ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA Ny.

A DENGAN

PENYAKIT JANTUNG KORONER

Ditujukan untuk pemenuhan tugas PKK mata kuliah Gerontik

Dosen Pengampu :

Yani Marlina, S.Kep., Ners

Oleh :

Suci Ratna Anjani

(4180180097)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA BANDUNG

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. Pengkajian

Biodata

Nama : Tn. B

Usia : 65 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Keluhan Utama : Nyeri dada (skala 10)

Klien juga mengeluh mual, muntah, dan keringat dingin

Riwayat kesehatan

1. Keluhan utama : nyeri dada.

2. Riwayat penyakit sekarang :

Pada saat dikaji, klien mengeluh nyeri dada, nyeri sangat dirasakan saat beraktifitas dan
berkurang saat istirahat, nyeri seperti tertimpa benda berat, skala nyeri 5, nyeri yang
dirasakan hilang timbul.

3. Riwayat kesehatan dahulu :

Klien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit yang sama.

4. Riwayat kesehatan keluarga :

Klien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama
atau penyakit keturunan lainnya ataupun penyakit menular seperti HIV/AIDS.

Keadaan Umum

Keadaan umum : tampak sakit sedang, BB = 80 kg, TB = 160 cm

Kesadaran : compos mentis (eye:4, motorik:6, verbal:5)

TTV : P = 80 x / mt, TD = 120/90 mmHg, T = 36,50C

 a. Sistem Pernafasan
Inspeksi : Bentuk dada simetris, barel chest (-), flail chest (-),
pengembangan dada simetris, retraksi intercostalis (-), rasio inspirasi :
ekspirasi (1: 2), RR 19x/menit.
Palpasi : Vokal fremitus normal (teraba getaran saat klien
mengucapkan
77).
Perkusi : Pada saat perkusi terdengar bunyi resonance
Auskultasi : Pada saat auskultasi etrdengar suara vesikuler pada
bagian paru.

b. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : Ictus cordis tidak menonjol, tidak ada peningkatan JVP, edema
ekstremitas atas dan bawah (-), hipoxia (-).
Palpasi : CRT kembali kurang dari 3 dtk, nadi kuat dan teratur, frekuensi
81x/mnt, TD 130/90 mmHg.
Perkusi : area jantung ICS 2-5 dengan bunyi dullness,
Auskultasi : bunyi jantung s1 dan s2, murmur (+), gallop (-)

c. Sistem sensoris
Bentuk mata simetris antara mata kanan dan kiri, warna pupil coklat, sklera putih,

konjungtiva tampak merah muda, palpebra tidak kehitaman, kelopak mata tampak simetris,

kantung mata tampak membesar. Tidak ada nyeri pada daerah sekitar mata, pupil mengecil

pada saat terkena sinar lampu.

Fungsi penglihatan berkurang ( terbukti ketika melihat huruf, klien mengatakan tulisan

tampak buram ) .

d. Sistem Gastrointesnal

Inspeksi : Bentuk perut belipat dan kendur, mual (-), muntah (-).

Auskultasi : Bising usus normal 8x/mnt,

Palpasi : Tekstur lembut, kembung (-), nyeri tekan (-) .

 Perkusi : Pada saat perkusi di dapat suara lambung timpanic.

Klien menghabiskan setiap diet yang diberi, mual dan muntah tidak ada. Sebagian gigi
sudah ada yang tanggal, rahang masih kuat, rongga mulut kotor

e. Sistem Perkemihan
Palpasi : kandung kemih tidak penuh

f. Sistem genitoreproduksi
Tidak dikaji, klien menolak untuk dikaji karena malu tapi klien mengatakan tidak ada
masalah dengan alat kelaminya.

