
dilakukan perkusi terdangar Timpani pada bagian epigastrium. Peristaltic usus 8-10x/
menit,
j. Eksremitas : tidak terdapat fraktur .
G. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan nafas
 2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan afterload jantung.
3. Risiko perfusi serebral tidak efektik dibuktikan dengan cedera kepala.
H. Tindakan Keperawatan dan Evaluasi. (S O A P)
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan spasme jalan nafas.
DS :
DO: terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah (gargling), terpasang OPA, Terlihat
kembang kempis dada, pernafasan cepat dangkal ,RR 30x/menit, irama nafas tidak
teratur ,terdengar bunyi nafas ronghi dilapang paru sebelah kiri, Terpasang NRM
15L/menit, terdapat darah yang mongering di hidung.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan Asuhan keperawatan diharapkan kemampuan
membersihkan secret atau obstruksi jalan nafas Meningkat
Kriteria Hasil : Produksi Sputum (darah) menurun, dispnea menurun, sianosis menurun, pola
nafas membaik.

Intervensi Implementasi

Manajemen jalan nafas

Observasi:
1. Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas)
Terapeutik:
2. Pertahankan kepatenanjalan
napas dengan head-tilt dan chin-
lift (jaw-thrust jika curiga trauma
servikal)
3. Posisikan semi fowler atau
fowler
4. Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
5. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi:-
Kolaborasi:
6. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
Obsevasi:
1. Memonitoring pola nafas
(frekuensi, kedalaman, usaha
nafas).
Dengan hasil pernafasan cepat
dangkal.
Terapeutik:
2. mempertahankan kepatenanjalan
napas dengan head-tilt dan chin-
lift (jaw-thrust jika curiga trauma
servikal)
dengan hasil pasien dipasangkan
alat bantu nafas Oropharyngeal
Airway (OPA).
3. memposisikan semi fowler atau
fowler
dengan hasil pasien diberikan
posisi semi fowler.
4. melakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik.
Dengan hasil melakukan sucsion
 mukolitik, jika perlu 5. memberikan oksigen
dengan hasil pasien dipasangkan
NRM 15L/menit.
Edukasi : -
Kolaborasi:
6. mengkolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Dengan hasil pasien diberikan terapi
nebulisasi.

Evaluasi.
S:-
O: pasien masih menggunakan alat bantu nafas untuk memperthankan kepatenan jalan nafas.
A: Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif belum Teratasi.
P: Pertahankan Intervensi.
Observasi.
1. Memonitoring pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas).
Terapeutik:
2. mempertahankan kepatenanjalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika
curiga trauma servikal)
3. memposisikan semi fowler atau fowler
4. melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik.
5. memberikan oksigen
Edukasi : -
Kolaborasi:
6. mengkolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

2. Penurunan Curah Jantung Berhubungan dengan Afterload jantung.

DS: -
DO: Nadi teraba lemah dan dalam, TD : 90/60 mmHg, CRT lebih dari 2 detik, akral
dingin, warna kulit pucat, Terdapat bunyi jantung 1 dan 2, terdapat distensi vena
jugularis .
Tujuan : setelah diberikan tindakan asuhan keperawatan maka diharapkan
keadekuatan jantung memopa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
meningkat.
Kriteria hasil: gambar EKG aritmia menurun , lelah menurun, distensi vena jugularis
menurun CRT membaik.
intervensi
Observasi:
1. Identifikasi tanda/gejala primer
penurunan curah jantung
(meliputi dispnea, kelelahan,
edema, ortopnea,
paroxymalnocturnaldyspnea,
peningkatan CVP)
2. Monitor tekanan darah (termasuk
tekanan darah ortostatik, jika
perlu)
3. Monitor intake dan output cairan
4. Monitor aritmia (kelainan irama
dan frekuensi
Terapeutik:
5. Posisikan pasien semi fowleratau
fowler dengan kaki kebawah atau
posisi nyaman
6. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
>94%
Edukasi:
7. Anjurkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output
cairan harian
Kolaborasi:
8. Kolaborasi pemberian antiaritmia,
jika perlu
implementasi
Observasi:
1. mengidentifikasi tanda/gejala
primer penurunan curah jantung
(meliputi dispnea, kelelahan,
edema, ortopnea,
paroxymalnocturnaldyspnea,
peningkatan CVP)
2. Memonitoring tekanan darah
(termasuk tekanan darah
ortostatik, jika perlu)
3. Memonitoring intake dan output
cairan
4. Memonitoring aritmia (kelainan
irama dan frekuensi
Terapeutik:
5. memposisikan pasien semi fowler
atau fowler dengan kaki kebawah
atau posisi nyaman
6. memberikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
>94%.
Edukasi:
7. menganjurkan pasien dan
keluarga mengukur intake dan
output cairan harian
Kolaborasi:
8. mengkolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
 Evaluasi.
S:-
O: CRT masih lebih dari 2 detik, dintensi vena jugularis
A: Penurunan Curah Jantung belum Teratasi.
P: Pertahankan Intervensi.

