I.

STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. N
Usia : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dukuh Tengah 03/05
Tanggal Datang : 27 Maret 2021

B. Autoanamnesis dan Alloanamnesis

Hari, tanggal: Sabtu, 27 Maret 2021 pk 17.20
a. Keluhan Utama
Sesak nafas
b. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien datang ke IGD RSU Santa Maria Pemalang dengan keluhan sesak
nafas sejak 1 minggu. Semakin sesak saat posisi tidur, membaik dengan
posisi duduk. Keluhan disertai nyeri dada kanan sejak 1 minggu, seperti
diremas ditusuk, tidak menjalar. Hilang timbul. Timbul saat beraktivitas.
Keringat dingin (-), palpitasi (-), kaki bengkak (-), terbangun saat tidur
karena sesak (-). Pasien sudah memeriksakan diri ke klinik, dan melakukan
USG, hasil USG dengan efusi pleura.
c. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
1) Riwayat keluhan serupa : disangkal
2) Operasi : disangkal
3) Riwayat diabetes mellitus : disangkal
4) Riwayat hipertensi : diakui, sejak 2 hari yang lalu, sebelumnya
periksa tidak pernah tinggi
5) Riwayat alergi obat : disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
1) Riwayat keluhan serupa : Disangkal
2) Diabetes mellitus : Disangkal
3) Hipertensi : Disangkal
4) Alergi obat : Disangkal
 e. Riwayat Sosial Ekonomi (RSosek)
Pasien bekerja sebagai petani

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
 Keadaan umum : tampak sesak
 GCS :E4M6V5, composmentis
 Tekanan darah : 140/90 mmHg
 Frekuensi nadi : 126 kali/menit
 Laju napas : 32 kali/menit
 Suhu : 36 oC
 SpO2 : 99%
 Berat badan : 57 kg
 Tinggi badan : 162 cm
Status Generalis
 Kepala : mesosefal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabut
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Hidung : discharge (-)
 Telinga : discharge (-/-)
 Mulut : bibir sianosis (-)
 Leher : kelenjar getah bening tak teraba
 Thorax
o Pulmo
Inspeksi : simetris, ketertinggalan gerak (-)
Perkusi : sonor lapangan paru atas, redup lapangan paru bawah
Palpasi : stem fremitus kanan=kiri
Auskultasi : vesikular (+/+), suara dasar menurun pada lapangan paru
bawah, ronki (-/-), wheezing (-/-)
o Cor
 Inspeksi : tampak ictur cordis pada SIC 6 line axilaris anterior
sinistra
Palpasi : sternal lift (-)
Perkusi : konfigurasi jantung membesar ke arah sinistra
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi : cembung
Auskultasi : bising usus (+) N
Perkusi : timpani
Palpasi : supel,hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-)
 Ekstremitas : akral hangat (+/+), edema (-/-)

D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium (27/03/2021 pk 18.31):

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 15.50 g/dL 12.00-15.00
Hematokrit 47.2 % 36-44
Leukosit 11.10 (H) 10^3/mm3 4.50-11.00
Trombosit 409 10^3/mm3 150-450
Eritrosit 5.23 10^6/mm3 4.0-4.9
MCV 90.3 µm^3 80-100
MCH 29.7 pg 26.00-34.00
MCHC 32.9 g/dL 31-37
HITUNG JENIS
Eosinofil 1 % 0-3
Basofil 0 %
Neutrofil 66 % 35-66
Limfosit 27 % 24-44
Monosit 6 % 3-6
NLR 2.47 1-3
ALC 2.97
KIMIA
Glukosa darah sewaktu 119 mg/dL 70-140
Cholesterol 172 mg/dL 140-200
Ureum 35.0 mg/dL 17-43
Creatinine 0.68 mg/dL 0.60-0.90
SGOT 54.4 (H) U/L 8-33
SGPT 40.5 (H) U/L 3-35
Albumin 3.48 (L) g/dL 3.80-5.10
 Troponin I 2.66 (H) ng/dL 0.01-0.04
ELEKTROLIT
Natrium 131.2 (L) mmol/L 135-145
Kalium 3.80 mmol/L 3.5-5.5
Clorida 93.9 (L) mmol/L 98-108

EKG (27/03/2021 pk 18.15):

Foto Thorax (27/03/2021 pkl 18.45):

  Tak tampak soft tissue swelling
 Systerna tulang yang tervisualisasi intact
 Tampak corakan bronchovaskular meningkat dan mengabur
 Sinus costophrenicus dextra lancip
 Sinus costophrenicus sinistra lancip
 Diaphragma dextra licin
 Diaphragm sinistra licin
 Cor : CTR >0,5

Kesan :
 Cardiomegali
 Awal oedema pulmonum

E. Assessment IGD
STEMI dengan efusi pleura

F. Planning IGD
Observasi KU, TTV
- O2 4 lpm
- Posisi kepala 45⁰
- Inf RL 12 tpm
- Pasang DC
- ISDN 5 mg sublingual
- Aspilet 320 mg
- Clopidogrel 300 mg
- Inj Pantoprazole/24 jam
- Inj Sotatic 3x1
- Inj Lovenox 2x0.6 sc – 3 hari
- Inj Furosemide 2xbolus – lanjut 2x1 ampul
- Miniaspilet 1x1
- Clopidogrel 1x1
- ISDN 3x5 mg
- Atrovastatin 1x40 mg
- Ramipril 1x2.5mg
- Concor 1x1.25 mg
- Lactulax 1x10 cc
- Spinorolactone 1x1
Alih rawat Sp.JP