g. Sistem muskuloskeletal
Kontraktur : gerakan sendi kuat
Tingkat mobilisasi: pergerakan kaki normal

h. Sistem saraf pusat

N I (Olfaktorius) : Klien mampu membedakan bau kayu putih dan bau
jeruk
N II (Optikus) : Klien melihat tulisan dikoran, mengatakan sedikit
buram
N III (Okulomotorius) : Klien mampu mengernyitkan kedua alisnya
N IV (Trokhlearis) : Klien mampu menggerakkan bola mata ke bawah
N V (Trigeminus) : Klien mampu melakukan gerakan mengunyah
N VI (Abdusen) : Klien mampu menggerakkan bola mata ke
kanan dan kiri
N VII (Facialis) : Klien mampu membuka dan menutup mulutnya
N VIII (Acusticus) : Klien mampu mendengar detak jam tangan
N IX (Glosofaringeus) : Klien mampu menelan air liurnya dengan baik
N X (Vagus) : Klien mengucapkan kata “Sakit kepala” dengan
cukup baik
 N XI (Asessorius) : Klien mampu menggerakkan kepalanya ke
kanan kiri
N XII (Hipoglosus) : Klien mampu menggerakkan lidahnya ke kanan,
kiri, atas, bawah dan memutar

i. Sistem endokrin
klien mengatakan tidak memiliki penyakit diabetes mellitus.

j. Sistem integumen
Inspeks : Warna kulit sawo matang, kulit tampak kering, kulit tampak keriput,
pucat (-), kuku tampak agakpanjang dan kotor.
Palpasi : Tekstur kulit lembut, turgor kulit < 3 dtk, nyeri tekan (-), kulit teraba hangat.

Pengkajian Psikososial dan sosial ekonomi

Psikososial

1. Klien tidak mengenal masalah kesehatannya.

2. Klien mengatasi stres dengan beribadah dan berdoa.
3. Klien tidak pernah mengalami kegagalan khususnya dalam berumah tangga.
4. Harapan klien sekarang dan masa yang akan datang bahwa klien berharap agar klien
cepat sembuh sehingga klien dapat menjalankan dan melakukan aktifitas sehari-hari.
5. Klien merasa tidak mampu menyelesaikan masalah-masalah sendiri seperti dalam
melakukan tindakan atau aktifitas apapun klien dibantu oleh keluarga dan teman klien.
6. Perasaan klien saat ini biasa saja yang mana klien menjalani kehidupan ini berjalan
apa adanya.

Sosial – ekonomi
Sumber keuangan klien berasal dari anak klien ± 500.000/bulan namun terkadang tidak
menentu juga. Klien tidak mengikuti kegiatan organisasi sosial ataupun keagamaan karena
klien merasa tidak mampu untuk berjalan ke tempat perkumpulan yang ada. Dalam hal
mencuci pakaian dan piring klien, menyapu rumah klien tergantung dengan keluarga dan
anak klien. Klien tidak aktif dalam mengikuti kegiatan keagamaan. Klien masih semangat
 hidup, ini dibuktikan dari keinginan klien untuk cepat sembuh. Klien tidak pernah rekreasi,
hanya menonton tv di rumah.

3. Pengkajian fungsional klien

1. Fungsional Klien
Bantuan Bantuan
No Kegiatan Mandiri
sebagian Penuh
1 Mandi 
2 Berpakaian 
3 Pergi ke toilet 
4 Berpindah tempat 
5 BAK Dan BAB 
6 Makan dan minum 

Klasifikasi:
A: Mandiri, untuk 6 fungsi
B: Mandiri, untuk 5 fungsi
C: Mandiri, kecuali untuk mandi dan 1 fungsi lain
D: Mandiri, kecuali untuk mandi, berpakaian dan 1 fungsi lain
E: Mandiri, kecuali untuk mandi, berpakaian, pergi ke toilet dan 1 fungsi lain
F: Mandiri, kecuali untuk mandi, berpakaian, pergi ke toilet berpindah tempat dan
1 fungsi lain
G: Tergantung untuk 6 fungsi

Klien termasuk dalam kategori A: mandiri untuk 6 fungsi, karena klien dalam
beraktifitas meskipun menggunakan tongkat.

2. Status Kognitif / Afektif

a. Short Portable Mental Status Quctioncre ( SPMSQ)
Benar Salah No Pertanyaan Jawaban
 1 Tanggal berapa hari ini ?
 2 Hari apa sekarang ? Senin
 3 Apa nama desa ini ? Ciparay
 4 Dimana alamat anda ?
 5 Berapa umur anda ? 62 tahun
 6 Kapan anda lahir ?
 7 Siapa Presiden Indonesia ? Jokowi
 8 Siapa Presiden Indonesia SBY
 sebelumnya ?
 9 Siapa nama kecil anda ? Atang
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap
pengurangan dan tetap

pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara menurun ?
Fungsi
TOTA kerusakan
L intelektual
ringan
Interpretasi :
Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : Funsi intelektual kerusakan berat

Dari hasil Short Portable Mental Status Quctioncre (SPMSQ) didapatkan hasil, Benar= 6,
Salah= 4.

b. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan Mini Mental
Status Exam (MMSE)

Aspek Nilai Nilai

No Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan
benar?
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 4 Dimana sekarang kita
berada?
 Negara Indonesia
 Provinsi jawa barat

2 Registrasi 3 3 Sebutkan Nama 3 Objek

(Oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-
masing objek. Kemudian
tanyakan kepada klien
ketiga objek tadi (untuk
disebutkan)
  Objek
 Objek
 Objek
3 Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai
Kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk
mengulangi ketiga objek
pada no 2 (registrasi) tadi.
Bila benar 1 poin untuk
masing-masing objek
5 Bahasa 9 9 Tunjukan pada klien suatu
benda dan tanyakan
namanya pada klien
 (misalnya jam tangan)
 (Missal pensil)

Minta klien untuk

mengulang kata berikut :
“tak ada jika, dan atau
tetapi” bila benar nilai 1
poin

 Pertanyaan benar 2
buah : tak ada tetapi

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri
atas 3 langkah “Ambil
kertas ditangan anda, lipat
dua dan taruh dilantai”.

 Ambil kertas ditangan

Anda
 Lipat dua
 Taruh dilantai
 Perintahkan pada klien
untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah
nilai 1 poin)
 “tutup mata anda”

Perintahkan pada klien

untuk menulis satu kalimat
dan menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
TOTAL NILAI 30 27

Didapat Hasil 18 dari aspek kognitif klien termasuk dalam kategori 24 – 30 (tidak ada
gangguan kognitif)

c. Pengkajian Keseimbangan Untuk Klien Lansia (Adaptasi dan Dimodifiksi Dari

Tinneti ME. Ginter dan SF, 1998). Pergerakan posisi dan gerakkan keseimbangan
a. Bangun dari kursi
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya keatas
dengan tangan atau bergerak kebagian kursi terlebih dahulu, tidak stabil saat berdiri
 Nilai = 1
b. Duduk Dari Kursi
Menjatuhkan diri dari kursi, tidak duduk di tengah kursi
 Nilai = 1
c. Menahan Dorongan Pada Sternum
Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-
sisinya.
 Nilai = 0
d. Mata Tertutup
Sama seperti diatas (periksa kepercayaan klien tentang infut penglihatan untuk
keseimbangan)
 Nilai = 0
e. Perputaran Leher
Menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan : kaki tidak menyentuh sisi-
sisinya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
 Nilai = 0
f. Gerakkan Menggapai Sesuatu
Tidak mampu menggapai dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-
ujung jari kaki, tidak stabil, memegang sesuatu untuk dukungan
 Nilai = 0
g. Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil (misalnya pulpen) dari
lantai memegang obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha multiple
  Nilai = 1
Kompenen Gaya Berjalan atau Gerakkan
a. Klien berjalan memegangi objek untuk dukungan
Minta klien untuk berjalan ketempat yang ditentukan ragu-ragu, tersandung, memegang
obyek untuk dukungan
 Nilai = 1
b. Klien berjalan kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret
kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (  5 cm)
 Nilai = 1
c. Kontinuitas langkah kaki tidak stabil, mulai mengangkat satu kaki sementara kaki
yang lain menyentuh lantai.
 Nilai = 1
d. Kesimetrisan langkah bergelombang dari sisi ke sisi
 Nilai = 1
e. Penyimpangan jalur pada saat saat berjalan tidak dalam garis lurus
 Nilai = 1
f. Dalam berbalik klien mencari berhenti terlebih dahulu dan memegangi objek untuk
dukungan.
 Nilai = 1

Dari hasil pengkajian keseimbangan klien lansia (Adaptasi dan Dimodifiksi Dari Tinneti
ME. Ginter dan SF, 1998) interprestasi hasil resiko jatuh klien 6-10= Resiko jatuh sedang.

Pemeriksaan Fisik

Auskultasi : BJ 1 terdengar jelas pada ICS 5 kiri pada garis midclavicula

BJ 2 terdengar jelas di ICS 2 parasternal kiri dan kanan

Bunyi jantung murni reguler, gallop (-), murmur (-)

Perkusi : edema (-)

Palpasi : akral teraba hangat, CRT > 4 detik

Pemeriksaan Laboratorium

Rontgen dada : pembesaran jantung kiri

EKG : segmen ST elevasi. I, II, III, avF

II. Analisis Data

No. Data Etiologi Masalah

1. DS : Infark miokard  ketidak- Gangguan rasa nyaman:
- nyeri dada (skala 10) seimbangan kebutuhan ok- nyeri
sigen  metabolisme an-
DO : klien tampak aerob meningkat  pem-
nyeri. bentukan energi menurun 
produksi asam laktat me-
ningkat  stimulasi ujung
saraf  angina pectoris 
nyeri
2. DS : klien mengatakan Iskemia miokard  infark Risiko penurunan curah
nyeri. miokard  metabolisme an- jantung
aerob meningkat  pem-
DO : klien tampak bentukan energi menurun 
kesakitan nyeri dada. kontraksi jantung menurun
 beban jantung meningkat
 hipertropi ventrikel kiri
III. Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan pro-duksi asam laktat mening-kat
ditandai dengan kelu-han nyeri.
b. Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan beban jantung

IV. Diagnosa dan Intervensi Medis

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Gangguan rasa Skala nyeri klien Mandiri :
nyaman: nyeri berkurang pada - pantau karakteristik - kebanyakan
berhubungan perawatan 3 x 24 nyeri pasien
dengan pro- jam tampak sakit
duksi asam Rasa nyeri hilang - berikan lingkungan dan
laktat mening- pada perawatan 7 x yang tenang berfokus
kat ditandai 24 jam, pasien lebih pada nyeri
dengan kelu- mudah bergerak - bantu melakukan - stress akan
han nyeri dan rileks teknik relaksasi mening-
 kat kecepatan
Kolaborasi : jantung
- beri bantuan dan TD
oksigenasi - menurunkan
rangsang
- beri obat sesuai eksternal
indikasi ( analgesik :
pethidine, aspilet )
- membantu
dalam
penurunan
respon
nyeri
- menurunkan
nyeri
hebat pada
fase akut
atau nyeri
berulang
Risiko Setelah dilakukan Mandiri :
penurunan tindakan - Pantau TD, HR dan Hipotensi
curah jantung keperawatan selama DN, periksa dalam dapat terjadi
berhubungan 2x24 jam keadaan baring, duduk sebagai akibat
dengan resiko penurunan dan berdiri (bila dari disfungsi
peningkatan curah jantung memungkinkan) ventrikel,
beban jantung berkurang hipoperfusi
miokard dan
Setelah dilakukan rangsang
tindakan vagal.
keperawtan selama Sebaliknya,
1 minggu resiko hipertensi juga
penurunan curah banyak terjadi
jantung tidak ada yang mungkin
berhubungan
 dengan nyeri,
cemas,
peningkatan
katekolamin
dan atau
masalah
vaskuler
sebelumnya.
Hipotensi
- Auskultasi ortostatik
berhubungan
dengan
komplikasi
GJK.
Penurunanan
curah jantung
ditunjukkan
oleh denyut
nadi yang
lemah dan HR
yang
meningkat.

dihubungkan
dengan GJK,
regurgitasi
- Auskultasi bunyi mitral,
napas. peningkatan
kerja ventrikel
kiri yang
disertai infark
yang berat.
- Berikan makanan mungkin
dalam porsi kecil dan berhubungan
 mudah dikunyah. dengan
iskemia
miokardia,
kekakuan
ventrikel dan
hipertensi.
Kolaborasi : Murmur
- Pemberian oksigen menunjukkan
sesuai kebutuhan gangguan
klien aliran darah
normal dalam
jantung seperti
pada kelainan
- Pertahankan patensi katup,
IV-lines/heparin-lok kerusakan
sesuai indikasi. septum atau
vibrasi otot
papilar.

Krekels
- Bantu pemasangan menunjukkan
/pertahankan paten-si kongesti paru
pacu jantung bila yang mungkin
digunakan. terjadi karena
penurunan
fungsi
miokard.

Makan dalam
volume yang
besar dapat
meningkatkan
kerja miokard
dan memicu
rangsang vagal
yang
mengakibatkan
terjadinya
bradikardia.

Meningkatkan
suplai oksigen
untuk
kebutuhan
miokard dan
menurunkan
iskemia.

Jalur IV yang
paten penting
untuk
pemberian
obat darurat
bila terjadi
disritmia atau
nyeri dada
berulang.

Pacu jantung
mungkin
merupakan
tindakan
dukungan
sementara
selama fase
akut atau
mungkin
 diperlukan
secara
permanen pada
infark
luas/kerusakan
sistem
konduksi.

V. Implementasi

Diagnose Implementasi
Gangguan rasa nyaman: nyeri Mandiri :
berhubungan dengan pro-duksi asam - pantau karakteristik
laktat mening-kat ditandai dengan kelu- nyeri
han nyeri. - berikan lingkungan
yang tenang
- bantu melakukan
teknik relaksasi
Kolaborasi :
- beri bantuan
oksigenasi
- beri obat sesuai
indikasi ( analgesik :
pethidine, aspilet )
Risiko penurunan curah jantung Mandiri :
berhubungan dengan peningkatan beban - Pantau TD, HR dan
jantung DN, periksa dalam
keadaan baring, duduk
dan berdiri (bila
 memungkinkan)
- Auskultasi adanya
murmur.
- Auskultasi bunyi
napas
- Berikan makanan
dalam porsi kecil dan
mudah dikunyah.
Kolaborasi :
- Pemberian oksigen
sesuai kebutuhan
klien
- Pertahankan patensi
IV-lines/heparin-lok
sesuai indikasi.
- Bantu pemasangan
/pertahankan paten-si
pacu jantung bila
digunakan.

VI. Evaluasi

Diagnose Catatan perkembangan

Gangguan rasa nyaman: nyeri
berhubungan dengan pro-duksi asam laktat merasa nyeri
mening-kat ditandai dengan kelu-han
nyeri.
Risiko penurunan curah jantung
berhubungan dengan peningkatan beban
jantung
S : klien mengatakan masih sedikit
O : klien tampak kesakitan
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
S : klien mengatakan masih merasa
sedikit nyeri dada.
O : klien tampak kesakitan.
A : masalah belum teratasi.
P : intervensi dilanjutkan.