Observasi:

1. mengidentifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi dispnea,

kelelahan, edema, ortopnea, paroxymalnocturnaldyspnea, peningkatan CVP)
2. Memonitoring tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik, jika perlu)
3. Memonitoring intake dan output cairan
4. Memonitoring aritmia (kelainan irama dan frekuensi
Terapeutik:

5. memposisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
6. memberikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%.
Edukasi:

7. menganjurkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian
Kolaborasi:

8. mengkolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu

3. Risiko perfusi serebral tidak efektik dibuktikan dengan cedera kepala.

DS:-
DO: Tingkat Kesadaran Koma, GCS4 ( E1V1M2), Pupil pada mata sebelah kiri
Melebar, mata sebelah kanan tidak dikaji karena terdapat pembengkakan.
Tujuan : setelah diberikan tindakan asuhan keperawatan maka diharapkan
keadekuatan aliran darah serebral untuk menunjang fungsi otak meningkat
Kriteria hasil: kesedaran membaik.

Intervensi Implementasi

Manajemen peningkatan tekanan

intrakranial Observasi:
 Observasi:
1. Identifikasi penyebab
peningkatan TIK (mis, lesi,
gangguan metabolisme, edema
serebral)
2. Monitor tanda/gejala peningkatan
TIK (mis, tekanan darah
meningkat, tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola napas ireguler,
kesadaran menurun)
3. Monitor MAP(mean arterisl
pressure)
4. Monitor status pernapasan
5. Monitor intake dan output cairan
6. Monitor cairan serebrospinal
(mis, warna, konsistensi)
Terapeutik:
7. Berikan posisi semi fowler
8. Pertahankan suhu normal
Edukasi: -
Kolaborasi:
9. Kolaborasi pemberian sedasi dan
anti konvulsan, jika perlu
10. Kolaborasi pemberian diuretik
osmosis, jika perlu
1. mengidentifikasi penyebab
peningkatan TIK
2. Memonitoring tanda/gejala
peningkatan TIK
3. Memonitoring MAP(mean arterisl
pressure)
4. Memonitoring status pernapasan
5. Memonitoring intake dan output
cairan
6. Memonitoring cairan serebrospinal
Terapeutik:
7. memberikan posisi semi fowler
8. mempertahankan suhu normal
Edukasi: -
Kolaborasi:
9. mengkolaborasi pemberian sedasi
dan anti konvulsan, jika perlu
10. mengkolaborasi pemberian
diuretik osmosis, jika perlu

Evaluasi.
S:-
O: didapatkan pola nafas ireguler, dan penurunan kesadaran
A: Penurunan Curah Jantung belum Teratasi.
P: Pertahankan Intervensi.

Observasi:
 1. mengidentifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi dispnea,
kelelahan, edema, ortopnea, paroxymalnocturnaldyspnea, peningkatan CVP)
2. Memonitoring tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik, jika perlu)
3. Memonitoring intake dan output cairan
4. Memonitoring aritmia (kelainan irama dan frekuensi
Terapeutik:

5. memposisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
6. memberikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%.
Edukasi:

7. menganjurkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian
Kolaborasi:

mengkolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu