REGISTER RISIKO RS ALI SIBROH MALISI Unit : POLI UMUM

Tanggal
DAMPAK FREKUENSI PENGONTROLAN (x Risiko)
SKOR RISIKO RANKING
Sgt Ringan Ringan Sedang Berat Sgt Berat Sgt Jarang Jarang Kadang Sering Sgt Sering Agak Sulit Agak Mudah Mudah
NO KATEGORI RISIKO RISIKO (utk
Sulit
Tindakan)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 – 25 1 2 3 4

PELAYANAN

1 DOKTER PRAKTEK TIDAK SESUAI JAM ATAUB

TERLAMBAT
2 PASIEN TIDAK MENDAPAT NO ANTRIAN
3 PASIEN JATUH TERSANDUNG KURSI TUNGGU
KENYAMANAN TERGANGGU KARENA RUANG TUNGGU
4 PETUGAS EDUKASI DI POLI TB TIDAK FOKUS KARENA
TERLALU PADAT
PASIEN BERGABUNG DENGAN RUANG TUNGGU
5 PASIEN
ASET
1 ALAT TENSIMETER RUSAK
2 STETOSKOP PATAH
3 TIMBANGAN RUSAK
4 AC BOCOR
5 DINDING BERJAMUR
6 PALFON BOLONG
7 ADANYA TIKUS MASUK
8 KEHILANGAN DATA DI POLI UMUM AKIBAT KONSLET
9 TELEPHONE MATI
10 KOMPUTER ERROR
KARYAWAN
1 TERTUSUK JARUM ATAU BENDA TAJAM
2 TERPAPAR KUMAN
3 TERPAPAR CAIRAN TUBUH PASIEN
4 APD YANG TIDAK LENGKAP N95
5 KELELAHAN AKIBAT BEBAN KERJA YANG TINGGI
6 TERJATUH AKIBAT TERSANDUNG KABEL LISTRIK
7 TERSENGAT LISTRIK
 REGIST

DAMPAK
NO KATEGORI RISIKO Sgt Ringan Ringan Sedang

1 2 3
PELAYANAN
1 PASIEN TIDAK MEMAHAMI PAKAI OBAT
2 SALAH IDENTITAS
3 KETIDAK JELASAN ISI RESEP
4 PASIEN TIDAK MENDAPATKAN OBAT YANG SUDAH
DIRESEPKAN AKIBAT OBAT KOSONG
5 WAKTU PENYEDIAAN OBAT TIDAK SESUAI STANDART
ASET
1 ADANYA OBAT DAN ALKES YANG KADALUARSA
2 ADANYA OBAT ATAU ALKES YANG RUSAK
3 KESALAHAN PENYIMPANAN OBAT
4 KEHILANGAN OBAT
5 KUNCI LEMARI NARKOTIKA HILANG
6 RUANG DAN ALAT UNTUK PENCAMPURAN OBAT TIDAK
SESUAI STANDAR
7 MEDIS
8 STAFF FARMASI YANG BELUM ADA STR DAN SIP ATAU
BELUM SELESAI PROSES KREDENSIAL
9 DEATH STOCK OBAT
10
PERMASALAHAN KOMUNIKASI APOTEKER DAN DOKTER
KARYAWAN
1 KEKURANGAN TENAGA DISPENSING OBAT
2 PETUGAS TERKENA PISAU BLENDER OBAT
3 TERKENA RADIASI KOMPUTER
4 DEHIDRASI KARENA SUHU RUANGAN GUDANG
PENYIMPANAN OBAT PANAS
5 TERPAPAR OBAT KEMOTERAPI
6 PENGATURAN DINAS DI PELAYANAN FARMASI YANG
TIDAK OPTIMAL
FINANCE
1 OBAT ASURANSI TIDAK BISA DI KLAIM
2 BIILING OBAT MELEBIHI FLAPON
3 KESALAHAN HARGA BILLING OBAT
 REGISTER RISIKO RS ALI SIBROH MALISI

DAMPAK FREKUENSI
SKOR RISIKO
Berat Sgt Berat Sgt Jarang Jarang Kadang Sering Sgt Sering

4 5 1 2 3 4 5 1 – 25
 Unit : FARMASI
Tanggal
PENGONTROLAN (x Risiko)
Agak Sulit Agak Mudah Mudah
RANKING RISIKO
Sulit (utk Tindakan)
1 2 3 4
 REGISTER RISIKO RS ALI SIB

DAMPAK
Sgt Ringan Sedang Berat Sgt Berat
NO KATEGORI RISIKO Ringan
1 2 3 4 5
PELAYANAN (Patient Care-related
risk)
1 Identitas formulir tidak lengkap
3
(nama, ttl, RM)
2
Formulir permintaan pemeriksaan
laboratorium tidak ada diagnosa 2

3
Spesimen yang dikirim tidak ada
label identitas atau identitas yang 4
ada tidak terbaca dengan jelas

4 Spesimen hilang 4
5 Spesimen rusak (lisis, beku) 4
6 Kesalahan input hasil pemeriksaan
secara manual 5
7
Kesalahan input hasil pemeriksaan
5
secara automatik (LIS)

8
Hasil laboratorium pasien tertukar 4
9 Keterlambatan hasil pemeriksaan 4

ASET (Property-related risk)

1 AC bocor sehingga mengenai alat - 4
alat laboratorium
2 Resiko kebakaran karena kabel listrik
yang menghubungkan ke alat tidak 4
rapih

Medis (Medical staff-realated risk)

1
Terpapar bahan infeksius dari pasien
seperti terkena tumpahan spesimen,
5
tertusuk jarum, aerosol dari alat
centrifuge.
2
Terpapar zat kimia yang beracun,
korosif, mudah meledak dan mudah
terbakar contohnya reagen-reagen 4
kimia, spritus, detergen

3
Terpapar material fisik seperti
sumber api (bunsen), kebisingan
(sentrifus), perangkat pemanas (alat 3
laminating), kebisingan (alat
pemeriksaan)
4
Terkena listrik dari sumber listrik,
pemindahan alat, alat laboratorium 4

5
Posisi kerja yang tidak ergonomis
seperti pekerjaan berdiri terus 4
menerus, membungkuk atau
gerakan yang berulang-ulang

DEHIDRASI KARENA SUHU RUANGAN

4
GUDANG PENYIMPANAN OBAT PANAS

5 TERPAPAR OBAT KEMOTERAPI

PENGATURAN DINAS DI PELAYANAN
6
FARMASI YANG TIDAK OPTIMAL
FINANCE
1 OBAT ASURANSI TIDAK BISA DI KLAIM
2 BIILING OBAT MELEBIHI FLAPON
3 KESALAHAN HARGA BILLING OBAT
REGISTER RISIKO RS ALI SIBROH MALISI Unit
Tanggal
FREKUENSI PENGONTROLAN (x Risiko)
SKOR
Sgt Jarang Jarang Kadang Sering Sgt Sering RISIKO Sulit Agak Sulit
1 2 3 4 5 1 – 25 1 2

4 12

5 10

3 12

3 12 12 12
3 12
1 5

1 5 5

2 8
4 16 16

3 12

4 16

1 5
1 4

2 6

3 12

3 12 24
 : LABORATORIUM

PENGONTROLAN (x Risiko) RANKING

Agak Mudah Mudah RISIKO
(utk
3 4 Tindakan)

48 2

30

48 3

48 4
20

32

48 1

48 5

20
16

24

48
 REGISTER RISIKO RS ALI SI

DAMPAK
Sgt
NO KATEGORI RISIKO Ringan Ringan Sedang Berat
1 2 3 4
PELAYANAN (Patient Care-related risk)
1 GIGI PASIEN TERLEPAS PADA SAAT INTUBASI
2 VAP
3 IDO
4 RISIKO PASIEN JATUH
5 SALAH STIKER PADA SAAT IDENTIFIKASI
6 TERTUSUK JARUM ATAU BENDA TAJAM
7 PLEBITIS
WAKTU PEMBERIAN OBAT TIDAK SESUAI
8
KARENA DISTRIBUSI FARMASI LAMA
9 SALAH PEMBERIAN OBAT
SERAH TERIMA PASIEN BARU TIDAK
10
MENGGUNAKAN SBAR
KEJADIAN ALERGI PADA PASIEN SETELAH
11
PEMBERIAN OBAT
12 PENANGAN LINEN INFEKSIUS
13 PASIEN KABUR
14 KESALAHAN TRANSFUSI
15 PASIEN TIDAK TERPASANG GELANG
16 PASIEN SALAH WARNA GELANG
TIDAK DIIDENTIFIKASI PASIEN SAAT PEMBERIAN
17
OBAT
TIDAK MELAKUKAN DOUBLE CROSSCEK SAAT
18
PEMBERIAN OBAT HIGH ALERT
PASIEN TIDAK DI INFORMCONSEN PADA SAAT
19
MELAKUKAN TINDAKAN
FORMULIR INFROMCONSEN TIDAK
20
DITANDATANGANI PASIEN
21 KEPATUHAN CUCI TANGAN
22 KEPATUHAN APD
GELANG IDENTITAS TIDAK DILEPAS SAAT
23
PASIEN PULANG
PASIEN TIDAK DI ASSEMENT AWAL 1X24 JAM
24
SEBELUM MASUK RAWAT INAP
ALAT MASIH TERPASANG PADA SAAT PASIEN
25
PULANG
PEMBERIAN OBAT TIDAK SESUAI DENGAN
26
INTRUKSI DOKTER
27 DOKTER TIDAK VISIT
28 TULISAN DOKTER ATAU CPPT TIDAK TERBACA
DOKTER TIDAK MELAKUKAN VERIFIKASI DI
29
FORMULIR TULBAKON

30 DOKTER TIDAK MENANDAKAN LOKASI OPERASI

TIDAK MELAPORKAN KEPADA INSTALASI GIZI

31 APABILA ADA PASIEN BARU ATAU
PENGGANTIAN DIET
PASIEN PUASA DIBERI MAKAN ATAU
32
SEBALIKNYA

ASET
1 AC BOCOR
2 BED RUSAK
3 TV BURAM
4 TEMBOK BERJAMUR
5 KURSI PATAH
6 LANTAI LICIN
7 VENTILATOR RUSAK PADA SAAT DIPAKAI
8 MONITOR PASIEN RUSAK PADA SAAT DIPAKAI
9 INFUSIEN PUMP RUSAK PADA SAAT DIPAKAI
10 SYRING PUMP RUSAK PADA SAAT DIPAKAI
11 BEL PASIEN DI BED RUSAK
12 BEL DIKAMAR MANDI RUSAK
13 RAIL BED RUSAK
14 STOPKONTAK LEPAS DARI TEMPATNYA
15 AVICENA ERROR
16 PLAFON REMBAS
17 AIR KOTOR
18 WESTAFEL MACET
19 TROLLI EMERGENCY TIDAK LENGKAP
20 SET GV YANG TIDAK STANDART
21 SET GV TIDAK LENGKAP
22 LINEN HILANG
23 LINEN RUSAK
24 TROLLY UNTUK LINEN BERSIH TIDAK ADA
25 KULKAS TIDAK DINGIN

KARYAWAN
1 TERTUSUK JARUM ATAU BENDA TAJAM
2 TERPAPAR KUMAN
3 TERPAPAR CAIRAN TUBUH PASIEN
4 APD YANG TIDAK LENGKAP N95
5 KELELAHAN AKIBAT BEBAN KERJA YANG TINGGI

6 TERJATUH AKIBAT TERSANDUNG KABEL LISTRIK

7 TERSENGAT LISTRIK
8 LOW BACK PAIN
9 BAHAYA RADIASI LT (BLUELIGHT TERAPHY)
TINDAKAN BULLYNG PADA PETUGAS DARI
10
PASIEN/PENGUNJUNG
TINDAKAN KEKERASAN ATAU TIDAK
11
MENYENANGKAN TERHADAP PETUGAS
12 MEDIS
13 TIDAK ADA RKK DOKTER DAN PERAWAT
14 SIP ATAU STR BELUM ADA
REGISTER RISIKO RS ALI SIBROH MALISI Unit
Tanggal
FREKUENSI PENGONTROLAN (x Risiko)
SKOR
Sgt
Sgt Berat Jarang Jarang Kadang Sering Sgt Sering RISIKO Sulit Agak Sulit
5 1 2 3 4 5 1 – 25 1 2
 : KEPERAWATAN

PENGONTROLAN (x Risiko) RANKING

RISIKO
Agak Mudah Mudah (utk
Tindakan
3 4 )
 REGISTER RISIKO RS

KATEGORI RISIKO DAMPAK

Sgt
NO Ringan Ringan Sedang Berat
1 2 3 4
PELAYANAN (Patient Care-related risk)
1 TIDAK MELAKUKAN IDENTIFIKASI 3
2 KESALAHAN PENULISAN DIIT DPMP PERAWAT 2
3 KESEALAHAN PEMBERIAN DIET 4
4 TIDAK ADA PENGECAKAN ULANG SEBELUM 4
MAKANA DAN MINUMAN KELUAR DARI PANTRY
5 PERAWAT TIDAK LAPOR PASIEN BARU ATAU 4
PERUBAHAN DIET
6 PERAWAT TIDAK LAPOR PASIEN PULANG
7 perawat tidak lapor pasien pulang
8 makanan pasien telat 4
9 makanan cair pesan telat 4
10 makanan karywan telat
11 karyawan tidak mendapatkan makan
12 pasien tidak mendapat makan 4
13 pasien puasa tidak diverikan makan 4
14 snack pasien telat
15 snack dokter telat
16 standar porsi makanan pasien tidak sesuai
17 adanya benda asing dalam makanan pasien atau 4
karyawan
18 makanan pasien tertukar 3
ASET 4
1 LANTAI LICIN 4
2 WESTAFEL BOCOR ATAU RUSAK
3 TEMBOK ATAU FLAPON BERJAMUR
4 AC BOCOR
5 TELEPHONE MATI
6 SISTEM ETIKET ERROR
7 SISTEM TAP MAKANAN ERROR
8 GAS BOCOR ATAU HABIS
9 KARYAWAN
10 TERPAAPR KUMAN
11 TERPAPAR CAIRAN TUBUH
12 TERTUSUK BENDA TAJAM
13 kabel tidak tertutup
14 air keluar dari pipa
15 kurangnya peralatan makanan
REGISTER RISIKO RS ALI SIBROH MALISI Unit : GIZI
Tanggal
FREKUENSI PENGONTROLAN (x Risiko)
SKOR
Sgt Agak Agak
Sgt Berat Jarang Jarang Kadang Sering Sgt Sering RISIKO Sulit Sulit Mudah
5 1 2 3 4 5 1 – 25 1 2 3

4 12
5 10 30
3 12
3 12 12 12

3 12
5 1 5
5 1 5 5
2 8
4 16 16

3 12
4 16

5 1 5
1 4
2 6
3 12
3 12 24
LAN (x Risiko) RANKING
RISIKO
Mudah (utk
Tindakan
4 )

48 2

48 3

48 4
20

32

48 1
48 5

20
16
24
48
 REGISTER RISIKO RS ALI SIBROH MALISI

KATEGORI RISIKO DAMPAK FREK

NO Sgt Ringan Ringan Sedang Berat Sgt Berat Sgt Jarang

1 2 3 4 5 1
PELAYANAN
1 Kerusakan alat komunikasi
2 Kesalahan penggunaan APD
3 Salah memberikan informasi
Kesalahan dalam menjalankan
4 kebijakan atau prosedur
Keterlambatan follow up komplain
5 terhadap bangunan yang rusak

Petugas yang tidak memahami

6 penggunaan APD
7 Tidak melakukan identifikasi
8 Kesalahan dalam penulisan laporan
Tidak adanya pelaporan
9 kecelakaan kerja dari
karyawan/pengunjung/pasien

Kesalahan memberikan saran

10 dalam menjalankan K3 yang baik
dan benar di tempat kerja

11 Tidak adanya upaya preventif

12 Tidak adanya upaya promotif
Kesalahan dalam pemberian label
13 bahaya
Kesalahan dalam pemberian label
14 peringatan
15 Kesalahan dalam posisi bekerja
ASET
1 Kontak dengan listrik
2 Kontak dengan Bahan B3
3 Terkena paparan radiasi
Terkena paparan asbes di proyek
4 pembangunan
5 Terkena benda-benda jatuh
6 Dinding rusak
7 Ac rusak
8 Kebocoran gas
9 Pintu terkunci
10 Peralatan medis rusak
11 Kecelakaan transportasi
12 Lantai rusak
13 Lantai licin
14 Ruangan berbau
15 Furniture rusak
 Kesalahan dalam menggunakan
16 alat medis atau non medis
17 Plafon rusak
18 Mati listrik
19 Ganguan konsleting listrik
20 Genset tidak berfungsi
21 Kerusakan gas medis
22 APAR tidak berfungsi
23 Aliran air terhenti/kekeringan air
24 Pencemaran air
25 Air PDAM tidak mengalir
26 Kendaraan rusak
27 lift tidak berfungsi
28 lampu emergency tidak berfungsi
Tidak ada akses ke pintu darurat
29 atau tangga darurat
KARYAWAN
1 Karyawan tidak menggunakan APD
2 Karyawan tidak patuh APD
Karyawan merokok di lingkungan
3 Rumah Sakit
Karyawan bekerja tidak sesuai
4 dengan SOP
Karyawan didapatkan luka karena
5 aktivitas pekerjaan
6 Karyawan terkena jarum suntik
Karyawan terkena atau tertusuk
7 benda tajam
Beban kerja berlebih terhadap
8 karyawan
Gangguan Psikologis pada
9 karyawan
Karyawan mendapatkan tindakan
10 bullying antar sesama karyawan

Karywan mendapatkan tindakan

11 bullying oleh pasien
Karywan mendapatkan tindakan
12 kekerasan
13 terkena cairan tubuh pasien
Terpapar radiasi pada saat bekerja
14

15 kurangnya jam istirahat

Karyawan keracunan makanan
Tidak adanya motivasi dalam
16 bekerja
LAIN-LAIN
1 Adanya penculikan Bayi
 Adanya kasus pencurian barang
2 pribadi staff
Adanya kasus pencurian barang
3 rumah sakit
Adanya kasus pencurian barang
4 pasien
Adanya kasus pencurian kendaraan
5

Adanya kasus pencurian kendaraan

6 operasional RS
7 Perusakan bangunan
8 Kebakaran
9 Gempa bumi
10 Angin putting beliung
11 Bangunan roboh
12 Gangguan ormas
13 hipnotis
14 Ancaman bom
Ancaman kejahatan dari pihak luar
15 kepada staff
Ancaman kejahatan dari pihak luar
16 terhadap pasien
17 Penipuan mengatasnamakan RS
IKO RS ALI SIBROH MALISI Unit : K3
Tanggal
FREKUENSI SKOR PENGONTROLAN (x Risiko) RANKING
Jarang Kadang Sering Sgt Sering RISIKO Sulit Agak Sulit Agak Mudah Mudah RISIKO (utk
2 3 4 5 1 – 25 1 2 3 4 Tindakan)
 REGISTER RISIKO RS ALI SIBROH MALISI

NO KATEGORI RISIKO DAMPAK FREKUENSI

Sgt Ringan Ringan Sedang Berat Sgt Berat Sgt Jarang

1 2 3 4 5 1
PELAYANAN
1 CIDERA LUKA BAKAR 2
PENGUNAAN ALAT INFRA RED

2 CIDERA LUKA BAKAR 2 1

PENGGUNAAN ALAT MWD
3 CIDERA JARINGAN KULIT 3
IRITASI/TERLEPAS
PENGGUNAAN ALAT ELEKTRIK
STIMULASI (ES)

4 KESALAHAN IDENTIFIKASI 3
PASIEN SEBELUM MELAKUKAN
TINDAKAN TERAPI

5 RISIKO PASIEN JATUH DIDEPAN 4

PINTU MASUK INSTALASI
REHABILITASI MEDIK AKIBAT
SENDAL BERTUMPUK

6 RISIKO JATUH PADA SAAT TINDAKAN TERAPI 4

7 KESALAHAN REKAM MEDIS DI 4
REHABILITASI MEDIK
8 PENUNDAAN PELAYANAN AKIBAT ALAT RU2
ASET
9 ALAT FISIOTERAPI ERROR 3
10 AC BOCOR 3
11 KABEL TIDAK RAPIH 3
12 AVICENNA ERROR ATAU 2
PROGRAM ERROR
KARYAWAN
13 AKIBAT POSISI KERJA 4
14 PETUGAS TERKENA ALIRAN 4
LISTRIK
15 BAHAYA RADIASI TERHADAP 3
PETUGAS KARENA
PENGGUNAAN ALAT
MWD/SWD
IKO RS ALI SIBROH MALISI Unit : REHAB MEDIK
Tanggal
FREKUENSI SKOR PENGONTROLAN (x Risiko)
Jarang Kadang Sering Sgt Sering RISIKO Sulit Agak Sulit Agak Mudah Mudah

2 3 4 5 1 – 25 1 2 3 4

2 4 3

2 3

3 9 2

2 6 2

3 12 4

2 8 2
3 12 3

3 6 2

3 9 2
3 9 4
2 6 3
3 6 2

2 8 2
3 12 2

4 12 1
RANKING
RISIKO (utk
Tindakan)

12

18

12

48

16
36

12

18
36
18
12

16
24

12