Anda di halaman 1dari 101

SENIN- SELASA, 22-23 FEBRUARI 2021

1) Kejang Demam Sederhana


An. K; 2 tahun 1 bulan; BB: 9 kg; RM: 382867

Pasien datang ke IGD RS Majalengka diantar orang tuanya dengan keluhan kejang 2 jam yang
lalu. Keluhan diawali demam sejak 1 hari yang lalu. Saat kejang mata pasien mendelik keatas, kedua
tangan mengepal kelojotan dan keluar air liur berbusa dari mulutnya. Kejang terjadi 1 kali selama 2
menit dan setelah kejang pasien terlihat mengantuk dan tertidur sebentar kemudian saat bangun
pasien mengalami muntah. Pasien belum pernah mengalami kejang sebelumnya. Keluhan juga
disertai batuk berdahak dan pilek sejak 3 hari yang lalu. Keluhan batuk pilek sedang dalam
pengobatan, pasien sudah mendapatkan obat batuk dan pilek dari puskesmas. Saat ini orang tua
pasien merasa khawatir anaknnya mengalami kejang kembali. Tidak ada keluhan BAB cair/mencret.
Pasien merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara, kedua kakak pasien tidak memiliki riwayat kejang
demam.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : HR: 124 x/menit, RR: 24 x/menit, S: 39,6 C, SpO2: 99%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN LAB
Lab Darah lengkap
- Leukosit : 18.000 /mm3
- Lain-lain : dalam batas normal

DIAGNOSIS
Konvulsi ec. Kejang Demam Sederhana

PENATALAKSANAAN
- O2 2 liter/menit via nasal canul
- IVFD KAEN 3B 30 tpm (mikro)
- Paracetamol 3x100 mg (IV)
- Diazepam 3 mg (IV) bila kejang
- Diazepam 3x3 mg pulv (PO)
- Pycin 4x450 mg (IV)
- Acc rawat inap
2) NSTEMI + CHF FC III-IV
Ny. M; 55 tahun; RM: 382866

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 5 hari yang lalu. Keluhan sesak dirasakan memberat
pada malam hari dan pasien sering terbangun saat tidur karena keluhan sesak tersebut. Karena
sesak pasien sering tidur menggunakan 2 bantal. Sesak juga sering muncul dan memberat setelah
dari toilet atau melakukan aktivitas ringan dirumah dan terkadang muncul saat istirahat. Keluhan
disertai bengkak di kedua tungkai sejak 5 hari yang lalu, mual, muntah dan batuk. Tidak ada keluhan
nyeri dada, demam dan pilek. BAB dan BAK normal. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi,
diabetes mellitus, penyakit jantung ataupun ginjal. Keluhan saat ini belum pernah diobati oleh
pasien.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 130/80 mmHg, N: 149 x/menit, RR: 26 x/menit, S: 36,5 C, SpO2: 98%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba, JPV 5+3 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (+/+), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, pitting edema (+/+)

Pemeriksaan Tambahan:
EKG : Depresi segmen ST dan T inversi di V1-V4

PEMERIKSAAN LAB
1. Lab Darah lengkap
- Hb : 10,6 g/dL (menurun)
- Hematokrit : 34,3 % (menurun)
- Lain-lain : dalam batas normal
2. Kimia Darah
- GDS : 129 mg% (normal)
- SGOT : 40 U/L (meningkat)
- Ureum : 37,9 mg/dL (meningkat)
- Elektrolit : dalam batas normal

3. Serologi
- Antibody IgM dan IgG Covid-19 : Non reaktif

DIAGNOSIS
NSTEMI + CHF FC III-IV

PENATALAKSANAAN
- O2 3 liter/menit via nasal canul
- IVFD RL 10 tpm
- Pantoprazole 1x40 mg (IV)
- Furosemid 1x40 mg (IV)
- Ondancetron 2x4 mg (IV)
- Aspilet 160 mg (PO)
- Clopidogrel 300 mg (PO)
- ISDN 5 mg (SL) bila nyeri dada
- Concor 1x2,5 mg (PO)
- Acc rawat inap

3) Observasi Penurunan Kesadaran ec. Hipoglikemia + Susp. Peritonitis Akut


Tn. A; 56 tahun; RM: 336860

Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 2 jam yang lalu. Pasien sebelumnya
sedang tidur dan

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Sopor (E1V2M2)
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 150/80 mmHg, N: 100 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 36,9 C, SpO2: 97%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (+/+), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN LAB
1. Lab Darah Lengkap : Leukosit: 17.000/mm3 (Leukositosis)
2. Kimia Darah : GDS awal: 10 mg%
SGOT: 72 U/L (meningkat)
SGPT: 72 U/L (meningkat)
3. Serologi : Antibody IgM dan IgG Covid-19: Non reaktif
4. BNO 3 Posisi : Menunggu hasil

DIAGNOSIS
Penurunan Kesadaran ec. Hipoglikemia + Susp. Peritonitis Akut
PENATALAKSANAAN
- O2 3 lpm via nasal canul
- IVFD D10% 20 tpm
- D40% Bolus 2 flakon  cek GDS 1 jam kemudian
- Ganti dengan IVFD Futrolit 1500 cc/24 jam
- Dexamethasone 4x1 ampul IV
- Cefepime 2x1 gram IV
- Pantoprazole 2x40 mg IV
- Ondancetron 2x4 mg IV
- Cek GDS /8 jam

4) Dypsnea ec. Asma Bronkhial


An. I; 9 tahun; BB: 30 kg; RM: 291698

Pasien datang diantar orang tuanya dengan keluhan sesak napas sejak 2 jam yang lalu. Keluhan
sesak disertai suara mengi saat menarik nafas. Keluhan diserta batuk berdahak sejak 2 hari yang
lalu. Tidak ada keluhan demam dan pilek. Menurut orang tua pasien, pasien memiliki riwayat asma
dan sering kambuh 1-2 kali/bulan terutama jika terkena cuaca dingin. Riwayat keluarga yang
memiliki penyakit asma yaitu kakek pasien.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 130/80 mmHg, N: 149 x/menit, RR: 26 x/menit, S: 36,5 C, SpO2: 92%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (+/+), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

DIAGNOSIS
Dyspnea ec. Asma Bronkial Eksaserbasi Akut

PENATALAKSANAAN
- Nebulizer dengan combivent
- Ambroxol 3 x 1 ½ cth (PO)
- Salbutamol 3 x 2 cth (PO)
- Dexamethasone 3 x 0,5 mg (PO)
- Cefadroxil 2 x ½ tab (PO)
- Acc rawat jalan

RABU, 24 FEBRUARI 2021

5) Hemiparese sinistra ec. Susp. SH dd/ SNH + Hipertensi Emergency


Tn. A; 56 tahun; RM: 343162

Pasien datang dengan keluhan tangan dan tungkai kiri tiba-tiba terasa lemas sejak 1 jam yang
lalu. Tidak ada keluhan penurunan kesadaran, mual (-), muntah (-), demam (-), kejang (-), nyeri
kepala (-). BAB dan BAK normal. Pasien memiliki riwayat stroke sejak 1 tahun yang lalu namun
pasien tidak pernah kontrol.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit berat
Tanda vital : TD: 286/124 mmHg, N: 68 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 36,8 C, SpO2: 98%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

Status Neurologis:
Rangsang Meningen: Kaku kuduk (-), Brudzinski I-IV (-)
Saraf Kranial: dalam batas normal
Motorik: (5/3) (5/3)
Sensorik: (5/5) (5/5)
Refleks Fisiologis: B/T (+/+) normal, KPR/APR (+/+) normal
Refleks Patologis: Babinski (-/-), Chaddok (-/-), Gordon (-/-), Openheim (-/-), Schaefer (-/-)
Fungsi luhur: afasia motorik

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
EKG : dalam batas normal

PEMERIKSAAN LAB
5. Lab Darah Lengkap : Dalam batas normal
6. Kimia Darah : Dalam batas normal
7. Serologi : Antibody IgM dan IgG Covid-19: Non reaktif
8. Rontgen Thorax PA : Menunggu hasil
DIAGNOSIS
Hemiparese sinistra ec. Susp. SH dd/ SNH + Hipertensi Emergency

PENATALAKSANAAN
- O2 2 l/menit via nasal canul
- IVFD NaCL 0,9% 20 tpm
- Pantoprazole 2x40 mg IV
- Citicolin 2x1 gram IV
- Piracetam 2x3 gram IV
- Ceftriaxone 2x1 gram IV
- Amplodipine 1x10 mg PO
- Irbesartan 1x300 mg PO
- Menunggu hasil rontgen thorax dan konsul dr. Sp.S

6) Meningitis TB
Nn. D; 17 tahun; RM: 378598

Pasien datang dengan keluhan tidak bisa masuk makanan sejak 3 hari yang lalu. Keluhan disertai
mual dan muntah setiap kali makan dan minum. Pasien juga mengeluhkan kepala terasa sangat
nyeri. Keluhan lain yaitu pasien tidak bisa bicara dan mulutnya mencong ke kiri, kedua tangan dan
kaki terasa lemah. Tidak ada keluhan deman, batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-), BAK tidak
terganggu, pasien belum BAB sejak 3 hari yang lalu. Pasien sudah berobat ke poli saraf RSUD
Majalengka 1 hari yang lalu, telah diberikan obat, telah melakukan pemeriksaan lab darah, rontgen
thorax dan CT scan dengan hasil meningitis TB namun hasilnya hilang. Pasien diinstruksikan untuk
datang ke UGD jika keluhan masih belum membaik. Riwayat hipertensi (-), penyakit jantung (-),
penyakit ginjal (-), kencing manis (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit berat
Tanda vital : TD: 118/80 mmHg, N: 122 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,9 C, SpO2: 95%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

Status Neurologis:
Rangsang Meningen: Kaku kuduk (-), Brudzinski I-IV (-)
Saraf Kranial: Parese N. VII & XII
Motorik: (4/5) (5/5)
Sensorik: (5/5) (5/5)
Refleks Fisiologis: B/T (+/+) normal, KPR/APR (+/+) normal
Refleks Patologis: Babinski (-/-), Chaddok (-/-), Gordon (-/-), Openheim (-/-), Schaefer (-/-)
Fungsi luhur: afasia motorik

PEMERIKSAAN LAB
Lab Darah Lengkap : Dalam batas normal
Kimia Darah : Dalam batas normal
Serologi : Antibody IgM dan IgG Covid-19: Non reaktif
Rontgen Thorax PA : Menunggu hasil

DIAGNOSIS
Susp. Meningitis TB

PENATALAKSANAAN
- IVFD NaCL 0,9% 20 tpm
- Ketorolac 1x30 mg IV
- Ranitidine 1x50 mg IV
- Ondancetron 1x4 mg IV
- Citicolin 2x1 gram IV
- Piracetam 2x3 gram IV
- Menunggu hasil konsul dr. Sp.S

7) Pneumoni bakterialis dd/ viral + Susp. TB paru aktif + DM Tipe 2 dengan gastropati DM
Tn. D; 32 tahun; RM: 382960

Pasien datang dengan keluahan mual dan muntah sejak 3 hari yang lalu setiap kali makan dan
minum. Keluhan disertai demam, batuk dan pilek yag dirasakan juga sejak 3 hari yang lalu. Pasien
juga mengeluhkan BAB mencret namun hanya 2x/hari tanpa ada darah dan lender. Pasien juga
mengeluhkan nyeri ulu hati dan sesak nafas, nyeri dada (-) dan nyeri kepala (-). Pasien merasa
tubuhnya terasa sangat lemas. Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus sejak 5 tahun
yang lalu dan sedang dalam pengobatan. Tidak ada riwayat hipertensi, penyakit jantung (-),
penyakit ginjal (-).
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 122/75 mmHg, N: 132 x/menit, RR: 28 x/menit, S: 36,8 C, SpO2: 90%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)
Leher : KGB teraba, kelenjar tiroid teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (+/+), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT (-)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)

PEMERIKSAAN LAB
1. Lab Darah Lengkap : Dalam batas normal
2. Kimia Darah : GDS: 246 mg% (meningkat), SGOT: 80 U/L (meningkat)
3. Serologi : Antibody IgM dan IgG Covid-19: Non reaktif
4. Rontgen Thorax PA : Menunggu hasil

DIAGNOSIS
Pneumoni bakterialis dd/ viral + Susp. TB paru aktif + DM Tipe 2 dengan gastropati DM

PENATALAKSANAAN
- O2 2 l/menit via nasal canul
- IVFD NaCL 0,9% 1500 cc/ 24 jam
- Pantoprazole 2x40 mg IV
- Ondancetron 2x4 mg IV
- Paracetamol 3x500 mg PO
- Azitromicin 1x500 mg PO
- Glimepiride 1x25 mg PO
- Menunggu hasil rontgen thorax PA

8) Susp. ACL dd/ PCL + VL a/r femoris medial sinistra


Tn. U; 47 tahun; RM: 383008

Pasien datang dengan keluhan luka terbuka di paha kiri sejak 1,5 jam yang lalu setelah pasien
mengalami kecelakaan sepeda motor kemudian terjatuh kedalam selokan. Tungkai kiri terasa nyeri
dan sulit saat digerakan, namun pasien masih bisa menggerakan jari-jari kakinya. Keluhan tidak
disertai nyeri kepala, tidak ada mual dan tidak ada muntah. Tidak ada luka didaerah tubuh lainnya.
Tidak ada riwayat hipertensi, kencing manis (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 132/91 mmHg, N: 63 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 37,2 C, SpO2: 98%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, vulnus laceratum a/r femoris medial sinistra berukuran
5x10x3 cm dengan dasar luka tendon

PEMERIKSAAN LAB
Rontgen Genu sinistra AP lateral: Tidak terdapat fraktur atau dislokasi

DIAGNOSIS
Susp. ACL dd/ PCL + VL a/r femoris medialis sinistra

PENATALAKSANAAN
- Wound toilet
- Jahit luka sebanyak 8 jahitan dibagian dalam, 13 jahitan dibagian luar
- Tetagam 1x1 ampul IM
- Ranitidin 2x50 mg IV
- Asam mefenamat 3x1gram IV
- Cefixime 2x100 mg IV
- Menunggu hasik konsul Sp.OT

9) Konvulsi ec. KDS


An. A; 3 tahun 3 bulan; BB: 18 kg; RM: 328515

Pasien datang diantar orang tuanya dengan keluhan kejang 4 jam yang lalu. Keluhan diawali
demam sejak 1 hari yang lalu. Saat kejang kedua tangan mengepal kaku dan keluar air liur berbusa
dari mulutnya. Kejang terjadi 1 kali selama 3 menit dan setelah kejang pasien terlihat mengantuk
dan tertidur. Pasien tidak mengeluhkan batuk, tidak ada pilek, BAB dan BAK normal. Pasien pernah
mengalami kejang disertai demam sebelumnya, saat ini merupakan kejang dengan deman yang ke
4 kali. Orang tua pasien merasa khawatir anaknnya mengalami kejang kembali.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : HR: 160 x/menit, RR: 21 x/menit, S: 39,1 C, SpO2: 99%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : Menunggu hasil lab

DIAGNOSIS
Konvulsi ec. Kejang Demam Sederhana

PENATALAKSANAAN
- O2 2 liter/menit via nasal canul
- IVFD KAEN 3B 1400 cc/24 jam, 60 tpm (mikro)
- Paracetamol 3x200 mg (IV)
- Diazepam 5 mg (IV) bila kejang
- Diazepam 3x5 mg pulv (PO) bila kejang
- Menunggu hasil lab dan hasil konsul Sp.A

10) Snake Bite


Tn. K; 79 tahun; RM: 383011

Pasien datang dengan keluhan digigit ular pada jari ke 4 tangan kanan sejak 2 jam yang lalu.
Pasien tidak mengetahui jenis ular yang menggigitnya, namun ularnya berukuran kecil, berwarna
hitam dan kepalanya tidak berbentuk segitiga. Pasien tidak mengeluhkan mula (-), muntah (-), nyeri
kepala (-), sesak (-), nyeri di daerah perut (-), bengkak (+) disekitar luka gigitan ular. Pasien sudah
mengikat tangannya dengan menggunakan tali di sekitar luka gigitan ular. Pasien memiliki riwayat
hipertensi tidak terkontrol, DM (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 192/113 mmHg, N: 122x/menit, RR: 20 x/menit, S: 37,0 C, SpO2: 98%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, a/r digiti 4 manus dextra: vulnus morsum serpentis (+),
edema local (+)

PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : Menunggu hasil lab
DIAGNOSIS
Snake Bite Grade II

PENATALAKSANAAN
- IVFD D5% 20 tpm
- Sabu 1 vial
- Ranitidine 2x50 mg IV
- Ketorolac 2x30 mg IV
- Ceftriaxone 2x1 ampul IV

11) Pneumonia + PPOK + CPC/CHF + Congestive hepatopathy


Tn. H; 58 tahun; RM: 382982

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 2 minggu yang lalu. Sesak semakin lama semakin
memberat terutama pada malam hari. Sesak muncul saat istirhat. Pasien sering terbangun pada
malam hari saat sedang tidur karena sesak. Keluha disertai bengkak pada kedua tungkai, mual,
muntah (-), batuk (-), pilek (-), demam (-), nyeri dada (-). Pasien memiliki riwayat penyakit stroke.
Riwayat hipertensi (-), riwayat penyakit jantung tidak diketahui.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 113/77 mmHg, N: 98 x/menit, RR: 30 x/menit, S: 36,7 C, SpO2: 90%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS normal = menurun, Rhonki (+/++), Wheezing (+/+), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT (-)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, Pitting edema (+/+)

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
EKG : Hipertrofi ventrikel kanan (+)
PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : Leukosit: 18.500/mm3 (Leukositosis), Trombosit: 62.000 (Trombositopeni)
Kimia darah : GDS: 151 mg% (meningkat)
SGOT: 124 U/L (meningkat), SGPT: 244 U/L (meningkat)
Ureum: 179 mg/dL (meningkat), Creatinin: 1.8 mg/dL (meningkat)
Serologi : Rapid test antibody Covid-19: Non-reaktif
Rontgen Thorax PA: Kardiomegali (+), bercak infiltrate dikedua lapang paru (+), air brochogram (+)
DIAGNOSIS
Pneumonia + PPOK + CPC/CHF + Congestive hepatopathy

PENATALAKSANAAN
- O2 4 liter/menit via nasal canul
- IVFD NaCl 0,9% 10 tpm
- Pantoprazole 1x40 mg IV
- Furosemid 1x40 mg IV
- Cefepime 2x1 gram IV
- Ranitidine 2x1 gram IV
- Spironolakton 1x25 mg PO
- Ambroxol 3x10 mg
- Acc rawat inap ruang penyakit dalam

KAMIS, 25 FEBRUARI 2021

12) Obs. Febris H-6 ec. Susp. DHF Grade II dd/Bacterial Infection
An. N; 12 tahun; BB: 43 kg; RM: 306215

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 6 hari yang lalu yang dirasakan terus menerus.
Keluhan disertai mual (+), muntah (-), mimisan (+) sebanyak 2x, gusi berdarah (-), batuk (-), pilek (-),
sesak (-), nyeri ulu hati (+). Pasien belum mengalami BAB sejak 6 hari yang lalu, flatus (+). Keluhan
sempat diobati ke klinik diberi obat lansoprazole, paracetamol dan antibiotic. Tidak ada riwayat
kontak dengan pasien konfirmasi covid-19. Riwayat alergi (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 103/66 mmHg, N: 67 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,7 C, SpO2: 98%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT epigastrium (+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik
Rumple leede: (-)

PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : Trombosit 23.000/mm3 (Trombositopeni), Limfosit 65% (Limfositosis)
Serologi : Rapid test antibody Covid-19: Non-reaktif
: IgG & IgM Anti Dengue: Reaktif
DIAGNOSIS
Obs. Febris H-6 ec. DHF Grade II

PENATALAKSANAAN
- IVFD RL 6cc/kgbb/jam
- Ranitidine 2x50 mg IV
- Paracetamol 3x500 mg PO (jika demam)
- Periksa serial darah/ 12 jam
- Acc Rawat Inap

13) Kolik Abdomen ec. Appendisitis Akut


Sdr. H; 15 tahun; BB: 59 kg; RM: 383096

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 5 hari yang lalu. Keluhan disertai
demam yang hilang timbul sejak 5 hari yang lalu. Nyeri perut diawali di daerah ulu hati kemudian
beralih ke perut kanan bawah, namun pasien masih dapat merasa keluhan nyeri di ulu hati. Pasien
juga mengeluhkan mual (+), muntah (+) setiap kali makan sehingga nafsu makan menurun (+), dan
pasien juga mengeluhkan sesak (+). BAB dan BAK dalam batas normal.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 110/80 mmHg, HR: 122 x/menit, RR: 30 x/menit, S: 37,7 C, SpO2: 99%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT Epigastrium (+), NT Mc
Burney (+), Psosas sign (+), Obturator sign (+), Rovsing sign (+), Blumberg sign (+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : Leukosit: 13.990 /mm3 (meningkat)
HJL: Shift to the left
Serologi : Rapid test antibody Covid-19: Non-Reaktif
Foto polos abdomen: Menunggu hasil

Alvarado Score :8

DIAGNOSIS
Colic Abdomen ec. Appendisitis Akut
PENATALAKSANAAN
- IVFD RL 1400 20 tpm
- Pantoprazole 1x40 mg IV
- Ondancetron 1x4 mg IV
- Metronidazole 3x250 mg IV
- Ceftriaxon 2x1,5 gram IV
- Acc operasi appendektomi (Hasil konsul Sp.B, Sp.A dan Sp.An)

14) Dyspnea ec. Susp. Pneumonia dd/ TB relaps


Tn. R; 60 tahun; RM: 066105

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan sesak semakin
lama semakin memberat. Keluhan disertai batuk kering yang hilang timbul, badan terasa lemas (+),
nyeri kepala (+), mual (+), muntah (-), demam (-), nyeri dada (-), penurunan atau hilangnya
penciuman dan indra perasa saat makan (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien memiliki
riwayat penyakit TB Paru dan sudah tuntas pengobatan selama 6 bulan sekitar 1 tahun yang lalu.
Riwayat hipertensi (-), riwayat penyakit jantung (-), riwayat penyakit ginjal (-). Tidak ada riwayat
kontak dengan pasien konfirmasi covid-19.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 133/68 mmHg, HR: 90 x/menit, RR: 30 x/menit, S: 36,8 C, SpO2: 48%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (+/+), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT (-)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : Leukosit: 12.200 /mm3 (meningkat)
Kimia darah : GDS: 221 mg%
Serologi : Rapid test antibody Covid-19: Non-Reaktif
Rontgen Thorax PA : Menunggu hasil

DIAGNOSIS
Dyspnea ec. Susp. Pneumonia dd/ TB relaps

PENATALAKSANAAN
- O2 12 lpm via NRM
- IVFD RL 20 tpm
- Pantoprazole 2x40 mg IV
- Azitromicin 500 mg dalam 1000 cc NaCl
- Cefepime 2x1 gram IV

15) Susp. SOL


Ny. M; 38 tahun; RM: 383099
Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan nyeri kepala hebat sejak 1 minggu yang lalu.
Keluhan disertai demam hilang timbul dan tidak terlalu tinggi, keluhan mual (+), muntah (+) setiap
kali makan. Pasien juga mengalami kejang 3 hari yang lalu dimana kedua tangan pasien kelojotan.
Menurut keluarga pasien memang memiliki riwayat sering mengalami kejang tetapi tidak tahu
memiliki penyakit apa. Keluhan sesak (-), batuk (-), pilek (-), nyeri dada (-). Saat ini pasien hanya
diam, lemas, sering tidur dan seluruh anggota tubuh tidak dapat digerakan karena pasien merasa
sangat lemas. Tidak ada riwayat jatuh atau trauma sebelumnya. Riwayat hipertensi (-), diabetes
mellitus (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-), riwayat alergi (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Somnolen, GCS: E2V3M4
Kesan sakit: Sakit berat
Tanda vital : TD: 116/86 mmHg, N: 67 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 36,9 C, SpO2: 96%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Injeksi konjungtiva (+/+), pupil bulat isokor
3mm/3mm, RC (+/+), edema palpebra superior (+/-)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

Status Neurologis:
Rangsang Meningen: Kaku kuduk (-), Brudzinski I-IV (-)
Saraf Kranial: dalam batas normal
Motorik: (1/1) (1/1)
Sensorik: (5/5) (5/5)
Refleks Fisiologis: B/T (+/+) normal, KPR/APR (+/+) normal
Refleks Patologis: Babinski (-/-), Chaddok (-/-), Gordon (-/-), Openheim (-/-), Schaefer (-/-)
Fungsi luhur: afasia motorik

PEMERIKSAAN TAMBAHAN:
EKG : Menunggu hasil
PEMERIKSAAN LAB
Lab Darah Lengkap : Menunggu hasil
Kimia Darah : Menunggu hasil
Serologi : Antibody IgM dan IgG Covid-19: Menunggu hasil
Rontgen Thorax PA : Menunggu hasil

DIAGNOSIS
Susp. SOL

PENATALAKSANAAN
- Pasang Daur Catheter
- O2 3 l/menit vial nasal canul
- IVFD KAEN 3B 20 tpm
- Ondancetron 1x4 mg IV
- Pantoprazole 1x 40 mg IV
- Paracetamol 3x500 mg IV
- Menunggu hasil lab

16) Corpus alienum a/r laring


An. A; 13 tahun; BB: 42 kg; RM: 383097

Pasien datang dengan keluhan terasa mengganjal ditenggorokan sejal 30 menit yang lalu.
Keluhan disebabkan karena tersangkutnya isi staples pembungkus makanan saat pasien sedang
makan. Mual (-), muntah (-), keluar darah dari mulut (-). Pasien masih bisa berbicara dengan lancar
namun tenggorokan terasa mengganjal dan nyeri.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 125/87 mmHg, HR: 98 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,6 C, SpO2: 99%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT (-)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : Dalam batas normal
Serologi : Rapid test antibody Covid-19: Non-Reaktif
Rontgen cervical lateral : Terdapat corpus alienum (isi staples)

DIAGNOSIS
Corpus alienum a/r laring

PENATALAKSANAAN
- IVFD RL 20 tpm

JUMAT-SABTU, 26–27 FEBRUARI 2021

17) Gastritis + Konstipasi


Ny. V; 33 tahun; RM: 092582

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut di ulu hati sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai
mual dan muntah sebanyak 2 kali. Pasien mengeluhkan sulit BAB sejak 2 hari yang lalu dan perut
terasa kembung. Pasien tidak mengeluhkan demam, nyeri kepala (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-),
nyeri dada (-), sendawa asam (-). Riwayat hipertensi (+) terkontrol, riwayat DM (-), riwayat penyakit
ginjal (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 141/93 mmHg, N: 85 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 36,9 C, SpO2: 97%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) menurun, NT Epigastrium (+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

DIAGNOSIS
Gastritis + Konstipasi

PENATALAKSANAAN
- Ketorolac 1x30 mg IV
- Ondancentron 1x4 mg IV
- Ondancentron 2x8 mg PO
- Ranitidine 3x150 mg PO
- Lactulosa syr 3x1 C PO
- Acc rawat jalan
18) Hemiparese Dextra ec. Susp. SNH + HT Emergency + Susp. Covid-19
Tn. K; 74 tahun; RM: 095040

Pasien datang dengan keluhan kelemahan tubuh sisi kanan terutama kaki kanan sejak 1hari yang
lalu. Keluhan disertai bicara pelo, mulut mencong ke kanan, demam sejak 3 hari yang lalu hilang
timbul. Mual (+), muntah (-), kejang (-), nyeri kepala (-), nyeri dada (+) tetapi tidak menjalar dan
pasien dapat menunjuk letak nyeri dada yang terasa seperti ditusuk, nyeri dada dirasakan hilang
timbul, sesak (-). Riwayat penyakit stroke (-), DM (-), hipertensi tidak diketahui, riwayat kontak
dengan pasien konfirmasi covid-19 tidak diketahui.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 220/111 mmHg, N: 63 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,2 C, SpO2: 98%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT (-)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

Status Neurologis:
Rangsang Meningen: Kaku kuduk (-), Brudzinski I-IV (-)
Saraf Kranial: Parese N.VII dan XII (+/-) sentral sinistra
Motorik: (4/5) (3/5)
Sensorik: (5/5) (5/5)
Refleks Fisiologis: B/T (+/+) normal, KPR/APR (+/+) normal
Refleks Patologis: Babinski (-/-), Chaddok (-/-), Gordon (-/-), Openheim (-/-), Schaefer (-/-)
Fungsi luhur: dalam batas normal

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
EKG : dalam batas normal

PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : dalam batas normal
Serologi : Rapid test antibody IgM Covid-19: Reaktif
Rontgen Thorax PA: Menunggu hasil

DIAGNOSIS
Hemiparese Dextra ec. Susp. SNH + HT Emergency + Susp. Covid-19
PENATALAKSANAAN
- Head up 30-45 derajat
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Pantoprazole 1x40 mg IV
- Piracetam 2x3 gram IV
- Citicolin 2x1 gram IV
- Amlodipine 1x10 mg PO
- Irbesartan 1x150 mg PO
- Lapibal 3x1 ampul IV
- Aspiet 1x1 tab PO
- Acc Ruang Kenanga

19) Obs. Febris + Epistaksis ec. Susp. DSS


An. H; 6 tahun 5 bulan; BB: 15 kg; RM: 383163

Pasien datang dengan keluhan perdarahan dari hidung yang muncul hari ini sudah sebanyak 2
kali. Darah sempat tertelan dan keluar dari mulut. Keluhan disertai demam sejak 3 hari yang lalu
dirasakan hilang timbul. Mual (-), muntah (-), gusi berdarah (-), bintik merah dikulit (-), batuk (-),
pilek (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 95/60 mmHg, N: 117 x/menit, RR: 26 x/menit, S: 36,3 C, SpO2: 98%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT epigastrium (-)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik
Rumple leede: (-)

PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : Trombosit: 31.000/mm3 (Trombositopeni), Hb: 14,2 g/dL (meningkat), Ht: 43 %
(meningkat), Leukosit: 2.300/mm3 (Leukopenia)
Serologi : Rapid test antibody Covid-19: Non-reaktif

DIAGNOSIS
Obs. Febris H-6 ec. DHF Grade II
PENATALAKSANAAN
- Pasang tampon anterior
- IVFD RL 20cc/kgbb/30 menit
- Paracetamol syr 3x 1 ½ cth PO (jika demam)
- Periksa serial darah/ 6 jam
- Hasik konsul Sp.A: lanjutkan terapi dan observasi di IGD

20) Susp. Bronkopneumonia + Susp. Hirschprung Disease


By. R; 27 hari; BB: 3,7 kg; RM: 383159

Pasien datang diantar orangtuanya membawa surat rujukan dari dokter spesialis bedah dengan
diagnosis suspek hirschprung disease. Orang tua pasien juga mengeluhkan anaknya demam sejak 2
hari yang lalu

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 95/60 mmHg, N: 165 x/menit, RR: 26 x/menit, S: 38,0 C, SpO2: 94%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT epigastrium (-)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Rectal toucher : Blast sign (+)

PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : dalam batas normal
Rontgen Thorax :
Rontgen Abdomen : megacolon, distensi colon
Colon in loop: pasien belum dikirim untuk dilakukan pemeriksaan

DIAGNOSIS
Susp. Bronkopneumonia + Susp. Hirschprung Disease

PENATALAKSANAAN
- O2 4 lpm
- IVFD KAEN 3B 10 tpm (mikro)
- Paracetamol 3x 100 IV
- Ampicilin 2x185 mg IV
- Pasang OGT
- Wash out
- Menunggu hasil konsul Sp.A

21) Syok Hipovolemik + Obs. Febris H-4 ec.


An. G; 3 tahun; BB: 13,9 kg; RM: 288710

22) Post Mastektomi + Ulkus Dekubitus + Hipoalbuminemia


Ny. E; 49 tahun; RM: 383158

23) Gastritis Akut


Ny. S; 56 tahun; RM: 265309

24) Kolik Abdomen + Anemia ec. Susp. Defisiensi Fe


An. N; 4 tahun; BB: 13,8 kg; RM: 383168

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian kanan sejak 3 hari yang lalu. Keluhan disertai
mual dan muntah sebanyak 2 kali, badan terasa lemas. Sebelumnya pasien mengeluhkan BAB
mencret kemudian berobat dan diberikan obat attapulgite dan saat ini belum BAB kembali sejak 2
hari yang lalu. Demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 110/80 mmHg, HR: 104 x/menit, RR: 2 x/menit, S: 37,1 C, SpO2: 98%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT a/r lumbar dextra (+)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik.

PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : Hb: 7,2 g/dL (menurun)
Ht: 25,9 % (menurun)
MCV: 45 fL (menurun)
MCH: 12 pg (menurun)
MCHC: 27 g/dL (menurun)

DIAGNOSIS
Kolik Abdomen + Anemia ec. Susp. Defisiensi Fe

PENATALAKSANAAN
- IVFD KAEN 3B 20 tpm
- Ranitidine 2x15 mg IV
- Ondancetron 1x2 mg IV
- Paracetamol syr 3x1 ½ cth PO
- Menunggu hasil konsul Sp.A

25) VL a/r oksipital ec trauma tumpul


Ny. Ooh; 65 tahun; RM: 383169

Pasien datang dengan keluhan keluar banyak darah dari kepalanya. Keluhan terjadi sejak 3 jam
yang lalu saat pasien bangun tidur kepla dan bantal sudah penuh dengan darah. Riwayat
sebelumnya 2 hari yang lalu pasien terjatuh dan kepala terbentur tembok, saat itu darah hanya
keluar sedikit kemudian pasien hanya menutupnya dengan menggunakan kain. Pasien juga
mengeluhkan bengkak di daerah luka. Nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), demam (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 110/66 mmHg, N: 98 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,3 C, SpO2: 99%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)
a/r occipital: Vulnus laceratum 3 cm dengan kedalaman 0,5 cm, Hematoma (+), Edema (+)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

DIAGNOSIS
VL a/r oksipital ec trauma tumpul

PENATALAKSANAAN
- Wound toilet
- Jahit luka sebanyak 4 jahitan
- Tetagam 1x1 ampul IM
- Paracetamol 3x500 mg PO
- Amoxicillin 3x500 mg PO
- Acc rawat jalan
MINGGU, 28 FEBRUARI 2021

26) GEA + GERD


Ny. B; 33 tahun; RM: 383202
27) Vertigo + Stroke Infark + Kista Ovarium
Ny. E; 47 tahun; RM: 383198
28) Hematemesis Melena + CKD on HD
Ny. E; 37 tahun; RM: 190880

29) VL a/r post auricula sinistra + VE a/r maxilaris sinistra


Ny. S; 68 tahun; RM: 272842

Pasien datang dengan keluhan luka lecet di pipi kiri dan luka robek di belakang telinga kiri sejak
30 menit yang lalu setelah terjatuh ke selokan. Pasien tidak mengeluhkan nyeri kepala, mual (-),
muntah (-). Riwayat HT (-), DM (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 146/80 mmHg, N: 90 x/menit, RR: 16 x/menit, S: 36,7 C, SpO2: 98%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)
a/r maxilaris sinistra: Vulnus ekskoriatum 2x2 cm, hematoma (+)
a/r post auricula sinistra: Vulnus laceratum 3 cm
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

DIAGNOSIS
Vulnus Laceratum a/r post auricula dextra + vulnus ekskoriatum a/r maxillaris sinistra

PENATALAKSANAAN
- Wound toilet
- Jahit luka 4 jahitan
- Tetagam 1x1 ampul IM
- Asam mefenamat 3x500 mg PO
- Cefixime 2x100 mg PO
30) Obs. Febris + Obs. Vomitus ec. DF DD/ DHF
Ny. L; 61 tahun; RM: 383200

SENIN, 01 MARET 2021

31) Obs. Febris H-2 ec. Susp. Viral Infection dd/ Bacterial Infection + Anemia Aplastik
Ny. N; 28 tahun; RM: 383274

32) Obs. Febris H-2 ec. Susp. Viral Infection dd/ Bacterial Infection
Ny. U; 55 tahun; RM: 383271

33) Low Intake + Edema Paru ec. CKD on HD


Ny. D; 59 tahun; RM: 367593

34) Konfirmasi Covid -19


Ny. E; 70 tahun; RM: 383195

SELASA-RABU, 02-03 MARET 2021

35) Hipoglikemia
Ny. E; 42 tahun; RM: 383360

36) STEMI Anterior


Ny. L; 40 tahun; RM: 312613

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari yang lalu

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 163/82 mmHg, N: 150 x/menit, RR: 42 x/menit, S: 36,7 C, SpO2: 98%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

DIAGNOSIS
Vulnus Laceratum a/r post auricula dextra + vulnus ekskoriatum a/r maxillaris sinistra
PENATALAKSANAAN
- O2 4 lpm via nasal canul
- IVFD RL 20 tpm
- Ketorolac 2x30 mg IV
- Pantoprazole 1x40 mg IV
- Manuver vagal 5 menit
- Amiodaron 150 mg bolus pelan

37) Gatritis + Anemia ec Susp. Defisiensi Fe


Nn. D; 16 tahun; RM: 383351

38) Limfadenopati coli


Ny. N; 23 tahun; RM: 230738

39) Konvulsi ec. KDK


An. R; 5 tahun 4 bulan; BB: 12,1 kg; RM: 341135

Pasien datang diantar kedua orang tuanya dengan keluhan kejang dirumah 3 jam lalu selama <5
menit, berulang 30 menit yang lalu <5 menit. Diantara kejang pertama dan kejang kedua pasien
sadar. Kejang terlihat kelojotan di kedua tangan dan mata mendelik keatas. Demam (+) sejak 1 hari
yang lalu. Batuk (-), pilek (-), muntah (-), BAB cair (-). Riw kejang demam sebelumnya (+).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : HR: 142 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 38,9 C, SpO2: 99%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : Menunggu hasil lab

DIAGNOSIS
Konvulsi ec. Kejang Demam Kompleks

PENATALAKSANAAN
- O2 2 liter/menit via nasal canul
- IVFD KAEN 3B 1100 cc/24 jam
- Paracetamol 3x150 mg (IV)
- Diazepam 5 mg (IV) bila kejang
- Diazepam 3x5 mg pulv (PO) bila kejang
- Menunggu hasil lab dan hasil konsul Sp.A

40) Colic Abdomen ec. Gastritis kronik


Ny. M; 40 tahun; RM: 321235

41) VL a/r Patellar Dextra et Palmar Manus Dextra + VE a/r maxilaris sinistra et patellar sinistra et
dorsum manus dextra et sinistra + Onikolisis a/r digiti III manus sinistra
Tn. D;

Pasien datang dengan keluhan luka luka akibat kecelakaan motor sejak 20 menit yang lalu.
Pasien sadar dan masih dapat berkomunikasi dengan baik. Nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-).
Pasien tidak menggunakan helm. Terdapat luka lecet di pipi kiri, kedua punggung tangan dan kedua
lutut. Terdapat luka robek pada telapak tangan kanan dan pada lutut kanan. Terdapat kuku yang
terkelupas pada jari ke 3 tangan kiri.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 130/90 mmHg, N: 98 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 36,9 C, SpO2: 98%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (-/-)
VE a/r maxillaris sinistra berukuran 2x3 cm
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT (-)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik
VE multiple a/r dorsum manus sinistra et dextra berukuran 0,5x1 cm
VE a/r patellar dextra et sinistra berukuran 4x5 cm
VL a/r palmar manus berukuran 3 cm
VL a/r patellar dextra berukuran 2x3x1 cm dengan dasar ligament, ROM terbatas,
perdarahan aktif (+)
Onikolisis digiti 3 manus sinistra

DIAGNOSIS
VL a/r Patellar Dextra et Palmar Manus Dextra + VE a/r maxilaris sinistra et patellar sinistra et
dorsum manus dextra et sinistra + Onikolisis a/r digiti III manus sinistra
PENATALAKSANAAN
- Wound toilet
- Hecting luka  10 jahitan
- Ektraksi kuku
- Tetagam 1x1 ampul IM
- Asam mefenamat 3x500 mg PO
- Cefixime 2x100 mg PO
- Acc rawat jalan

KAMIS, 04-05 MARET 2021

42) Susp. Peritonitis difus + ileus obstruktif + Syok Hipovolemik


Ny. R; 51 tahun; RM: 383461

Pasien datang dengan keluhan sulit buang air besar dan belum flatus sejak 5 hari yang lalu.
Keluhan disertai mual (+), muntah (-), badan terasa lemas (+), demam (-), batuk (-), pilek (-). Pasien
juga mengeluhkan seluruh perut terasa kembung dan nyeri. Tidak ada riwayat trauma sebelumnya.
Riwayat hipertensi (-), Riwayat DM (-), Riwayat penyakit jantung (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Somnolen, GCS: E4V3M4
Kesan sakit: Sakit berat
Tanda vital : TD: 70/palpasi, N: sulit diraba, RR: 24 x/menit, S: 37,2 C, SpO2: 99%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (-/-)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Cembung, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) meningkat, Distensi abdomen (+), NT
seluruh regio abdomen (+)
Extremitas : Akral dingin, CRT >2 detik

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
EKG : dalam batas normal

PEMERIKSAAN LAB
Lab Darah Lengkap : Leukosit: 14.000 /mm3 (meningkat)
Kimia Darah : Ureum: 140 mg/dL (meningkat)
Serologi : Antibody IgM dan IgG Covid-19: Non reaktif

DIAGNOSIS
Susp. Peritonitis difus + ileus obstruktif + Syok Hipovolemik

PENATALAKSANAAN
- O2 3 lpm via nasal canul
- Loading NaCl 0,9% 1000cc/ jam  TD: 140/100, N: 112 x/menit
- Maintenance NaCl 0,9% 200cc/24 jam
- Pantoprazol 2x40 mg IV
- Clanexi 3x1 gram IV
- Cefim 2x1 gram IV
- Metronidazole 3x500 mg PO
- Menunggu hasil konsul dr. Sp.PD

43) Penurunan Kesadaran ec. Hipoglikemi


Ny. W; 54 tahun; RM: 383469

44) Hemiparese sinistra ec. SH dd/ SNH + Retinopati DM + DM Tipe 2


Ny. T; 42 tahun; RM: 186867

Pasien datang dengan keluhan lemah badan terutama sisi kiri. Keluhan lemah badan dirasakan
sebelumnya namun memberat sejak 2 hari yang lalu hingga pasien tidak bisa menelan makanan dan
minum. Pasien juga tidak bisa berbicara dan tidak memahami pembicaraan. Keluhan disertai mata
buram. Demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), nyeri dada (-). Riwayat penyakit stroke (+)
sejak 3 tahun lalu rutin kontrol namun belum minum obat sejak 1 minggu terkahir. Riw Dm (+) rutin
kontrol dan memakai insulin. riw. Ht tidak diketahui, riw. Kontak dengan pasien covid tidak
diketahui.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: Sulit dinilai ec. afasia global
Kesan sakit: Sakit berat
Tanda vital : TD: 162/88mmHg, N: 89 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,7 C, SpO2: 99%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (-/-)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik
Status Neurologis:
Rangsang Meningen: Kaku kuduk (-), Brudzinski I-IV (-)
Saraf Kranial: Parese N.VII dan XII
Motorik: (1/3) (1/3)
Sensorik: Sulit dinilai
Refleks Fisiologis: B/T (+/+) normal, KPR/APR (+/+) normal
Refleks Patologis: Babinski (-/-), Chaddok (-/-), Gordon (-/-), Openheim (-/-), Schaefer (-/-)
Fungsi luhur: afasia global

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
EKG : dalam batas normal

PEMERIKSAAN LAB
Lab Darah Lengkap : Dalam batas normal
Kimia Darah : GDS: 427 mg% (meningkat)
Serologi : Antibody IgM dan IgG Covid-19: Non reaktif

DIAGNOSIS
Hemiparese sinistra ec. SH dd/ SNH + Retinopati DM + DM Tipe 2

PENATALAKSANAAN
- O2 2 L/menit via nasal canul
- IVFD NaCL 0,9% 20 tpm
- Pasang DC
- Pasang NGT
- Pantoprazole 2x40 mg IV
- Citicolin 2x1 gram IV
- Piracetam 2x3 gram IV
- Claneksi 3x1 gram IV
- Menunggu hasil konsul dr. Sp.S

45) Hemiparese dextrai ec. SH dd/ SNH + Hipertensi Emergency + Susp. Pneumonia
Ny. I; 66 tahun; RM: 383497

Pasien datang dengan keluhan lemah badan terutama sisi kanan sejak 1 hari yang lalu. Keluhan
disertai sulit bicara sejak 1 hari lalu tetapi pasien dapat memahami pembicaraan. Keluhan lain yaitu
batuk berdahak yang hilang timbul dan memberat sejak 1 hari lalu. Sesak (+), demam (-), mual (-),
muntah (-), nyeri ulu hati (-), nyeri dada (-). Riwayat penyakit stroke (-), Riw Dm (-), riw. Ht (+), riw.
Kontak dengan pasien covid tidak diketahui.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit berat
Tanda vital : TD: 167/91mmHg, N: 70 x/menit, RR: 26 x/menit, S: 36,4 C, SpO2: 94%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (+/+) basah, Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

Status Neurologis:
Rangsang Meningen: Kaku kuduk (-), Brudzinski I-IV (-)
Saraf Kranial: Parese N.VII dan XII
Motorik: (1/3) (1/3)
Sensorik: (5/5) (5/5)
Refleks Fisiologis: B/T (+/+) normal, KPR/APR (+/+) normal
Refleks Patologis: Babinski (-/-), Chaddok (-/-), Gordon (-/-), Openheim (-/-), Schaefer (-/-)
Fungsi luhur: afasia motorik

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
EKG : dalam batas normal

PEMERIKSAAN LAB
Lab Darah Lengkap : Dalam batas normal
Kimia Darah : Dalam batas normal
Serologi : Antibody IgM dan IgG Covid-19: Non reaktif
Rontgen Thorax PA : Menunggu hasil

DIAGNOSIS
Hemiparese dextra ec. Susp. SH dd/ SNH + Hipertensi Emergency + Susp. Pneumonia

PENATALAKSANAAN
- O2 2 L/menit via nasal canul
- IVFD NaCL 0,9% 20 tpm
- Pantoprazole 2x40 mg IV
- Citicolin 2x1 gram IV
- Piracetam 2x3 gram IV
- Claneksi 3x1 gram IV
- Amplodipine 1x10 mg PO
- Irbesartan 1x300 mg PO
- Menunggu hasil rontgen thorax dan konsul dr. Sp.S
46) Obs. Vomittus ec. Gastritis Akut
Ny. A; 37 tahun; RM: 383493

Pasien datang dengan keluhan muntah-muntah sebanyak 3 kali sejak 3 jam yang lalu. Keluhan
disertai demam sejak 1 hari yang lalu. Batuk (-), pilek (-), sesak (-). Pasien pulang berobat dari poli
bedah dengan keluhan adanya benjolan dipayudara kanan yang terasa sangat nyeri. Pasien memiliki
riwayat penyakit gastritis. Pasien belum makan sejak malam (12 jam yang lalu). Riwayat hipertensi
(-), Riwayat DM (-), Riwayat penyakit jantung (-). Tidak ada riwayat kontak erat dengan pasien
konfirmasi covid-19. Pasien diberi obat cefixime, sukralfat, lansoprazole dan ibuprofen dari poli
bedah namun obat sedang mengantri untuk diambil di apotek.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit berat
Tanda vital : TD: 127/83 mmHg, N: 126 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 39,4 C, SpO2: 94%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT Epigastrium (+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

DIAGNOSIS
Obs. Vomitus ec. Gastritis Akut

PENATALAKSANAAN
- Ondancetron 1x4 mg IV
- Ranitidin 1x50 mg IV
- Paracetamol 3x500 mg IV
- Lanjutkan terapi dari poli bedah
- Acc rawat jalan

JUMAT, 05 MARET 2021

47) Obs. Febris H-5 ec. Susp. PNA + Susp. Pneumonia + Hiperglikemia
Ny. E; 59 tahun; RM: 383590

Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati dan pinggang kanan sejak 5 hari yang lalu. Keluhan
disertai demam sejak 5 hari yang lalu, mual (+) muntah (-). Pasien juga mengeluhkan sering buang
air kecil, terasa nyeri dan panas. Batuk (-), pilek (-), sesak (+), nyeri dada (-). Tidak ada keluhan
mudah lapar, sering haus dan sering minum. Pasien juga mengeluhkan nyeri di supra pubis dan
nyeri kepala (+). Riwayat hipertensi tidak diketahui, riwayat DM tidak diketahui. Riwayat kontak
dengan pasien konfirmasi covid-19 tidak diketahui.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 126/70 mmHg, N: 126 x/menit, RR: 38 x/menit, S: 38,7 C, SpO2: 94%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (+/+), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT Epigastrium (+), NT
Suprapubis (+), Nyeri ketok CVA (-/+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN LAB
Darah Lengkap : menunggu hasil
Kimia darah : menunggu hasil
Urin lengkap : menunggu hasil
Serologi : Rapid test antibody Covid-19: menunggu hasil

DIAGNOSIS
Obs. Febris H-5 ec. Susp. PNA + Susp. Pneumonia + Hiperglikemia

PENATALAKSANAAN
- O2 6 lpm via nasal canul
- IVFD Nacl 0,9 % loading 1000cc/jam
- Paracetamol 2x 1 gr IV
- Ranitidine 2x50 mg IV
- Dexketoprofen 2x 1 amp po
- Metformin 2x500 mg po
- Menunggu hasil lab dan konsul dr.Sp.PD

48) Anemia ec. Susp. Menometroragi


An. L; 13,5 tahun; BB: 38 kg; RM: 383592

Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 3 minggu lalu disertai mual dan muntah 1x, pusing
(+), nyeri perut dibagian ulu hati (+), demam (-), sesak (-). Pasien sedang menstruasi sudah 3
minggu, ganti pembalut 2-3 kali/hari, darah penuh menggunakan pembalut ukuran besar. Haid
teratur, saat ini merupakan menstruasi yang kedua kali. Riwayat mestruasi banyak dan lama pada
menstruasi pertama (+), namun tidak ada keluhan lemas. Riwayat darah rendah (-), riwayat
transfusi (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 105/64 mmHg, N: 122 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,7 C, SpO2: 99%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT Epigastrium (+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN LAB
Sysmex : menunggu hasil
MDT : menunggu hasil

DIAGNOSIS
Anemia ec. Susp. Menometroragi

PENATALAKSANAAN
- IVFD Nacl 0,9 % 20 tpm
- Ondancetron 2x4 mg IV
- Ranitidine 2x40 mg IV
- Menunggu hasil lab dan konsul dr. Sp.A

49) Konvulsi ec. Kejang Demam Plus dd/ Epilepsi


An. A; 7 tahun; BB: 29 kg; RM: 383574

Pasien datang dengan riwayat kejang 7 jam yang lalu. Kejang terjadi 1 kali selama <5menit. Saat
kejang kedua tangan kelojotan dan kedua mata mendelik keatas. Pasien juga mengeluhkan demam
(+) sejak pagi (8 jam yg lalu). Batuk (-), pilek (-), BAB cair (-). Riwayat kejang sebelumnya (-). Pasien
merupakan rujukan dari puskesmas sudah diberi obat amoxicilin, paracetamol dan vitamin. Orang
tua pasien khawatir pasien mengalami kejang kembali.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 96/65 mmHg, N: 114 x/menit, RR: 30 x/menit, S: 37,1 C, SpO2: 97%
Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT (-)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN LAB
Sysmex : Leukosit: 13.000 /mm3 (leukositosis)
Diffcount : Dalam batas normal
Absolut Value : Dalam batas normal

DIAGNOSIS
Konvulsi ec. Kejang Demam Plus dd/ Epilepsi

PENATALAKSANAAN
- O2 2 ltpm via nasal canul
- IVFD KAEN 3B 1680 cc/24 jam
- Diazepam 10mg IV bila kejang
- Diazepam 3x10 mg pulv
- Lanjutkan terapi dari puskesmas
- Menunggu hasil konsul dr. Sp.A

SABTU-MINGGU,06-07 MARET 2021

50) Colic renal ec. Susp. PNA Sinistra


Ny. V; 33 tahun; RM: 092582

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sebelah kiri, nyeri dipinggang kiri dan menjalar ke
punggung kiri sejak 5 hari lalu namun keluhan memberat sejak 1 hari lalu. Keluhan disertai demam
sejak 3 hari lalu. Mual (+), muntah (-), sesak (-), batuk (-), pilek (-), nyeri dada (-). Pasien juga
mengeluhkan sering merasa ingin buang air kecil namun BAK susah, terasa panas, perih dan nyeri.
Riwayat keluar batu saat BAK (-), riwayat BAK berdarah (-). Riwayat hipertensi tidak diketahui.
Riwayat DM (-), penyakit jantung (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 157/101 mmHg, N: 96 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 37,1 C, SpO2: 96%
Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT Epigastrium (+), Flank pain
sinistra (+), Nyeri ketok CVA (-/+), NT Suprapubis (+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : Menunggu hasil
Kimia darah : Menunggu hasil
Urin rutin : Menunggu hasil
Serologi : Rapid test antibody Covid-19: Menunggu hasil

DIAGNOSIS
Colic renal ec. Susp. PNA Sinistra

PENATALAKSANAAN
- IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
- Ranitidine 1x50 mg iv
- Topedex 1x30 mg iv
- Cefim 2x1 gram iv
- Menunggu hasil lab dan konsul dokter Sp.PD

51) Colic abdomen ec. Susp. Ileus obstructive + Susp. PNA Sinistra
Tn. N; 55 tahun; RM: 383616

Pasien datang dengan keluhan susah BAB, perut terasa kembung dan belum flatus sejak 3 hari
yang lalu. Keluhan disertai nyeri perut sebelah kiri, nyeri dipinggang kiri dan menjalar ke punggung
kiri sejak 2 hari lalu. Keluhan disertai demam sejak 1 hari lalu. Mual (-), muntah (-), sesak (-), batuk
(-), pilek (-), nyeri dada (-). Pasien juga mengeluhkan sering merasa ingin buang air kecil namun BAK
susah, terasa panas, perih dan nyeri. Riwayat keluar batu saat BAK (-), riwayat BAK berdarah (-).
Riwayat hipertensi (+) terkadang mengonsumsi amlodipine 5 mg. Riwayat DM (-), penyakit jantung
(-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 148/98 mmHg, N: 94 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 37,8 C, SpO2: 99%
Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, distensi abdomen (+), BU (+) meningkat, NT
Epigastrium (-), Flank pain sinistra (+), Nyeri ketok CVA (-/+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : Menunggu hasil
Kimia darah : Menunggu hasil
Urin rutin : Menunggu hasil
Foto polos abdomen 3 posisi: Menunggu hasil
Serologi : Rapid test antibody Covid-19: Menunggu hasil

DIAGNOSIS
Colic abdomen ec. Susp. Ileus obstructive + Susp. PNA Sinistra

PENATALAKSANAAN
- IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
- Ranitidine 1x50 mg iv
- Topedex 1x30 mg iv
- Cefim 2x1 gram iv
- Dulcolax Supp 1x1
- Menunggu hasil lab dan konsul dokter Sp.B

52) Colic abdomen ec. Kolelithiasis dd/ Koledokolelithiasis


Sdr. W; 18 tahun; RM: 376407

Pasien datang dengan keluhan perut terasa sangat sakit sejak 6 jam yang lalu. Keluhan nyeri
perut dirasakan diulu hati dan di perut kanan atas. Keluhan disertai mual (+), muntah (-), demam (-),
batuk (-), pilek (-), nyeri kepala (-), sesak (-), nyeri dada (-). Pasien sudah pernah berobat ke dokter
spesialis bedah dan dilakukan pemeriksaan usg. Pasien datang ke ugd dengan membawa hasil usg
tersebut dan didiagnosis memiliki penyakit batu empedu. Pasien diberikan obat lansoprazole,
ranitidine, paracetamol dan rencana untuk kontrol 2 hari lagi. Pasien mengatakan 1 hari lalu makan
makanan yang berlemak dan berminyak yaitu jeroan ayam cukup banyak kemudian setelahnya
muncul nyeri perut yang dikeluhkannya saat ini.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 135/80 mmHg, N: 124 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 36,9 C, SpO2: 97%
Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (+/+), pupil bulat isokor, RC (+/+)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT Epigastrium (+), NT RUQ (+),
Murphy sign (+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

DIAGNOSIS
Colic abdomen ec. Kolelithiasis dd/ Koledokolelithiasis

PENATALAKSANAAN
- Topedex 1x30 mg amp IV
- Ranitidine 1x50 mg amp IV
- Ibuprofen 3x400 mg PO
- Acc rawat jalan (Nyeri sudah membaik)
- Edukasi pasien untuk hindari makan makanan berlemak
- Edukasi pasien untuk kontrol ke dokter Sp.B

53) Dyspnea ec. Asma bronkial eksaserbasi akut


An. G; 11 tahun; BB: 31 kg; RM: 377638

Pasien datang diantar orang tuanya dengan keluhan sesak sejak 2 jam yang lalu. Keluhan sesak
disertai bunyi mengi. Keluhan diawali dengan batuk berdahak yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu.
Demam (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-). BAB dan BAK normal. Pasien memiliki
riwayat asma dan sering kambuh jika terkena cuaca dingin, makan es atau minum air dingin terlalu
sering.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 110/70 mmHg, N: 120 x/menit, RR: 36 x/menit, S: 36,8 C, SpO2: 94%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (+/+), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT (-)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik
DIAGNOSIS
Dyspnea ec. Asma bronkial eksaserbasi akut

PENATALAKSANAAN
- Nebulizer Combivent 1 ampul  sesak menurun, wheezing (-/-)
- Ambroxol 3x2 cth PO
- Salbutamol 3x2 cth PO
- Cefadroxil 3x1 C PO
- Dexamethasone 3x0,5 mg PO
- Acc rawat jalan

SENIN,08 MARET 2021

54) Konvulsi ec. KDS + Susp. Bronkopneumoni


An. R; 2 tahun; BB: 15 kg; RM: 383671

Pasien datang ke IGD masih kejang. Kejang dirasakan 1 kali selama <15 menit, kedua tangan
kelojotan dan kedua mata mendelik keatas. Keluhan diawali demam (+) sejak 1 minggu yang lalu.
Pasien juga disertai dengan keluhan batuk berdahak (+), pilek (+), muntah (+) tiap diberi susu. BAB
cair (-). BAK normal. Riwayat kejang sebelumnya (-). Pasien sempat diberi obat penurun panas
dirumah namun demam tidak kunjung hilang.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 110/70 mmHg, HR: 167, RR 28, T 38 C, Spo2: 98% dengan O2 2 lpm via nasal canul

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (+/+), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN LAB
Sysmex : Menunggu hasil lab
Diff Count : Menunggu hasil lab

DIAGNOSIS
Konvulsi ec. Kejang Demam Sederhana

PENATALAKSANAAN
- O2 2 liter/menit via nasal canul
- IVFD KAEN 3B 1250 cc/24 jam
- Paracetamol 3x150 mg (IV)
- Diazepam supp 1x1
- Diazepam 4,5 mg (IV) bila kejang
- Diazepam 3x4,5 mg pulv (PO)
- Menunggu hasil lab dan hasil konsul Sp.A

55) Colic Abdomen ec. Susp. Ileus Obstructive + Retensio Urine ec. Susp. BPH
Tn. S; 39 tahun; RM: 383340

Pasien datang dengan keluhan belum BAB selama 2 minggu. Keluhan sempat diobati
menggunakan microlax kemudian BAB keluar dan nyeri perut berkurang namun beberapa saat
kemudian muncul kembali. Pasien juga mengeluhkan belum flatus sejak 2 minggu dan perut terasa
kembung. Mual (+), muntah (-). Keluhan disertai BAK terasa sering, nyeri, harus mengedan saat
BAK, BAK menetes, BAK tersendat, dan tidak lampias setelah BAK. Pasien juga sering ngompol tidak
bisa menahan BAK. BAK berdarah (-). BAK keluar batu atau berpasir (-). Demam (-), batuk (-), pilek
(-). riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit berat
Tanda vital : TD: 158/104 mmHg, N: 100 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 37,1 C, SpO2: 99%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) meningkat, vesika urinaria penuh (+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
EKG : dalam batas normal

PEMERIKSAAN LAB
Lab Darah Lengkap : Menunggu hasil
Kimia Darah : Menunggu hasil
Serologi : Antibody IgM dan IgG Covid-19: Menunggu hasil
Rontgen Thorax PA : Menunggu hasil

DIAGNOSIS
PENATALAKSANAAN
- IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
- Dulcolax supp
- Dexketoprofen 2x30 mg IV
- Ranitidine 2x50 mg IV
- Clanexi 2x1 gram IV
- Pasang DC
- Menunggu hasil lab dan konsul Sp.B

56) VE Multiple ec. Trauma Tumpul


An. A; 8 tahun; BB: 22 kg; RM: 383693

57) Colic Abdomen ec. Susp. Kolelithiasis


Ny. E; 40 tahun; RM: 042597

SELASA,09 MARET 2021

58) Snake Bite a/r Manus Sinistra


Tn. S; 58 tahun; RM: 383779

Pasien datang dengan keluhan digigit ular 30 menit yang lalu di sekitar pergelangan tangan kiri.
Pasien tidak mengetahui jenis ular apa yang menggigitnya. Keluhan disertai rasa nyeri diluka bekas
gigitan. Tidak ada keluhan demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-), baal pada tangan (-),
kesemutan pada tangan (-), bengkak pada tangan (-), sesak (-). Pasien tidak memiliki riwayat
hipertensi dan penyakit DM (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit ringan
Tanda vital : TD: 150/90 mmHg, N: 88 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,8 C, SpO2: 98%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik
A/r manus sinistra: 2 buah luka bekas gigitan ular (+), edema (-), hematoma (-),
perdarahan aktif (-)
DIAGNOSIS
Snake Bite a/r Manus Sinistra

PENATALAKSANAAN
- IVFD D5% 20 tpm
- Sabu 2 Vial
- Metilprednisolon 2x62,5 mg IV
- Topedex 2x50 mg IV
- Acc Rawat Jalan

59) Dyspneu ec. Susp. Edema Paru + CKD on HD


Ny. D; 60 tahun; RM: 367593

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari yang lalu. Sesak dirasakan terus-menerus tidak
dipengaruhi aktivitas ataupun istirahat. Keluhan disertai badan terasa lemas (+), nyeri kepala (+),
mual (+), muntah (-), demam (-), nyeri dada (-), nyeri ulu hati (+). BAK sedikit dan BAB normal.
Pasien juga mengeluhkan batuk (+) >1 bulan hilang timbul. Tidak ada penurunan berat badan
drastic ataupun keringat dingin. Pasien memiliki riwayat CKD dan rutin dan rutin cuci darah setiap
hari rabu dan sabtu. Riwayat hipertensi (+), riwayat diabetes (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit berat
Tanda vital : TD: 167/106 mmHg, N: 89 x/menit, RR: 38 x/menit, S: 36,8 C, SpO2: 95%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (+/+), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, pitting edema (+/+)

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
EKG : dalam batas normal

PEMERIKSAAN LAB
Lab Darah Lengkap : Menunggu hasil
Kimia Darah : Menunggu hasil
Serologi : Antibody IgM dan IgG Covid-19: Menunggu hasil
Rontgen Thorax PA : Menunggu hasil
DIAGNOSIS
Dyspneu ec. Susp. Edema Paru + CKD on HD

PENATALAKSANAAN
- O2 4 lpm via nasal canul
- IVFD Kidmin 500 cc/24 jam
- Dexketoprofen 2x30mg IV
- Ranitidine 3x50 mg IV
- Furosemid 1x40 mg IV
- Ambroxol 3x30 mg PO
- Amlodipine 1x10 mg PO
- Micardis 1x80 mg PO
- Menunggu hasil lab dan konsul dr.Sp.PD

60) Hemiparese Sinistra ec. Susp. SNH dd/ SH + Hipertensi Grade II


Ny. O; 57 tahun; RM: 383771

Pasien datang dengan keluhan lemah badan terutama sisi kiri sejak 1 hari yang lalu. Keluhan
diawali baal dan kesemutan pada tangan dan kaki kiri. Bicara pelo (-). Pasien kesulitan saat
tersenyum/ bibir terasa lemah. Demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (+), nyeri dada (-),
sesak (+), batuk (-), pilek (-). Riwayat hipertensi (+) sering minum amlodipin 5 mg. Riwayat DM (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit berat
Tanda vital : TD: 177/101 mmHg, N: 68 x/menit, RR: 33 x/menit, S: 36,8 C, SpO2: 95%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

Status Neurologis:
Rangsang Meningen: Kaku kuduk (-), Brudzinski I-IV (-)
Saraf Kranial: Parese N.VII dan XII
Motorik: (5/3) (5/3)
Sensorik: (+/-) (+/-)
Refleks Fisiologis: B/T (+/+) normal, KPR/APR (+/+) normal
Refleks Patologis: Babinski (-/-), Chaddok (-/-), Gordon (-/-), Openheim (-/-), Schaefer (-/-)
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
EKG : dalam batas normal

PEMERIKSAAN LAB
Lab Darah Lengkap : Dalam batas normal
Kimia Darah : Dalam batas normal
Serologi : Antibody IgM dan IgG Covid-19: Non reaktif
Rontgen Thorax PA : Menunggu hasil

DIAGNOSIS
Hemiparese sinistra ec. Susp. SNH dd/ SH + Hipertensi Grade II

PENATALAKSANAAN
- O2 4 l/menit via nasal canul
- IVFD NaCL 0,9% 20 tpm
- Pantoprazole 2x40 mg IV
- Citicolin 2x1 gram IV
- Piracetam 2x3 gram IV
- Micardis 1x80 mg PO
- Head Up 30-45 derajat
- Menunggu hasil rontgen thorax dan konsul dr. Sp.S

61) Colic abdomen ec. Kolelithiasis dd/ Koledokolelithiasis


Sdr. W; 18 tahun; RM: 376407

Pasien datang dengan keluhan perut terasa sangat sakit sejak 6 jam yang lalu. Keluhan nyeri
perut dirasakan diulu hati dan di perut kanan atas. Keluhan disertai mual (+), muntah (-), demam (-),
batuk (-), pilek (-), nyeri kepala (-), sesak (-), nyeri dada (-). Pasien sudah pernah berobat ke dokter
spesialis bedah dan dilakukan pemeriksaan usg. Pasien datang ke ugd dengan membawa hasil usg
tersebut dan didiagnosis memiliki penyakit batu empedu. Pasien diberikan obat lansoprazole,
ranitidine, paracetamol dan rencana untuk kontrol 2 hari lagi. Pasien mengatakan 1 hari lalu makan
makanan yang berlemak dan berminyak yaitu jeroan ayam cukup banyak kemudian setelahnya
muncul nyeri perut yang dikeluhkannya saat ini.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 135/80 mmHg, N: 124 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 36,9 C, SpO2: 97%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (+/+), pupil bulat isokor, RC (+/+)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT Epigastrium (+), NT RUQ (+),
Murphy sign (+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

DIAGNOSIS
Colic abdomen ec. Kolelithiasis dd/ Koledokolelithiasis

PENATALAKSANAAN
- Topedex 1x30 mg amp IV
- Ranitidine 1x50 mg amp IV
- Ibuprofen 3x400 mg PO
- Acc rawat jalan (Nyeri sudah membaik)
- Edukasi pasien untuk hindari makan makanan berlemak
- Edukasi pasien untuk kontrol ke dokter Sp.B

62) Hemiparese dextra ec. susp. SNH dd/ SH + obs. Konvulsi


Ny. I; 77 tahun; RM: 265308

Pasien datang dengan keluhan kejang sejak 3 jam yang lalu sebelum masuk IGD. Kejang
dirasakan selama 3 menit. Saat kejang kedua tangan kelojotan, mata mendelik keatas dan mulut
mengeluarkan busa. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala (+), kelemahan anggota gerak bagian
kanan (+), mual (-), muntah (-), bicara pelo (-), demam (-). Riwayat stroke kiri (+), riwayat hipertensi
(+) dengan mengonsumsi amlodipine 10 mg. Riwayat DM (-), riwayat penyakit jantung (-).

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6


Kesan sakit: Sakit berat
Tanda vital : TD: 148/91 mmHg, N: 123 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 36,8 C, SpO2: 93%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

Status Neurologis:
Rangsang Meningen: Kaku kuduk (-), Brudzinski I-IV (-)
Saraf Kranial: Parese N.VII dan XII
Motorik: (4/2) (4/2)
Sensorik: (+/+) (+/+)
Refleks Fisiologis: B/T (Kiri meningkat), KPR/APR (Kiri meningkat)
Refleks Patologis: Babinski (-/-), Chaddok (-/-), Gordon (-/-), Openheim (-/-), Schaefer (-/-)

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
EKG : dalam batas normal

PEMERIKSAAN LAB
Lab Darah Lengkap : Dalam batas normal
Kimia Darah : Dalam batas normal
Serologi : Antibody IgM dan IgG Covid-19: Non reaktif
Rontgen Thorax PA : Menunggu hasil

DIAGNOSIS
Hemiparese dextra ec. susp. SNH dd/ SH + obs. Konvulsi

PENATALAKSANAAN
- O2 3 l/menit via nasal canul
- IVFD NaCL 0,9% 20 tpm
- Pantoprazole 2x40 mg IV
- Citicolin 2x1 gram IV
- Piracetam 2x3 gram IV
- Clanexi 3x1 gram IV
- Diazepam 5 mg IV bila kejang
- Acc rawat inap

RABU-KAMIS, 10-11 MARET 2021

63) Obs. Vomitus + TB Paru dalam pengobatan + Susp. Covid-19


Tn. Mustaqim; 71 tahun; RM: 150956
64) Konvulsi ec. Susp. Encephalitis
Tn. Ngatino; 58 tahun; RM: 383863
65) Ny. Eros; 45 tahun; RM: 289495
66) Ny. Eni; 58 tahun; RM: 249135

JUMAT, 12 MARET 2021

67) Colic abdomen ec. Kolelithiasis dd/ Koledokolelithiasis


Sdr. W; 18 tahun; RM: 376407

Pasien datang dengan keluhan perut terasa sangat sakit sejak 2 jam yang lalu. Keluhan nyeri
perut dirasakan diulu hati dan di perut kanan atas. Keluhan disertai mual (+), muntah (-), demam (-),
batuk (-), pilek (-), nyeri kepala (-), sesak (-), nyeri dada (-). Pasien sudah pernah berobat ke dokter
spesialis bedah dan dilakukan pemeriksaan usg. Pasien datang ke ugd dengan membawa hasil usg
tersebut dan didiagnosis memiliki penyakit batu empedu. Pasien sudah pernah ke IGD 2 hari yang
lalu dengan keluhan yang sama, pasien rawat jalan dan disarankan untuk kontrol ke poli bedah
sesuai jadwal kontrol dengan dokter Sp.B namun pasien tidak kontrol.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 110/70 mmHg, N: 64 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,7 C, SpO2: 99%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (+/+), pupil bulat isokor, RC (+/+)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT Epigastrium (+), NT RUQ (+),
Murphy sign (+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah Lengkap : Dalam batas normal
Kimia Darah : Dalam batas normal
Rapid Test Covid19 : IgG dan IgM Non-Reaktif

DIAGNOSIS
Colic abdomen ec. Kolelithiasis dd/ Koledokolelithiasis

PENATALAKSANAAN
- IVFD RL 20 tpm
- Dexketoprofen 2x50 mg IV
- Pantoprazole 2x40 mg IV
- Clanexi 3x1 gr IV
- Sudah Konsul Sp.B  Acc rawat inap

68) Makula Eritema ec. Susp. Dermatitis Atopik + Low Intake


An. E; 4 Bulan; 6,5 kg; RM: 383916

Pasien datang dengan keluhan ruam kemerahan yang melingkar dileher sejak 5 hari yang lalu.
Keluhan baru pertama kali dirasakan. Keluhan sudah pernah diobati namun tidak ada perbaikan dan
ruam kemerahan semakin melebar. Saat ini pasien sering rewel, menangis, lebih jarang minum ASI
dan lebih sedikit. Sebelumnya pasien mengalami keluhan demam setelah imunisasi Pentabio yang
ke 2 2 hari yang lalu dan keluhan demam sudah membaik. BAB dan BAK normal. Batuk (-), pilek (-).
Belum diketahui pasien memiliki riwayat alergi atau tidak, namun ayah pasien (+) memiliki riwayat
alergi.
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Alert, mengais kuat
Kesan sakit: Sakit ringan
Tanda vital : HR: 122 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 36,9 C, SpO2: 98%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

Status Dermatologikus
Distribusi : Lokalisata
Ad Regio : Intertriginosa (melingkar di lipatan leher)
Lesi : Jumlah : Soliter
Penyebaran : Konfluens
Bentuk : Tidak teratur
Batas : Tidak tegas
Stadium : Kering
Efloresensi : Makula eritema dengan skuama tipis halus diatasnya

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Sysmex : Menunggu hasil
Diff Count : Menunggu hasil
Abs. Value : Menunggu hasil
DIAGNOSIS
Makula eritema ec. Susp. Dermatitis Atopik + Low Intake

PENATALAKSANAAN
- IFVD Futrolit 12 tpm mikro
- Dexamethason 4x1 mg IV
- Kompres luka dengan NaCl 0,9% 3x1
- ASI ad lib
- Acc Rawat Inap

69) VE+VL a/r Frontalis Sinistra


An. A; 3 tahun; BB: 15 kg; RM: 383928

Pasien datang dengan keluhan ruka robek di pelipis kiri sejak 2 jam yang lalu. Keluhan terjadi
akibat pasien terjatuh dan kepala terbentur mengenai batu. Terdapat perdarahan, luka lecet dan
sedikit bengak di sekitar luka. Tidak ada keluhan pusing (-), mual (-), muntah (-). Menurut ibu
pasien, pasien sempat pingsan sekitar 15 menit setelah terbentur batu kemudian sadar kembali dan
langsung menangis.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit ringan
Tanda vital : TD: 110/70 mmHg, N: 108 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 36,9 C, SpO2: 98%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)
a/r frontalis sinistra: Vulnus Laceratum berukuran 2 cm, edema (+), hematoma (-),
perdarahan aktif (+) + Vulnus Excoriatum berukuran 1x2 cm
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT (-)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

DIAGNOSIS
Vulnus Laceratum + Vulnus Laceratum a/r frontralis sinistra

PENATALAKSANAAN
- Wound Toilet
- Hecting luka  5 jahitan simpul tunggal
- Amoksisilin 3x1 C
- Paracetamol 3x1 C
- Acc Rawat Jalan

70) Melena ec. Susp. Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah + Susp. Covid-19
Tn. D; 62 tahun; RM: 269150
Pasien datang dengan keluhan muntah – muntah sejak 1 hari yang lalu. Muntah sebanyak 5x.
Tidak ada keluhan muntah disertai darah. Keluhan disertai BAB berwarna hitam sebanyak 1 kali,
pasien merasa sangat mual dan lemas. Tidak ada keluhan demam, batuk (-), pilek (-), sesak (-), nyeri
dada (-), nyeri kepala (+) dan nyeri dibagian ulu hati (+). Pasien memiliki riwayat anemia dan pernah
ditransfusi darah 1x sebanyak 2 labu. Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (+) sering menyuntikan
insulin novorapid 10 unit dan Levemir 8 unit.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 112/73 mmHg, N: 114 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,8 C, SpO2: 98%
Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NTE (+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah Lengkap : Hb: 9,6 mg/dL (Menurun)
Kimia Darah : Dalam batas normal
Rapid Test Covid19 : IgG dan IgM Reaktif
Rontgen Thorax AP: Menunggu jadwal
Swab PCR : Menunggu jadwal

DIAGNOSIS
Melena ec. Susp. Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah + Susp. Covid-19

PENATALAKSANAAN
- IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
- Dexketoprofen 2x30 mg IV
- Pantoprazole 3x40 mg IV
- Kalnex 3x500 mg IV
- Sucralfate 3x1 C PO
- Infimicin 1x500 mg IV
- Cek GDS /8 jam
- Terapi Insulin lanjutkan
- Acc rawat ruang kenanga (isolasi covid)

71) Obs. Febris H-2 ec. Susp. DHF Grade I


An. A; 8 tahun; BB: 20 kg; RM: 161105

Pasien datang denga keluhan demam sejak 1 hari yang lalu. Keluhan demam dirasakan timbul
mendadak dan terus-menerus. Keluhan disertai muncul bitnik-bintik kemerahan di kedua tangan
yang tidak hilang dengan penekanan, mual (+), muntah (-), rasa tidak nyaman diperut (+), batuk (-),
pilek (-). Tidak ada keluhan sesak, mimisan (-), gusi berdarah (-). BAB dan BAK normal. Tidak ada
riwayat kejang atau penurunan kesadaran.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 110/70 mmHg, HR: 138 x/menit, RR: 24 x/menit, S: 39,4 C, SpO2: 98%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NTE (+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Rumple Leede : (+)

PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : Trombositopeni (140.000/mm3), Hb: 12.100 g/dL (normal), Ht: 39,5%
(meningkat)  Tidak ada hemokonsentrasi
Rapis Test Covid-19: IgG dan IgM: Non-Reaktif
IgG dan IgM anti dengue : menunggu hasil

DIAGNOSIS
Obs. Febris H-2 ec. Susp. DHF Grade I

PENATALAKSANAAN
- IVFD RL 1500 cc/24 jam
- Paracetamol 3x200 mg IV
- Ranitidine 2x20 mg IV
- Cek sysmex serial/24 jam
- Acc rawat ruang anak

SABTU, 13 MARET 2021

72) Vulnus Laceratum a/r digiti 2 et 3 manus dextra + Vulnus Excoriatum a/r digiti 5 manus dextra
Tn. O; 23 tahun; RM: 383975

Pasien datang dengan keluhan terdapat luka robek dan luka lecet akibat terserempet mobil 30
menit yang lalu. Pasien sedang mengendarai motor kemudian terjatuh ke sebelah kanan saat
terserempet mobil. Pasien tidak menggunakan helm namun kepala pasien tidak terbentur. Luka
robek ditemukan di punggung jari ketiga dan kedua tangan kanan dan luka lecet di jari-jari
sekitarnya. Pasien tidak mengeluhkan nyeri kepala ataupun pusing. Keluhan mual (+), muntah (-),
pingsan (-). Jari-jari tangan masih dapat digerakan dan tidak ada keluhan baal. Riwayat hipertensi
(-), Riwayat DM (-), Riwayat keloid (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit ringan
Tanda vital : TD: 125/85 mmHg, N: 98 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 36,9 C, SpO2: 98%
Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT (-)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik
A/r digiti II manus dextra: Vulnus laceratum berukuran 1 cm, Edema (-), Krepitasi (-),
Deformitas (-), ROM terbatas (-), Perdarahan aktif (+)
A/r digiti III manus dextra: Vulnus laceratum berukuran 6 cm dengan dasar tulang,
Edema (-), Krepitasi (-), Deformitas (-), ROM terbatas (-), Perdarahan aktif (+)
A/r digiti V manus dextra: Vulnus Excoriatum berukuran 1 cm, Edema (-), Krepitasi (-),
Deformitas (-), ROM terbatas (-)

DIAGNOSIS
Vulnus Laceratum a/r digiti 2 et 3 manus dextra + Vulnus Excoriatum a/r digiti 5 manus dextra

PENATALAKSANAAN
- Wound Toilet
- Hecting luka  11 jahitan simpul tunggal
- Tetagam 250 IU IM
- Amoksisilin 3x500 mg PO
- Paracetamol 3x500 mg PO
- Acc Rawat Jalan

73) Vulnus Punctum a/r Palmar Pedis Sinistra


Ny. U;

Pasien datang dengan keluhan tertusuk paku sejak 1 jam yang lalu. Pasien tertusuk paku
sebanyak 2 buah di telapak kaki kiri. Paku tidak menusuk terlalu dalam karena saat tertusuk pasien
langsung mengangkat kakinya, namun paku tersebut berkarat. Setelah tertusuk sempat
mengeluarkan darah, pasien segera membersihkannya dengan air, alcohol dan povidone iodine dan
saat ini sudah tidak ada darah. Tidak ada keluhan pusing, nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), nyeri
daerah tusukan (-), daerah tusukan terasa gatal (+). Riwayat hipertensi (-). Riwayat DM (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit ringan
Tanda vital : TD: 130/85 mmHg, N: 92 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,7 C, SpO2: 98%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT (-)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik
A/r Palmar pedis sinistra: Vulnus punctum multiple, Edema (-), Hiperemis (-),
perdarahan aktif (-)

DIAGNOSIS
Vulnus Punctum a/r Palmar Pedis Sinistra

PENATALAKSANAAN
- Wound Toilet/Debridement
- Tetagam 250 IU IM
- Amoksisilin 3x500 mg PO
- Paracetamol 3x500 mg PO
- Acc Rawat Jalan

74) Obs. Febris H-6 + Stomatitis angularis + Stomatitis aftosa + Low intake + Dehidrasi ringan sedang
An. D; 2 tahun 9 bulan; BB: 14 kg; RM: 383980

Pasien datang diantar orangtuanya dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu. Demam
dirasakan hilang timbul dan membaik jika diberi obat penurun panas. Keluhan disertai adanya
sariawan dibibir dan dirongga mulut sehingga pasien tidak mau makan dan minum. Pasien juga
belum BAB sejak 4 hari yang lalu. Pasien tidak mengeluhkan adanya mual (-), muntah (-), mimisan
(-), gusi berdarah (-), sesak (-). Riwayat asma (-), riwayat kejang (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : N: 112 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 37,2 C, SpO2: 99%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT (-)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik
PEMERIKSAAN LAB
Sysmex : menunggu hasil
Diff Count : menunggu hasil

DIAGNOSIS
Obs. Febris H-6 + Stomatitis angularis + Stomatitis aftosa + Low intake + Dehidrasi ringan sedang

PENATALAKSANAAN
- IVFD Futrolit 16 tpm (makro)
- Ceftriaxon 1x1 gram IV drip dalam D5% 100 cc
- Paracetamol 3x150 mg IV
- Makanan cair 8x125 cc
- Menunggu hasil lab dan konsul dr. Sp.A

75) Obs. Febris H-4 ec. DF/dd: DHF


Sdr. A; 17 tahun; RM: 356568

Pasien datang dengan keluhan demam sudah 4 hari. Demam terasa sangat tinggi. Keluhan
disertai mual dan muntah sebanyak 1x. Nafsu makan pasien menurun hanya bubur setengah piring
sebanyak 2x/hari. Keluhan disertai yeri kepala (+), lemas pada kedua tungkai (+), batuk (-), nyeri
tenggorokan (-), pilek (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), sesak (-). BAB dan BAK normal. Kesemutan
pada tungkai (-), baal pada tungkai (-). Riwayat penyakit sebelumnya (-).

Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6


Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 128/65 mmHg, N: 129 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 38,6 C, SpO2: 97%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT Epigastrium (+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN LAB
Darah Lengkap : Hb: 14,9 mg/dL, Ht: 45 % (Hemokonsentrasi)
Trombosit: 62.000/mm3 (Trombositopeni)
Rapid Test Covid-19 : IgG dan IgM Non-Reaktif

DIAGNOSIS
Obs. Febris H-4 ec. DHF Grade II
PENATALAKSANAAN
- IVFD RL 3000 cc/24 jam
- Paracetamol 3x1 gram IV
- Ondancetron 2x4 mg IV
- Dexketoprofen 2x50 mg IV
- Observasi Hematokrit dan Trombosit cek ulang /12 jam
- Acc rawat ruang penyakit dalam

MINGGU, 14 MARET 2021

76) Dyspnea ec. Asma Bronkial Eksaserbasi Akut + Hipertensi Grade I


Ny. A; 62 tahun; RM: 311104

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 2 jam yang lalu. Keluhan sesak disertai bunyi mengi.
Sesak juga dirasakan saat istirahat dan sesak mucul tiap kali pasien terkena cuaca dingin. Pasien
menggunakan 3 bantal saat tidur. Keluhan disertai dengan batuk kering yang muncul bersamaan
dengan sesak. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala dan didaerah tengkuk dejak 1 hari yang lalu.
Tidak ada keluhan demam, nyeri dada (-), muak (-), muntah (-). BAB dan BAK normal. Pasien
memiliki riwayat hipertensi namun tidak rutin meminum obat. Pasien juga memiliki riwayat asma.
Riwayat DM (-), riwayat penyakit jantung (-). Keluhan sesak belum diobati sebelumnya.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 157/85 mmHg, N: 94 x/menit, RR: 28 x/menit, S: 36,7 C, SpO2: 98%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), PCH (+)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (+/+), retraksi suprasternal (+)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

DIAGNOSIS
Dyspnea ec. Asma Bronkial Eksaserbasi Akut + Hipertensi Grade I

PENATALAKSANAAN
Nebulizer dengan combivent  nebu ke-1 wheezing dan sesak masih terasa, lakukan nebu ke-2.
Setelah nebu ke-2 wheezing dan sesak membaik. Pasien Acc rawat jalan diberikan obat pulang:
- Ambroxol 3 x 30 mg (PO)
- Salbutamol 3 x 2 mg (PO)
- Metilprednisolon 3 x 8 mg (PO)
- Amlodipine 1x10 mg (0-0-1) (PO)

77) Obs. Vomitus + Dehidrasi ringan sedang + Susp. Covid-19


Tn. D; 42 tahun; RM: 273003

Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah muntah sejak 3 hari yang lalu. Muntah berisi
makanan yang dimakan sebelumnya. Muntah tidak disertai dengan darah. Keluhan sudah diobati
dengan ondansetron, lansoprazole dan sucralfate dirumah namun tidak ada perbaikan. Pasien saat
ini merasa lemas disertai nyeri perut di daerah ulu hati. Tidak da demam, batuk (-), pilek (-), nyeri
tenggorokan (-), sesak (-), nyeri dada (-), nyeri kepala (-). BAB terkahir 1 hari yang lalu namun sangat
sedikit, flatus (+), BAK normal. Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat kontak dengan pasien
positif covid-19 tidak diketahui.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 150/90 mmHg, N: 65 x/menit, RR: 18 x/menit, S: 36,5 C, SpO2: 99%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Bibi kering
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT Epigastrium (+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN LAB
Darah Lengkap : Dalam batas normal
Kimia Darah : Dalam batas normal
Rapid Test Covid-19 : IgG dan IgM: Reaktif
Rontgen Thorax PA : Gambaran infiltrate dikedua lapang paru (bilateral)
Swab PCR : Menunggu pengambilan sampel besok pagi

DIAGNOSIS
Obs. Vomitus + Dehidrasi ringan sedang + Susp. Covid-19

PENATALAKSANAAN
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Ondancetron 2x4 mg IV
- Pantoprazole 2x40 mg IV
- Ketorolac 2x30 mg IV
- Sucralfate 3x1 C PO

Hasil Kosul dr. Sp.PD:


- IVFD Futrolit 1000 cc/24 jam
- Drip Remdesivir 200 mg/24 jam dalam Nacl 0,9% 100 cc habis dalam 2 jam, selanjutnya 100
mg/24 jam
- Drip Resfar 1200 mg/24 jam
- Drip Prove-C 500 mg/24 jam
- Infimycin 500 mg/24 jam IV
- Pantoprazole 2x40 mg IV
- Paracetamol 3x1 gram IV

SENIN, 15 MARET 2021

78) Dyspnea ec. Asma Eksaserbasi Akut + Gastritis Akut


Ny. A; 62 tahun; RM: 311104

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 2 jam yang lalu. Sesak disertai bunyi mengi. Sesak
muncul setelah pasien merasa terkena cuaca dingin. Pasien dapat berbicara dengan lancar dan
lebih nyaman dengan posisi duduk. Keluhasn sesak belum diobati dirumah. Keluhan disertai nyeri di
bagian ulu hati, perut terasa kembung dan nyeri kepala dan dibagian tengkuk. Demam (-), batuk (-),
pilek (-), mual (-), muntah (-), nyeri dada (-). BAB dan BAK normal. Riwayat hipertensi (+), riwayat
asma (+), riwayat DM (-), riwayat penyakit jantung (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 153/97 mmHg, N: 122 x/menit, RR: 28 x/menit, S: 36,9 C, SpO2: 98%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (+/+)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT Epigastrium (+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
EKG : Dalam batas normal

DIAGNOSIS
Dyspnea ec. Asma Eksaserbasi Akut + Gastritis Akut

PENATALAKSANAAN
- Nebu dengan Ventolin  Belum membaik
- Nebu ke-2 dengan Combivent  Belum membaik
- Neb uke-3 dengan Combivent + Flixotide  Sesak hilang, wheezing (-/-)
Pasien Acc rawat jalan, dengan obat pulang:

- Salbutamol 3x4 mg PO
- Metilprednisolon 3x8 mg PO
- Sucralfate 4x2 cth PO
- Amlodipin 1x10 mg PO

SELASA, 16 MARET 2021

79) Vulnus Laceratum a/r temporalis sinistra


Ny. K; 29 tahun; RM: 214212

Pasien datang dengan keluhan kepala terbentur aspal dan mengelurkan darah setelah
mengalami kecelakaan saat sedang menaiki motor 30 menit yang lalu. Rok yang dikenakan pasien
terlilit oleh ban motor sehingga pasien terjatuh. Pasien tidak menggunakan helm. Pasien
mengeluhkan sedikit pusing, mual (-), muntah (-), penglihatan menjadi buram (-), baal pada
ekstremitas (-). Pasien sedang hamil dengan usia kehamilan 35 minggu. Riwayat kehamilan saat ini
yaitu kehamilan ke-4 dengan riwayat abortus 1 kali. Riw. Hipertensi (-), Riw. DM (-).
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 120/76 mmHg, N: 126 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,7 C, SpO2: 98%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
A/r temporalis sinistra: Vulnus laceratum berukuran 2 cm, edema (+), hematoma (-),
perdarahan aktif (+)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Jejas (-)
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT (-), jejas (-)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, ROM terbatas (-/-)

DIAGNOSIS
Vulnus Laceratum a/r temporalis sinistra

PENATALAKSANAAN
- Wound toilet
- Hecting luka  5 jahitan

Pasien Acc rawat jalan, dengan obat pulang:

- Amoxcicilin 3x500 mg PO
- Paracetamol 3x500 mg PO
80) Dyspnea ec. Pneumonia dengan bronkospasme + CHF Fc III-IV + Susp. Hipoalbumin
Tn. M; 52 tahun; RM: 323404

Pasien datang dengan keluahn sesak sejak 2 hari lalu disetai batuk berdahak berwarna putih.
Sesak disertai mengi. Pasien sering menggunakan 4-5 bantal saat tidur. Keluhan disertai bengkak
pada kedua kaki sejak 2 minggu lalu, nyeri seluruh lapang perut (+) dan perut kembung (+). BAB
terkahir tadi malam normal. BAK normal. Demam (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-),
nyeri dada (-) namun dada terasa berat seperti tertindih. Riwayat penyakit jantung (+), Riwayat
asma (+) sering menggunakan nebu combivent dirumah, riwayat DM (-), riwayat HT (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 142/90 mmHg, N: 132 x/menit, RR: 28 x/menit, S: 36,8 C, SpO2: 93%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (+/+), Wheezing (+/+), retraksi suprasternal (+)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Jejas (-)
Abdomen : Cembung, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT seluruh regio abdomen
(+), distensi abdomen (+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, Pitting edema (+/+)

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
EKG : Dalam batas normal

PEMERIKSAAN LAB
Darah Lengkap : Hb: 9 g/dL (menurun), Ht: 31 % (menurun)
Leukosit: 12.100/mm3 (Leukositosis)
Kimia Darah : Ureum: 68,2 mg/dL (meningkat)
Rapid Test Covid-19 : IgG dan IgM: Non-Reaktif
Rontgen Thorax PA : Pneumonia perihilar pulmo bilateral dan pericardial pulma dextra +
Kardiomegali
Swab PCR : Menunggu pengambilan sampel besok pagi

DIAGNOSIS
Dyspnea ec. Pneumonia dengan bronkospasme + CHF Fc III-IV + Susp. Hipoalbumin

PENATALAKSANAAN
- O2 6 lpm via nasal canul  SpO2: 97%
- IVFD Nacl 0,9% 500cc/24 jam
- Furosemid 1X40 mg IV
- Pantoprazole 2X40 mg IV
- Infymicin 500 mg drip dalam Nacl 0,9% 100cc
- Ambroxol 3x1 C po
- MPN 2x62,5 mg iv

Hasil konsul dr. Sp.PD, tambahkan:

- Favipirapir 2x8 tab (hari ke 1), 2x3 tab (hari ke 2-5)


- Drip resfar 1200cc/24 jam
- Drip prove C 500 cc/12 jam
- Swab PCR

81) Dyspnea ec. Susp. Edema paru/ dd: Pneumonia + DM Tipe II + CHF Fc III-IV
Ny. A; 65 tahun; RM: 267003
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari lalu disertai nyeri kepal (+), keringat dingin (+),
nyeri dada yang terasa seperti tertindih benda berat (+), nyeri ulu hati dan batuk berdahak
berwarna bening. Sesak muncul jika pasien beraktivitas ringan seperti ke toilet dan muncul juga
saat istirahat sampai sering terbangun saat malam hari karena sesak. Riwayat DM (+), riwayat
hipertensi (+), riw penyakit jantung (+) dikatakan ada pembesaran jantung. Riwayat kolesterol tinggi
(+). Pasien sedang mengonsumsi obat fenobarbital, metformin, glucodex, lansoprazole, simvastatin,
furosemid, amlodipin dan concor.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 159/80 mmHg, N: 107 x/menit, RR: 30 x/menit, S: 36,8 C, SpO2: 72%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (+/+), Wheezing (-/-), retraksi suprasternal (+)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Cembung, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NTE (+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, Pitting edema (-/-)

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
EKG : Left ventricular hypertrophy
GDS : 259 mg%

PEMERIKSAAN LAB
Darah Lengkap : Menunggu hasil
Rapid Test Covid-19 : Menunggu hasil
Rontgen Thorax PA : Menunggu hasil
DIAGNOSIS
Dyspnea ec. Susp. Edema paru/ dd: Pneumonia + DM Tipe II + CHF Fc III-IV

PENATALAKSANAAN
- O2 10 lpm via NRM  94%
- IVFD Nacl 0,9% 500cc/24 jam
- Furosemid 1x40 mg iv
- Pantoprazole 2x40 mg iv
- Levemir 1x8 unit SC
- Pasang DC
- Menuggu hasil lab dan konsul dr. Sp.PD

RABU, 17 MARET 2021

82) Vulnus Laceratum a/r mentalis + Multipe Vulnus Excoriatum + Susp. Dislokasi TMJ
Nn. S; 16 tahun; RM: 384276

Pasien datang dengan keluhan luka-luka akibat jatuh dari motor sejak 40 menit yang lalu.
Pasien mengeluhkan adanya luka robek di dagu, luka lecet di kedua lutut dan di punggung kaki kiri.
Keluhan disertai posisi rahang yang miring dan tidak dapat menutup sehingga pasien kesulitan
berbicara. Saat kecelakaan pasien memakai helm namun dagu pasien terbentur tanah. Nyeri kepala
(-), mual (-), muntah (-). Riwayat dislokasi rahang sebelumnya (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 144/68 mmHg, N: 115 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,7 C, SpO2: 98%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Dislokasi tmj (+)
VL a/r mentalis berukuran 3 cm kedalaman 0,5 cm
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (+/+), Wheezing (-/-), retraksi suprasternal (+)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Cembung, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NTE (+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik,
a/r patela bilateral: Vulnus excoriatum berukuran 2x2 cm, edema (-), hematoma (-), ROM terbatas
(-)
a/r dorsum pedis sinistra: Vulnus excoriatum berukuran 10x3 cm, edema (-), hematoma (-), ROM
terbatas (-).

PEMERIKSAAN LAB
Rontgen Axiolateral (Temporo Mandibular Joint) : Dislokasi TMJ

DIAGNOSIS
Vulnus Laceratum a/r mentalis + Multipe Vulnus Excoriatum + Dislokasi TMJ

PENATALAKSANAAN
- Wound toilet
- Hecting dalam 2 jahitan, luar 8 jahitan
- Rencana traksi dan reposisi TMJ  menunggu hasil konsul dr. Sp.B

Pasien memilih untuk pulang mencoba berobat ke alternatif. Obat pulang yang diberikan:

- Asam mefenamat 3x500 mg PO


- Ranitidine 3x150 mg PO
- Cefixime 2x100 mg PO

83) Observasi Vomitus + Diare ec. GEA tanpa dehidrasi


Ny. S; 36 tahun; RM: 355122

Pasien datang dengan keluhan muntah-muntah >10 kali dan BAB mencret >5x sejak 10 jam yang
lalu. Muntah berisi cairan dan sisa makanan sebelumnya, darah (-). BAB cair, ampas (+), lender (+),
darah (-). Pasien mengatakan keluhan muncul setelah makan baso ikan yang sudah disimpan lama
didalam kulkas. Keluhan disertai nyeri perut yang terasa melilit. Riwayat gastritis (+), riwayat
hipertensi (-), riwayat DM (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 101/70 mmHg, N: 100 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,6 C, SpO2: 97%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Bibir kering (-)
Mukosa mulut basah (+)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Cembung, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NTE (+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik,

DIAGNOSIS
Observasi Vomitus + Diare ec. GEA tanpa dehidrasi

PENATALAKSANAAN
- Topedex 1x50 mg IV
- Ondancetron 1x4 mg IV

Pasien acc rawat jalan, dengan obat pulang:

- Ondancetron 2x8 mg PO
- Ranitidine 3x150 mg PO
- Zinc 1x20 mg PO
- L-Bio sach 1x1 PO
- Oralit sach 1x tiap BAB PO

84) Obs. Konvulsi ec. Susp. Epilepsi + Cerebral Palsy


An. Z; 10 tahun; BB: 27 kg; RM: 38428

Pasien datang dengan keluhan kejang 30 menti sebelum masuk rumah sakit. Kejang
dirasakan sebanyak 1 kali selama 30 detik. Saat kejang kedua tangan kelojotan, mata mendelik
ke atas dan keluar air liur berbusa dari mulut pasien, setelah kejang pasien sadar. Keluhan
disertai batuk berdahak dan pilek sejak 2 hari yang lalu serta demam sejak 1hari yang lalu. Saat
kejang pasien sedang tidak demam. Mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-). Riwayat kejang (-) ini
merupakan kejang pertama. BAB dan BAK normal. Keluhan demam, batuk dan pilek sudah
pernah diobati sebelumnya namun orang tua pasien tidak hafal nama obat yang diminum pasien
hanya mengingat paracetamol sirup. Pasien memiliki penyakit cerebral palsy (+).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 110/70 mmHg, N: 117 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 36,9 C, SpO2: 98%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Cembung, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NTE (-)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

DIAGNOSIS
Sysmex : Menunggu hasil
Diffcount : Menunggu hasil
Elektrolit : Menunggu hasil

DIAGNOSIS
Obs. Konvulsi ec. Susp. Epilepsi + Cerebral Palsy

PENATALAKSANAAN
- O2 2 lpm via NC
- IVFD KAEN 3B 20 tpm makro
- Asam valproate 2x200 mg (2x4 ml) syr PO
- Ambroxol 3x 1 ½ cth PO
- Cetirizine 1x1 cth PO
- Menunggu hasil dan konsul dr. Sp.A

85) Dyspnea ec. Susp. Pneumonia + Obs. Vomitus ec. GERD + DM Tipe 2
Tn. K; 59 tahun; RM: 119815
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari yang lalu. Sesak dirasakan terus
menerus dan semakin lama semakin memberat. Keluhan disertai batuk berdahak dan demam
hilang timbul sejak 2 hari yang lalu. Pilek (-), mual (+), muntah (+) >3x berisis cairan, nyeri ulu
hati (+). Pasien juga mengeluhkan BAB mencret 1x tanpa darah dan lendir. Pasien memiliki
riwayat penyakit DM (+) dan rutin menggunakan insulin levemir 14 unit setiap malam. Riwayat
hipertensi (-) penyakit jantung (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 163/96 mmHg, N: 130 x/menit, RR: 30 x/menit, S: 38,2 C, SpO2: 78%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Cembung, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NTE (+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
EKG : Dalam batas normal

DIAGNOSIS
Darah lengkap : Leukositosis minimal (11.700/mm3)
Kimia darah : GDS: 199 (hiperglikemia)
Ureum: 67,2 mg/dL (meningkat)
Kreatinin: 2,16 mg/dL (meningkat)
Rapid test antibody covid-19 : IgM Reaktif

DIAGNOSIS
Dyspnea ec. Susp. Pneumonia + Obs. Vomitus ec. GERD + DM Tipe 2 + Susp. Covid-19

PENATALAKSANAAN
- O2 10 lpm via NRM
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Pantoprazole 2x40 mg IV
- Ondancetron 2x4 mg IV
- Paracetamol 3x1 gr IV
- Menunggu hasil konsul dr. Sp.PD

KAMIS, 18 MARET 2021

86) Observasi Vomitus + Abdominal pain ec. GERD + Susp. Covid-19


Tn. P; 63 tahun; RM: 384362
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut di bagian ulu hati sejak 4 hari yang lalu. Nyeri
dirasakan menjalar ke atas dan terasa panas didada. Sendawa asam (-), sesak (-), nyeri dada (-).
Keluhan disertai mual dan muntah setiap kali makan. Pasien juga mengeluhkan demam (+) sejak
4 hari yang lalu hilang timbul. Nyeri kepala (+). BAB dan BAK normal. Riwayat DM (-), riwayat
hipertensi (-), riwayat penyakit jantung (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 100/58 mmHg, N: 60 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 36,6 C, SpO2: 98%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Cembung, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NTE (+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
EKG : Dalam batas normal

PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : Leukositosis (28.200/mm3)
Kimia darah : SGOT: 26 U/L (meningkat)
Ureum: 30 mg/dL (meningkat)
Rapid test antibody covid-19 : IgM Reaktif

DIAGNOSIS
Observasi Vomitus + Abdominal pain ec. GERD + Susp. Covid-19

PENATALAKSANAAN
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Pantoprazole 2x40 mg IV
- Ondancetron 2x4 mg IV
- Menunggu hasil konsul dr. Sp.PD

87) Dyspnea ec. Susp. Acute on CKD/ dd: Edema Paru/ dd: Pneumonia + CKD on HD
Ny. Y; 67 tahun; RM: 384360

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 2 hari yang lalu. Sesak dirasakan terus
menerus meskipun pasien sedang istirahat. Keluhan disertai batuk berdahak (+), demam (+)
sejak 3 hari yang lalu, mual (+), muntah (+) 1x, nyeri kepala (-), dada terasa berat (+). Pasien
memiliki riwayat penyakit ginjal dan rutin mengikuti cuci darah sejak 1,5 bulan yg lalu setiap hari
selasa. Riwayat hipertensi (+) rutin meminum obat. Pasien sedang dalam pengobatan amlodipin,
nuzartan, paracetamol, claneksi, anemolat, dan megabal. Riwayat DM (-), riwayat penyakit
jantung (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 118/67 mmHg, N: 100 x/menit, RR: 38 x/menit, S: 36,6 C, SpO2: 29%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (+/+), Wheezing (+/+), Retraksi suprasternal (+)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Cembung, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NTE (-)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
EKG : Dalam batas normal

PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : Leukositosis (28.200/mm3)
Kimia darah : SGOT: 26 U/L (meningkat)
Ureum: 105 mg/dL (meningkat)
Kreatinin: 9,19 mg/dL (meningkat)
Rapid test antibody covid-19 : IgM Reaktif

DIAGNOSIS
Dyspnea ec. Susp. Acute on CKD/ dd: Edema Paru/ dd: Pneumonia + CKD on HD

PENATALAKSANAAN
- O2 15 lpm via NRM (SpO2: 82%)
- IVFD Kidmin 500 cc/24 jam
- Ketorolac 2x30 mg IV
- Ranitidine 2x50 mg IV
- Furosemid 1x40 mg IV
- Ambroxol 3x1 C PO
- Pasang DC
- Menunggu hasil konsul dr. Sp.PD

SABTU, 20 MARET 2021

88) Dyspnea ec. Susp. Efusi Pleura /dd: Susp. CHF Fc. III
Ny. R; 57 tahun; RM: 106152

Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 1 minggu yg lalu. Batuk dirasakan tidak berdahak.
Keluhan disertai mudah lelah dan sesak setelah berkativitas ringan seperti ke toilet atau berjalan.
Sesak tanpa disertai bunyi mengi. Pasien mengeluh sulit tidur. Dada terasa nyeri terutama saat
batuk. Demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-). Bab dan bak normal. Riwayat DM (-),
Riwayat penyakit jantung (-), riwayat hipertensi (+) terkontrol dengan mengonsumsi amlodipin 5
mg.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 124/74 mmHg, HR: 119 x/menit, RR: 26 x/menit, S: 37,8 C, SpO2: 93%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/+), Wheezing (-/-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NTE (+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
EKG :

PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : Menunggu hasil
Kimia darah : Menunggu hasil
Rapis Test Covid-19: IgG dan IgM: Menunggu hasil
Ro. Thorax PA : Menunggu hasil

DIAGNOSIS
Dyspnea ec. Susp. Efusi Pleura /dd: Susp. CHF Fc. III
PENATALAKSANAAN
- O2 6 lpm via nasal canul —> spo2: 96%
- IVFD NaCL 500cc/24 jam
- Ranitidin 2x50 mg IV
- Ambroxol 3x1 tab PO
- Furosemid 1x20 mg IV
- Paracetamol 3x500 mg PO (bila demam)
- Menunggu hasil rontgen dan konsul Sp.PD

89) Dyspnea ec. Susp. Pneumonia + Asma Bronkial + Gastritis Akut


Tn. A; 72 tahun; RM: 384429

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari yg lalu. Keluhan disertai batuk berdahak
berwarna hijau (+), pilek (+), demam (+) sejak 1 minggu lalu yang dirasakan hilang timbul. Sesak
terkadang disertai bunyi mengi. Saat sesak pasien biasa menggunakan 3 bantal saat tidur. Nyeri
kepala (+), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+). Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat
asma (+) sering kambuh jika terkena cuaca dingin.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 125/72 mmHg, HR: 95 x/menit, RR: 26 x/menit, S: 37,9 C, SpO2: 91%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (+/+), Wheezing (+/+)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NTE (+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
EKG : Old miocard infarct (Q patologis)

PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : Dalam batas normal
Kimia darah : Ureum: 43,4 mg/dL (meningkat)
Rapis Test Covid-19: IgG dan IgM: Non-Reaktif
Ro. Thorax PA : Menunggu hasil

DIAGNOSIS
Dyspnea ec. Susp. Pneumonia + Asma Bronkial + Gastritis Akut
PENATALAKSANAAN
- O2 6 lpm via nasal canul —> spo2: 96%
- IVFD NaCL 20 tpm
- Ranitidin 2x50 mg IV
- Ambroxol 3x1 C PO
- Paracetamol 3x500 mg PO (bila demam)
- MPN 2x62,5 mg IV
- Menunggu hasil rontgen dan konsul Sp.PD

90) CKD Stage 5 on HD + GERD + DM Tipe II + Susp. Covid-19 Relaps


Ny. R; 45 tahun; 384428

Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari lalu. Keluhan disertai mual (+), muntah
(+) tiap kali makan. Nyeri punggung (+), batuk (+) tanpa dahak sejak 1 bulan. Demam (+) sejak 1
minggu yang lalu. Keringat dingin malam hari (-). Nyeri dada (-). BAB dan BAK normal. Riwayat DM
(+) mengonsumsi obat oral glibenklamid. Riwayat Hipertensi (+) terkontrol dengan mengonsumsi
amlodipin 10 mg. Riwayat gagal ginjal (+) dan rutin cucui darah sejak bulan februari setiap hari
selasa dan jumat di jakarta. Pasien datang dengan rencana ingin melakukan cuci darah. Pasien
pernah terkonfirmasi covid-19 dan sudah mendapatkan hasil swab PCR negative 1 bulan yag lalu.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 114/71 mmHg, HR: 97 x/menit, RR: 24 x/menit, S: 37,2 C, SpO2: 97%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NTE (+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
EKG : Dalam batas normal
GDS : 102 mg%

PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : Hb: 8,9 g/dL (menurun), Ht: 28,5% (menurun)
Kimia darah : Ureum: 109,5 mg/dL (meningkat)
Kreatinin: 6,90 mg/dL (meningkat)
HbsAg : Menunggu hasil
Anti HIV: Menunggu hasil
Anti HCV: Menunggu hasil
Rapis Test Covid-19: IgG dan IgM: Reaktif

DIAGNOSIS
CKD Stage 5 on HD + GERD + DM Tipe II + Susp. Covid-19 Relaps

PENATALAKSANAAN
- IVFD Kidmin 500 cc/24 jam
- Pantoprazole 2x40 mg IV
- Ondancetron 2x4 mg IV
- Favipiravir 2x3 tab PO
- Fluimucil 3x1 tab PO
- Becom Zet 1x1 tab PO
- Azitrimycin 1x500 mg PO
- Acc rawat ruang kenanga (R. Isolasi Covid)

91) Observasi Febris H-6 ec. Susp. DF /dd: DHF


An. A; 3 tahun; BB: 14 kg; RM: 384426

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu. Demam dirasakan hilang timbul.
Keluhan disertai muncul bitnik-bintik merah dikedua tangan (+) dan mimisan 1 hari yang lalu
sebanyak 1 kali. Pasien memang memiliki riwayat sering mimisan sebelumnya. Keluhan mual (+),
muntah (-), batuk (-), pilek (-), gusi berdarah (-), sariawan (-) namun bibir pasien kering dang pecah-
pecah, nafsu makan pasien menurun (+) dan pasien menjadi lebih jarang minum (+). BAB dan BAK
normal. Pasien masih rewel dan menangis saat demam muncul. Riwayat asma (-), riwayat tifoid
sebelumnya (-). Keluhan saat ini sudah diobati dengan penurun panas yang dimiliki orang tua pasien
dirumah, namun tidak membaik.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 12/70 mmHg, HR: 124 x/menit, RR: 24 x/menit, S: 37,3 C, SpO2: 98%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Tifoid tongue (-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NTE (-)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Rumple Leede : (+)
PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : Trombositopeni (140.000/mm3), Hb: 12.100 g/dL (normal), Ht: 39,5%
(meningkat)  Tidak ada hemokonsentrasi
Rapis Test Covid-19: IgG dan IgM: Non-Reaktif
IgG dan IgM anti dengue : menunggu hasil

DIAGNOSIS
Observasi Febris H-6 ec. Susp. DF /dd: DHF

PENATALAKSANAAN
- IVFD Futrolit 10 tpm makro
- Imunos 1x1 cth
- Paracetamol 3x1 cth
- Octenic gel 2x
- Diet Bubur Biasa 3x
- Cek sysmex serial/24 jam
- Acc rawat ruang anak

92) Anemia ec. Melena ec. PSCBB + Obs. Jaundice


Tn. O; 65 tahun; RM: 287604

Pasien datang dengan keluhan lemas yang dirasakan sejak 4 hari lalu. Keluhan diawali dengan
BAB berwarna hitam, darah menetes (-), sejak 5 hari yang lalu disertai mual (+) dan muntah (+)
sebanyak 2 kali berisis cairan, darah (-). Keluhan disertai disertai pusing (+),perut terasa nyeri
didaerah ulu hati (-), sesak (-), nyeri dada (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), sulit menelan (-). BAB
normal dan BAK berwarna kuning pekat. Tidak terasa adanya terasa benjolan di anus. Riwayat
darah rendah (+) sering transfuse darah hamper setiap bulan.Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-),
riwayat penyakit jantung (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 121/60 mmHg, HR: 78 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 36,5 C, SpO2: 97%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (+/+), wajah pucat (+), bibir pucat (+),
stomatitis angularis (-), atrofi papil lidah (-)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm H2O
Thorax : Paru: VBS menurun= menurun, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NTE (+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, a/r extremitas atas: koilonikia (-)
PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : Menunggu hasil lab
MDT : Menunggu hasil lab
Bilirubin : Menunggu hasil lab
SGOT/SGPT : Menunggu hasil lab
Rapis Test Covid-19: Menunggu hasil lab

DIAGNOSIS
Anemia ec. Melena ec. PSCBB + Obs. Jaundice

PENATALAKSANAAN
- IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
- Pantoprazole 2x40 mg IV
- Ondancetron 2x4 mg IV
- Observasi Hb

MINGGU, 21 MARET 2021

93) Hiperpireksia H-2 ec. Susp. Viral infection / dd: Bacterial infection
Tn. M; 44 tahun; RM: 384445

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari yang lalu. Demam dirasakan hilang timbul.
Keluhan disertai mual (+), muntah (-), nyeri kepala (+), dan batuk sejak 2 hari yang lalu hilang
timbul. Nyeri dada (-), sesak (-), pilek (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), bitnik merah di tangan atau
kaki (-). BAB dan BAK normal. Pasien mengeluhkan nyeri gigi. Pasien memiliki riwayat gastritis (+).
PAsien sudah berobat ke mantri diberi obat amoxicillin, kloramfenikol, piroxicam, paracetamol,
CTM, dan vitamin namun obat baru diminum 1x. Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 125/71 mmHg, HR: 110 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 40,6 C, SpO2: 96%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-), wajah pucat (+), bibir pucat (+), stomatitis
angularis (-), atrofi papil lidah (-)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm H2O
Thorax : Paru: VBS menurun= menurun, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NTE (+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, a/r extremitas atas: koilonikia (+)
PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : Menunggu hasil lab
Rapid Test Covid-19 : Menunggu hasil lab

DIAGNOSIS
Hiperpireksia H-2 ec. Susp. Viral infection / dd: Bacterial infection

PENATALAKSANAAN
- IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
- Ranitidine 2x50 mg IV
- Ketorolac 2x30 mg IV
- Paracetamol 3x1 gram IV
- Observasi Febris dan menunggu hasil lab

MINGGU-SENIN, 21-22 MARET 2021

94) Anemia ec. Susp. Defisiensi Besi


Tn. T; 40 tahun; RM: 384450

Pasien datang dengan keluhan lemas yang dirasakan sejak 1 bulan lalu dan memberat sejak 1
minggu lalu. Keluhan disertai pusing (+), mual (+), muntah (-), perut terasa nyeri didaerah ulu hati
(+), sesak (-), nyeri dada (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), sulit menelan (-). BAB dan BAK normal.
Riwayat pingsan 1 hari lalu (+). Riwayat BAB berdarah segar menetes 1 bulan lalu, saat ini normal.
Tidak terasa adanya terasa benjolan di anus. Riwayat darah rendah (+) namun belum pernah
transfusi darah. Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat penyakit jantung (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 120/70 mmHg, HR: 103 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,5 C, SpO2: 97%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-), wajah pucat (+), bibir pucat (+), stomatitis
angularis (-), atrofi papil lidah (-)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm H2O
Thorax : Paru: VBS menurun= menurun, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NTE (+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, a/r extremitas atas: koilonikia (+)

PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : Hb: 4,1 g/dL
MDT : MCV: 60 fL (menurun)
MCH : 15 pg (menurun)
MCHC: 24 g/dL (menurun)

DIAGNOSIS
Anemia ec. Susp. Defisiensi Besi

PENATALAKSANAAN
- O2 15 liter/menit via NRM
- IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
- Ranitidine 2x50 mg IV
- Ketorolac 2x30 mg IV
- Transfusi PRC 4 kolf
- Observasi Hb

RABU, 24 MARET 2021

95) Dyspnea ec. Susp. Pneumonia /dd: TB Paru Relaps + KAD dd/HONK
Ny. J; 47 tahun; RM: 384623

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 minggu lalu yang memberat sejak 3 hari lalu dan
terjadi secara terus menerus. Keluhan disertai batuk berdahak (+), demam (+) dan muntah-muntah
5x/hari sejak 1 minggu lalu. Pasien juga sulit makan karen merasa mual. Nyeri perut (+) didaerah
ulu hati dan dada terasa berat (+). Sempat dirawat diklinik rawat inap selama 2 hari namun tidak
ada perbaikan dan kondisi memburuk sehingga dirujuk ke IGD. Riwayat DM (+) tidak terkontrol,
kadang mengonsumsi glibenklamid. Riwayat TB Paru (+) dengan pengobatan 6 bulan sudah tuntas.
Saat ini mengeluhkan keringat dingin dan penurunan berat badan. Riwayat hipertensi (-), riwayat
penyakit jantung (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit berat
Tanda vital : TD: 144/87 mmHg, HR: 160 x/menit, RR: 21 x/menit, S: 39,1 C, SpO2: 99%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), PCH (+)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm H2O
Thorax : Paru: VBS menurun= menurun, Rhonki (+/+) kasar diseluruh lapang paru bilateral,
Wheezing (-/-), retraksi suprasternal (+), retraksi intrekostal (+), pernafasan kussmaul (+)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NTE (+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : Menunggu hasil lab
Ro. Thorax PA : Menunggu hasil DL
GDS : 516 mg%

DIAGNOSIS
Dyspnea ec. Susp. Pneumonia /dd: TB Paru Relaps + KAD dd/HONK

PENATALAKSANAAN
- O2 15 liter/menit via NRM
- IVFD NaCl 0,9 % loading 1000 cc/30 menit  1000 cc/1 jam  1000 cc/2 jam  1000 cc/4 jam
- Pantoprazole 2x40 mg IV
- Ondancetrin 2x4 mg IV
- Clanexi 2x1 gram IV
- Novorapid 15.15.15 Unit SC
- Pasang DC
- Menunggu hasil lab dan hasil konsul Sp.PD

96) Konvulsi ec. KDK Plus


An. I; 5 tahun 7 bulan; BB: 15 kg; RM:

Pasien datang dengan keluhan kejang (+) sebanyak 4x selama <1 menit. Saat kejang kedua
tangan kelojotan, kedua mata mendelik keatas dan keluar air liur berbusa dari mulutnya. Setelah
kejang pasien tertidur namun masih dapat dibangunkan. Keluhan diawali demam (+) sejak 1 hari
yang lalu. Tidak ada keluhan batuk (-), pilek (-), mual (-) dan muntah (-). BAB mencret (-), susah BAB
(-). BAK normal. Riwayat kejang saat demam sebelumnya (+).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 110/70 mmHg, HR: 132 x/menit, RR: 24 x/menit, S: 39,3 C, SpO2: 98%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : Leukositosis minimal (14.000 /mm3)

DIAGNOSIS
Konvulsi ec. Kejang Demam Kompleks Plus
PENATALAKSANAAN
- O2 2 liter/menit via nasal canul
- IVFD KAEN 3B 1250 cc/24 jam, 17 tpm (makro)
- Paracetamol 3x150 mg (IV)
- Diazepam 4,5 mg (IV) bila kejang
- Diazepam 3x4,5 mg pulv (PO)
- Menunggu hasil konsul Sp.A

JUMAT, 26 MARET 2021

97) Dyspnea ec. Susp. Pneumonia ec. Susp. Covid-19 (IgG dan IgM Reaktif) + Cephalgia ec. Migrain
Tanpa Aura
Ny. A; 68 tahun; RM: 384826

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sebelah kiri sejak 1 minggu lalu. Nyeri kepala dirasakan
berdenyut dan meningkat jika melihat cahaya atau berada di tempat berisik. Keluhan disertai mual
(+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), lemas (+), tidak mau masuk makan (+). Sudah 5 hari tidak bab.
Pasien juga mengeluhkan sesak sejak 1 hari yang lalu. Mengi (-), demam (-), batuk (+) berdahak
selama 4 hari berwarna putih kental. Riwayat hipertensi (-), riwayat penyakit jantung (-), riwayat
DM (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 150/90 mmHg, N: 129 x/menit, RR: 28 x/menit, S: 36,8 C, SpO2: 55% —> dengan
NRM 15 lpm —> 88%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS menurun= menurun, Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN LAB
Darah Lengkap : Leukositosis: 18.000 /mm3
Rapid Test Covid-19: IgG dan IgM Antibodi: Reaktif
Rontgen Thorax : Menunggu jadwal pemeriksaan
Swab PCR : Menunggu jadwal pengambilan sampel

DIAGNOSIS
Dyspnea ec. Susp. Pneumonia ec. Susp. Covid-19 (IgG dan IgM Reaktif) + Cephalgia ec. Migrain
Tanpa Aura

PENATALAKSANAAN
- O2 15 lpm via NRM
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Ketorolac 2x30 mg IV
- Ranitidine 2x50 mg IV
- Levofloxacin 1x500 mg IV
- Resfar 1 ampul drip dalam NaCl 0,9%
- Sanbe C 3x500 mg PO
- Favipirafir 2x8 tab PO
- Acc rawat ruang kenanga (isolasi covid)

98) Cephalgia ec. Vertigo + HT Urgency + Gastritis Akut + DM Tipe II


Tn. S; 64 tahun; RM: 384046

99) Skin Loss a/r Maleolus Dextra


Ny. Y; 61 tahun; RM: 091180

Pasien datang dengan keluhan perdarahan dari kaki kanan disaerah mata kaki setelah kecelakaan
motor 30 menit yang lalu. Perdarahan terjadi karena adanya luka terbuka akibat kulit yang
terkelupas. Kaki kanan masih dapat digerakan dan tidak ada keluhan baal-baal. Pasien juga tidak
mengeluhkan pusing, mual (-), muntah (-). Pasien memiliki riwayat hipertensi (+) dan rutin
mengonsumsi ramipril. Riwayat penyakit DM (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 131/77 mmHg, N: 99 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,7 C, SpO2: 95%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS menurun= menurun, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik
A/r maleolus dextra: skin loss berukuran 5x5 cm
A/r dorsum pedis dextra: edema (+)
ROM terbatas (-)

PEMERIKSAAN LAB
Darah Lengkap : Menunggu hasil lab
Rapid Test Covid-19: Menunggu hasil lab
Rontgen pedis dextra : Menunggu hasil lab

DIAGNOSIS
Skin Loss a/r Maleolus Dextra

PENATALAKSANAAN
- Wound Toilet
- Hasil konsul dokter Sp.B  Pasien disarankan untuk dilakukan operasi di RS Bedah Budi Kasih

SABTU, 27 MARET 2021

100) Penurunan Kesadaran ec. Susp. Stroke Hemorrhagic + Susp. Covid-19 (IgM Reaktif) + DM Tipe II
+ Hipertensi Urgency
Ny. N; 71 tahun; RM: 112754

Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 6 jam sebelum masuk IGD. Keluhan
diawali bicara pelo dan lemah tubuh sebelah kiri. Saat di IGD sudah sulit diajak berbicara. Pasien
juga mengalami demam sejak 1 hari yang lalu dan batuk berdahak warna kuning. BAB dan BAK
normal. Pasien memiliki riwayat stroke dan sudah 4 kali kambuh. Pasien juga memiliki riwayat
penyakit DM (+) dan rutin menyuntikan insulin Levemir 3x12 unit/hari. Riwayat hipertensi (+) rutin
mengonsumsi amlodipine. Riwayat penyakit jantung (+), penyakit ginjal (+) dan sering mengalami
vertigo.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Somnolen (E3V2M5 = 10)
Kesan sakit: Sakit berat
Tanda vital : TD: 140/97 mmHg, N: 81 x/menit, RR: 24 x/menit, S: 39,1 C, SpO2: 97%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS menurun= menurun, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

Status Neurologis:
Rangsang Meningen: Kaku kuduk (-), Brudzinski I-IV (-)
Saraf Kranial: Sulit dinilai
Motorik: Sulit dinilai
Sensorik: Sulit dinilai
Refleks Fisiologis: B/T (kiri meningkat) , KPR/APR (kiri meningkat)
Refleks Patologis: Babinski (-/+), Chaddok (-/+), Gordon (-/+), Openheim (-/+), Schaefer (-/+)
PEMERIKSAAN LAB
Darah Lengkap : Dalam batas normal
Rapid Test Covid-19: IgM Antibodi Reaktif
GDS : 331 mg/dL
Rontgen Thorax AP: Menunggu jadwal pemeriksaan
Swab PCR : Menunggu jadwal pengambilan sampel

DIAGNOSIS
Penurunan Kesadaran ec. Susp. Stroke Hemorrhagic + Susp. Covid-19 (IgM Reaktif) + DM Tipe II +
Hipertensi Urgency

PENATALAKSANAAN
- O2 4 lpm via nasal canul
- IVFD Nacl 0,9% 1000 cc/24 jam
- Pantoprazole 2x40 mg IV
- Ondancetron 2x4 mg IV
- Piracetam 2x3 mg IV
- Citicolin 2x1 gr IV
- Oseltamivir 2x75 mg PO
- Vitamin C 2x500 mg PO
- Acc rawat ruang kenanga

MINGGU, 28 MARET 2021

101) Hemiparese Sinistra ec. Stroke Non Hemorrhagic


Ny. T; 65 tahun; RM: 384916

Pasien datang dengan keluhan badan lemas sebelah kiri sejak 2 hari lalu. Keluhan diawali baal-
baal dan kesemutan terutama di kaki dan tangan kiri. Keluhan juga disertai disertai mual (+),
muntah (+), sesak (+), batuk (+), nyeri kepala (+), pilek (-), demam (-), nyeri dada (-), nyeri ulu hati
(+). Pasien memiliki riwayat stroke (+), riwayat hipertensi (+), riwayat DM (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 163/116 mmHg, N: 81 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,5 C, SpO2: 95%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS menurun= menurun, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal6
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

Status Neurologis:
Rangsang Meningen: Kaku kuduk (-), Brudzinski I-IV (-)
Saraf Kranial: Parese N.VII dan XII (+)
Motorik: (5/2) (5/2)
Sensorik: (+/menurun) (+/menurun)
Refleks Fisiologis: B/T (+/+) normal, KPR/APR (+/+) normal
Refleks Patologis: Babinski (-/-), Chaddok (-/-), Gordon (-/-), Openheim (-/-), Schaefer (-/-)
Fungsi luhur: Normal

PEMERIKSAAN LAB
Darah Lengkap : Menunggu hasil lab
Rapid Test Covid-19: Menunggu hasil lab

DIAGNOSIS
Hemiparese Sinistra ec. Stroke Non Hemorrhagic

PENATALAKSANAAN
- IVFD Nacl 0,9% 1000 cc/24 jam
- Pantoprazole 2x40 mg IV
- Ondancetron 2x4 mg IV
- Piracetam 2x3 mg IV
- Citicolin 2x1 gr IV
- Amlodipin 1x5 mg po
- Menunggu hasil lab dan konsul Sp.S

102) Dyspnea ec. Susp. PPOK /dd: Pneumonia


Ny. H; 72 tahun; RM: 384915

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 2 hari yang lalu. Keluhan sesak terkadang disertai bunyi
mengi. Keluhan sesak muncul baik saat istirahat ataupun saat berkativitas. Pasien nyaman tidur
dengan menggunakan 2 bantal. Keluhan disertai batuk berdahak (+), nyeri kepala (+), mual (+),
muntah (+) setiap kali makan. Tidak ada keluhan bengkak di tungkai. Nyeri dada (-), demam (-).
Pasien memiliki riwayat hipertensi (+), riwayat DM (-), riwayat asma (-). Pasien merupakan
seorang perokok aktif dan merokok sejak umur 20 tahun.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 144/88 mmHg, N: 128 x/menit, RR: 28 x/menit, S: 36,8 C, SpO2: 97%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS menurun= menurun, Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN LAB
Darah Lengkap : Menunggu hasil lab
Rapid Test Covid-19: Menunggu hasil lab

DIAGNOSIS
Dyspnea ec. Susp. PPOK /dd: Pneumonia

PENATALAKSANAAN
- O2 4 lpm via nasal canul
- IVFD Nacl 0,9% 120 tpm
- Pantoprazole 2x40 mg IV
- Ondancetron 2x4 mg IV
- Menunggu hasil lab

RABU, 31 MARET 2021

103) Konvulsi ec. KDK


An. S; 8 bulan; RM: 372504

Pasien datang dengan keluahan kejang dirumahnya sebanyak 1x selama 1 menit. Saat kejang
kedua tangan kelojotan dan kedua mata mendelik keatas, setelah kejang pasien langsung BAB.
Keluhan diawali demam sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai batuk (+), pilek (+), muntah (-).
BAB cair (-). Riw kejang sebelumnya (-). Saat di IGD pasien kejang kembali dengan kedua tangan
kelojotan, mata mendelik ketasa dan keluar air liur dari mulutnya.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Alert, menangis kuat
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : HR: 142 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 39,2 C, SpO2: 98%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS menurun= menurun, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal6
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik
PEMERIKSAAN LAB
Sysmex : Leukositosis (12.900)

DIAGNOSIS
Observasi Konvulsi ec. KDK

PENATALAKSANAAN
- O2 1 lpm NC (bila kejang)
- IVFD D5 1/4 NS 8 tpm mikro
- Diazepam 2,5 mg iv bila kejang
- Diazepam 3x2,5 mg pulv po
- Paracetamol 3x100 mg
- Epexol drop 3x0,5 ml

104) Observasi Febris H-2 ec. Susp. Covid-19 (Kontak Erat)


Ny. R; 46 tahun; RM: 276407

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari yang lalu. Keluhan disertai batuk tidak
berdahak, nyeri kepala, mual namun tidak sampai muntah. BAB dan BAK normal. Pasien
terkadang mengeluhkan sesak. Batuk (-), pilek (-), nyeri menelan (-), hilang atau penurunan
penciuman (-), hilang pengecapan rasa (-). Pasien memiliki riwayat kontak erat dengan kedua
orangtuanya yang terkonfirmasi covid-19 dan sedang menjalani rawat isolasi di RSUD Majalengka.
Pasien sudah mengonsumsi obat paracetamol, ciprofloxacin, GG dan Vitamin C 50 mg. Riwayat
Asma (+), riwayat hipertensi (-), riwayat diabetes (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit ringan
Tanda vital : TD: 140/80 mmHg, HR: 114 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 37,2 C, SpO2: 98%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm H2O
Thorax : Paru: VBS menurun= menurun, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NTE (-)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : Dalam batas normal
Rapid Test Covid-19: IgM dan IgG Reaktif
Ro. Thorax PA : Menunggu hasil DL
DIAGNOSIS
Observasi Febris H-2 ec. Susp. Covid-19

PENATALAKSANAAN
- IVFD RL 0,9 % 20 tpm
- Ketorolac 2x30 mg IV
- Ondancetron 2x4 mg IV
- Zegavit 2x1 tab PO
- Menunggu hasil konsul Sp.Pd

SENIN, 12 APRIL 2021

105) Dermatitis + Wound Dehiscence


By.Ny.O; 1 hari; BB: 3500 gram; RM: 385795

Pasien datang diantar keluarganya dengan keluhan luka lecet diperut sisi kanan dan perut
sisi kiri dan dikedua paha bagian belakang sejak lahir (1 hari lalu pukul 16.00). Luka tersebut sudah
muncul saat pasien dilahirkan. Riwayat ibu terjatuh saat hamil (-). Riwayat persalinan spontan dan
lebih bulan. Demam (-), batuk (-), muntah (-), BAB dan BAK normal. Anak sudah diberi susu formula.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Alert, gerak aktif, menangis kuat


Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : HR: 142 x/menit, RR: 32 x/menit, S: 37,4 C, SpO2: 94%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS menurun= menurun, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NTE (-)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

Status Dermatologikus
Distribusi : Regioner, Bilateral
Ad Regio : Pinggang kiri dan kanan, intertriginosa (kedua lipat lutut)
Lesi : Jumlah : Multiple
Penyebaran : Konfluens
Bentuk : Tidak teratur
Batas : Tegas
Stadium : Kering
Efloresensi : Ulkus (+), pus (+)
PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : Leukosit: 22.600 /mm3

DIAGNOSIS
Dermatitis + Wound Dehiscence

PENATALAKSANAAN
- IVFD D5 ¼ NS 9 cc/jam
- Ampicilin 2x180 mg IV
- Gentamicin 1x16 mg IV
- ASI 8x 15 cc
- Wound dressing menggunakan hydrocolloid
- Acc masuk ruang rawat anak

106) Obs. Febris H-6 ec. Susp. Viral Infection + Susp. Covid-19
Ny. I; 26 tahun; RM: 060880

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu. Keluhan demam dirasakan terus-
menerus. Keluhan disertai mual dan muntah muncul hari ini sebanyak 3 kali. Pasien juga
mengeluhkan batuk (+), nyeri kepala (+), nyeri ulu hati (+), badan terasa pegal (+), dan nafsu makan
menurun. Tidak ada keluhan sesak, pilek (-), menciuman bau dan indra perasa lidah normal. BAB
dan BAK normal. Pasien sudah dirawat dipuskesmas 2 hari namun tidak ada perbaikan. Sudah diberi
obat paracetamol, ranitidine, GG dan cefadroxil.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 102/64 mmHg, HR: 123 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 36,8 C, SpO2: 98%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm H2O
Thorax : Paru: VBS menurun= menurun, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NTE (+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : Dalam batas normal
Rapid Test Covid-19: IgM dan IgG Reaktif
Ro. Thorax PA : Menunggu jadwal
Swab PCR : Menunggu jadwal
DIAGNOSIS
Observasi Febris H-6 ec. Susp. Covid-19

PENATALAKSANAAN
- IVFD RL 20 tpm
- Pantoprazole 2x40 mg IV
- Ondancetron 2x4 mg IV
- Paracetamol 3x500 mg PO
- Clanexi 3x1 gr IV
- Ambroxol 3x30 mg PO
- Menunggu hasil konsul Sp.Pd

107) Hemiparese Sinistra ec. SNH /dd: SH + Hipertensi Urgency


Tn. A; 67 tahun; RM: 230390

Pasien datang dengan keluhan lemah badan sebelah kiri sejak 1 hari yang lalu. Keluhan
lemah badan disertai tangan dan kaki kiri sulit digerakan, diawali adanya kesemutan dan saat ini
terasa baal. Pasien juga mengeluhkan bicara sedikit pelo. Keluhan disertai nyeri sekitar ulu hati.
Demam (-), mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-). Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol
dan riiwayat DM (-), Riwayat stroke sebelumnya (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 185/100 mmHg, HR: 70 x/menit, RR: 24 x/menit, S: 36,8 C, SpO2: 95%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm H2O
Thorax : Paru: VBS menurun= menurun, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NTE (-)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

Status Neurologis:
Rangsang Meningen: Kaku kuduk (-), Brudzinski I-IV (-)
Saraf Kranial: N.V,XI dan XII sinistra terganggu
Motorik: (5/3) (5/3)
Sensorik: (+/menurun) (+/menurun)
Refleks Fisiologis: B/T (+/+) normal, KPR/APR (+/+) normal
Refleks Patologis: Babinski (-/-), Chaddok (-/-), Gordon (-/-), Openheim (-/-), Schaefer (-/-)
PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : Dalam batas normal
Rapid Test Covid-19: IgM dan IgG Non-Reaktif
Ro. Thorax PA : Menunggu hasil DL

DIAGNOSIS
Hemiparese Sinistra ec. SNH /dd: SH + Hipertensi Urgency

PENATALAKSANAAN
- Head Up 30-46°
- O2 2 lpm via nasal canul
- IVFD Nacl 0,9 % 20 tpm
- Piracetam 2x3 gr IV
- Citicolin 2x1 gr IV
- Ranitidine 2x50 mg IV
- Amlodipin 1x10mg po
- Captopril 3x 25mg po
- Menunggu hasil konsul Sp.S

SELASA, 13 APRIL 2021

108) Dyspnea ec. Asma Bronkial Eksaserbasi Akut


Nn. E; 17 tahun; RM: 310996

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 4 jam yang lalu. Keluhan sesak disertai batuk (+) dan
suara mengi (+). Keluhan demam (-), mual (-), muntah (-), pilek (-), nyeri dada (-). Pasien memilki
riwayat asma (+) dan sering kambuh jika terkena udara dingin. Keluhan belum diobati.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 131/89 mmHg, HR: 145 x/menit, RR: 92 x/menit, S: 36,9 C, SpO2: 93%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm H2O
Thorax : Paru: VBS menurun= menurun, Rhonki (+/+), Wheezing (+/+)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT (-)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

DIAGNOSIS
Dyspnea ec. Asma Bronkial Eksaserbasi Akut

PENATALAKSANAAN
- Nebu combivent 1 ampul  Sesak berkurang, wheezing (+/+), SpO2: 96%
- Nebu combivent kedua 1 ampul  Sesak berkurang, wheezing (-/-), SpO2: 98%

Pasien acc rawat jalan, dengan obat pulang:

- Salbutamol 3x4 mg PO
- Metilprednisolon 2x4 mg PO
- Cetirizine 1x10 mg PO

RABU, 14 APRIL 2021

109) Kolik Abdomen ec. Susp. Appendisitis Akut


Ny. I; 27 tahun; RM: 385978

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 2 hari yang lalu. Keluhan nyeri perut dirasakan
diulu hati menjalar ke perut bagian pusar dan perut kanan bawah. Keluhan disertai demam sudah 1
hari. Mual (+), muntah (+) >5x/hari. Nafsu makan menurun, makan dan minum sedikit sehingga
pasien belum BAB sejak 3 hari yang lalu. BAK normal. Pasien sudah pernah berobat kepoli dan
dilakukan usg dengan hasil adanya usus buntu. Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 127/81 mmHg, HR: 115 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 38,0 C, SpO2: 99%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT Epigastrium (+), NT Mc
Burney (+), Psosas sign (+), Obturator sign (+), Rovsing sign (+), Blumberg sign (+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : Leukosit: 17.890 /mm3 (meningkat)
HJL: Shift to the left
Serologi : Rapid test antibody Covid-19: Non-Reaktif
Foto polos abdomen: Menunggu hasil

Alvarado Score :8
DIAGNOSIS
Colic Abdomen ec. Appendisitis Akut

PENATALAKSANAAN
- IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
- Pantoprazole 1x40 mg IV
- Ondancetron 1x4 mg IV
- Paracetamol 3x500 mg IV
- Cefim 2x1 gr IV
- Acc operasi appendektomi (Hasil konsul Sp.B, Sp.A dan Sp.An)

110) Dyspnea ec. Sups. Pneumonia + GEA


Ny. S, 59 tahun; RM: 258043

Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah setiap kali diisi makan sejak 1 minggu lalu.
Keluhan disertai BAB mencret sejak 2 hari lalu sebanyak 5x/hari. Bab berdarah (-) muntah darah (-).
Batuk berdahak (+) sejak 1 minggu lalu. Demam (+) sejak 3 hari lalu. Sesak (+) memberat sejak hari
ini. Riwayat berat badan menurun (-), keringat malam hari (-). Riwayat hipertensi (+) kadang minum
amlodipin 10 mg dan riwayat DM (+) rutin minum obat.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 139/67 mmHg, HR: 107 x/menit, RR: 28 x/menit, S: 38,1 C, SpO2: 90%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm H2O
Thorax : Paru: VBS menurun= menurun, Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NTE (+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : Menunggu hasil
Rapid Test Covid-19: Menunggu hasil
Ro. Thorax PA : Menunggu hasil

DIAGNOSIS
Dyspnea ec. Sups. Pneumonia + GEA

PENATALAKSANAAN
- O2 5 lpm via nasal canul
- IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
- Pantoprazole 2x40 mg IV
- Ondancetron 2x4 mg IV
- Paracetamol 3x1 gr IV
- Ambroxol 3x30 mg PO
- Menunggu hasil rontgen thorax dan konsul dr. Sp.PD

111) Kolik Abdomen ec. Sups. Ileus Obstructive


Ny. R, 82 tahun; RM: 385972

Pasien datang dengan keluhan belum buang air besar sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengatakan
masih bisa buang angin namun hanya sedikit dan perut masih terasa kembung dan nyeri. Pasien
juga mengeluhkan mual dan muntah tiap kali makan. Perut membesar sejak 3 hari lalu. Demam (-),
batuk (-), pilek (-), sesak (-). Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 113/78 mmHg, HR: 104 x/menit, RR: 24 x/menit, S: 36,4 C, SpO2: 98%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm H2O
Thorax : Paru: VBS menurun= menurun, Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT seluruh lapang abdomen (+),
distensi abdomen (+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : Menunggu hasil
Rapid Test Covid-19: Menunggu hasil
Foto polos abdomen: Menunggu hasil

DIAGNOSIS
Kolik Abdomen ec. Sups. Ileus Obstructive

PENATALAKSANAAN
- IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
- Pantoprazole 2x40 mg IV
- Ondancetron 2x4 mg IV
- Lactulose 3x1 C
- Menunggu hasil lab dan konsul dr.Sp.B
JUMAT, 16 APRIL 2021

112) Kolik Abdomen ec. Susp. Colelithiasis


Ny. W; 26 tahun; RM: 362493

Pasien datang dengan keluhan perut terasa sangat sakit sejak 2 jam yang lalu. Keluhan nyeri
perut dirasakan diulu hati dan di perut kanan atas. Keluhan disertai mual (+), muntah (-), demam (-),
batuk (-), pilek (-), nyeri kepala (-), sesak (-), nyeri dada (-). Pasien sudah pernah berobat ke dokter
spesialis bedah dan dilakukan pemeriksaan usg dan dikatakan terdapat batu empedu. Pasien sudah
tidak kontrol sejak 3 bulan yang lalu. Pasien mengatakan 1 hari lalu makan makanan yang berlemak
cukup banyak. Pasien berencana untuk kontrol lagi besok namun saat ini sudak tidak kuat dengan
rasa sakit perut yang dirasakannya. Riwayat hipertensi (-), riwayat diabetes (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 114/80 mmHg, N: 77 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 37,0 C, SpO2: 99%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT Epigastrium (+), NT RUQ (+),
Murphy sign (+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

DIAGNOSIS
Colic abdomen ec. Susp. Kolelithiasis

PENATALAKSANAAN
- Ketorolac 1x30 mg amp IV
- Ranitidine 1x50 mg amp IV

Nyeri sudah membaik, pasien rencana rawat jalan dengan obat pulang:

- Buscopan 3x1 1 tab PO


- Ranitidine 3x150 mg PO
- Edukasi pasien untuk hindari makan makanan berlemak
- Edukasi pasien untuk kontrol ke dokter Sp.B

113) Konvulsi ec. Kejang Demam Komplex


An. A; 1 tahun 6 bulan; BB: 11 kg; RM: 386042
Pasien datang ke IGD RS Majalengka diantar orang tuanya dengan keluhan kejang 1 jam yang
lalu. Keluhan diawali demam yang baru muncul hari hari sejak pagi. Saat kejang mata pasien
mendelik keatas, kedua tangan mengepal kelojotan, tidak keluar air liur atau busa dari mulutnya.
Kejang terjadi 1 kali selama 10 menit menit dan setelah kejang pasien terlihat mengantuk dan
tertidur sebentar. Pasien pernah mengalami kejang sebelumnya 1 tahun yang lalu yang muncul juga
bersamaan dengan demam. Keluhan juga disertai pilek sejak 3 hari yang lalu. Keluhan batuk (-),
mutah (-). Tidak ada keluhan BAB cair/mencret. Saat di IGD pasien kenjang kembali.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : HR: 130 x/menit, RR: 26 x/menit, S: 39,5 C, SpO2: 97%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN LAB
Lab Darah lengkap : Dalam batas normal

DIAGNOSIS
Konvulsi ec. Kejang Demam Komplex

PENATALAKSANAAN
- O2 1 liter/menit via nasal canul (bila kejang)
- IVFD KAEN 3B 15 tpm (makro)
- Paracetamol 3x110 mg (IV)
- Diazepam 3,5 mg (IV) (bila kejang)
- Diazepam 3x3,5 mg pulv (PO)
- Acc rawat inap

114) Penurunan Kesadarah ec. Hipoglikemia + Dyspnea ec. Susp. Pneumonia /dd: TB Paru
Ny. N; 58 tahun; RM: 386039

Pasien datang dengan keluahn penurunan kesadaran sejak 7 jam yang lalu. Keluha disertai
demam 1 hari dan batuk berdahak sejak 2 minggu yang lalu. Penurunan berat badan (-), keringat
dingin malam hari (-), pilek (-), muntah (-). Keluarh pasien mengatakan pasien jarang makan. Pasien
memiliki riwayat diabetes dan rutin mengonsumsi obat. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi tidak
terkontrol. Riwayata stroke sebelumnya tidak ada.
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 144/90 mmHg, HR: 119 x/menit, RR: 34 x/menit, S: 39,7 C, SpO2: 66%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor (+/+), RC (+/+)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (+/+), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN LAB
Lab Darah lengkap : GDS: 87 mg/dL (menurun)
Ureum: 63.3 mg/dL (meningkat)
SGOT: 135 U/L (meningkat)
SGPT: 25 U/L (meningkat)
Serologi Rapid Test Covid 19: IgG dan IgM antibody: Non-Reaktif
Rontgen Thorax AP : bercak infiltrate dikedua lapang paru

DIAGNOSIS
Penurunan Kesadarah ec. Hipoglikemia + Dyspnea ec. Susp. Pneumonia /dd: TB Paru

PENATALAKSANAAN
- O2 15 lpm via NRM
- IVFD D10%
- Bolus D40% 1 Flacon dalam D10%
- Paracetamol 3x1 gr IV
- Levofloxacin 1x750 mg IV
- Streptomicin 1x750 mg IM
- Etambutol 1x1000 mg PO
- Observasi di IGD

SABTU, 17 APRIL 2021

115) Tetanus + Selulitis a/r digiti I pedis dextra


Tn. N; 46 tahun; RM: 386099

Pasien datang dengan keluha kaku dan nyeri dileher sejak 1 hari yang lalu. Leher sulit digerakan,
tidak bisa menengok kekiri ataupun ke kanan. Keluhan disertai sulit bicara, sulit membuka mulut
dan sulit saat menelan sehingga pasien tidak makan sejak 1 hari yang lalu, minum menggunakan
sedotan. Riwayat sebelumnya 1 minggu lalu ibu jari kaki kanan pasien tertimpa motor dan
menimbulkan luka, kemudian pasien berobat kemantri diberi obat yang disuntikan ke bokong lalu
diberi obat minum paracetamol, ibuprofen dan asam mefenamat. Saat ini luka di ibu jari kaki kanan
pasien semakin melebar, bengkak dan bernanah. Tidak ada demam, batuk (-), pilek (-), mual (-),
muntah (-), BAB dan BAK normal. Riwayat hipertensi (-), riwayat diabetes (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 138/84 mmHg, HR: 76 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 36,8 C, SpO2: 98%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor (+/+), RC (+/+)
Trismus (+) sekitar 1 cm
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT (-)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN LAB
Lab Darah lengkap : Menunggu hasil
Serologi Rapid Test Covid 19: IgG dan IgM antibody: Menunggu hasil

DIAGNOSIS
Tetanus + Selulitis a/r Digiti I Pedis Dextra

PENATALAKSANAAN
- O2 3 lpm via NRM bila kejang
- IVFD RL 20 tpm
- Pasang NGT
- Tetagam 1x1 amp IV
- Diazepam 1x1 amp IV bila kejang
- Metronodazole 3x500 mg IV
- Ceftriaxone 2x1 gr IV
- Pantoprazole 2x40 mg IV
- Ketorolac 2x30 mg IV
- Menunggu hasil lab dan konsul dr.Sp.S

116) Konvulsi ec. Kejang Demam Sederhana


An. S; 1 tahun 6 bulan; BB: 10 kg; RM: 386094

Pasien datang ke IGD RS Majalengka diantar orang tuanya dengan keluhan kejang 30 menit yang
lalu. Keluhan diawali demam yang baru muncul hari ini setelah imunisasi booster DPT. Saat kejang
mata pasien mendelik keatas, kedua tangan mengepal kelojotan dan keluar air liur atau busa dari
mulutnya. Kejang terjadi 1 kali selama 5 menit menit dan setelah kejang pasien buang air besar.
Pasien tidak pernah mengalami kejang sebelumnya. Keluhan batuk (-), pilek (-), mutah (-). Tidak ada
keluhan BAB cair/mencret.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : HR: 130 x/menit, RR: 24 x/menit, S: 39,6 C, SpO2: 99%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN LAB
Lab Darah lengkap : Leukosit: 11.000 /mm3 (leukositosis)

DIAGNOSIS
Konvulsi ec. Kejang Demam Sederhana

PENATALAKSANAAN
- O2 1 liter/menit via nasal canul (bila kejang)
- IVFD KAEN 3B 13 tpm (makro)
- Paracetamol 3x100 mg (IV)
- Diazepam 3 mg (IV) (bila kejang)
- Diazepam 3x mg pulv (PO)
- Hasil konsul dr.Sp.A  Lanjutkan terapi dan Acc rawat inap

117) GERD + HHD + Dyspnea ec. Susp. Pneumonia /dd: Edema Paru
Tn. S; 74 tahun; RM: 288726

Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah >5x sejak 2 jam yang lalu. Keluhan disertai
badan terasa lemas, nyeri perut di bagian ulu hati, nyeri kepala, terasa sesak dan terasa berat
didada. Pasien juga sering sendawa sejak 2 jam yang lalu. Tidak da keluhan nyeri dada, demam (-),
batuk (-), pilek (-), BAB dan BAK normal. Pasien memiliki irwayat hipertensi (+) tidak terkontrol.
Pasien memiliki riwayat penyakit jantung, sering kontrol rutin ke poli penyakit dalam karena ada
penyempitan dijantung dan didiagnosis memiliki penyakit Hypertension Heart Disease (HHD).
Pasien diberi obat ISDN, Lansoprazole, Aspilet dan Curcuma. Riwayat diabetes (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 177/103 mmHg, HR: 100 x/menit, RR: 28 x/menit, S: 36,7 C, SpO2: 95%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (+/+), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
EKG : Sinus Takikardi
Left Axis Deviation
Left Ventricular Hypertrophy with repolarization abnormality
Inferior Infarct

PEMERIKSAAN LAB
Lab Darah lengkap : Leukositosis: 14.000 /mm3
Ureum: 72 (meningkat)
Kreatinin: 37 (meningkat)
Rapid Test Covid-19: IgG dan IgM Antibody: Non-Reaktif
Rontgen Thorax AP : Bercak infiltrate dikedua lapang paru, bat wing appearance

DIAGNOSIS
GERD + HHD + Dyspnea ec. Susp. Pneumonia /dd: Edema Paru

PENATALAKSANAAN
- O2 4 liter/menit via nasal canul (bila kejang)
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Pantoprazole 2x40 mg IV
- Ondancetron 2x4 mg IV
- Ketorolac 2x30 mg IV
- Amlodipine 1x10 mg PO

Hasil konsul dr. Sp.PD:

- Cefepime 2x1 gr IV
- Furosemid 1x40 mg IV
- Acc rawat ruang penyakit dalam

118) Cephalgia ec. Susp. TTH + Low Intake


Tn. S; 46 tahun; RM: 211580
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 2 hari yang lalu. Nyeri kepala dirasakan seperti
diikat atau seperti tertindih benda berat. Keluhan disertai mual dan muntan sebanyak 2 kali. Nyeri
kepala muncul baik saat aktifitas ataupun saat istirahat. Pasien tidak nafsu makan dan minum.
Pasien sudah pernah berobat dan diberi cefadroxil, beneuron, tera-f, lansoprazole dan amlodipine 5
mg namun dirasakan tidal ada perbaikan. Riwayat hipertensi (+), Riwayat DM (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 135/90 mmHg, HR: 89 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 36,6 C, SpO2: 97%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN LAB
Lab Darah lengkap : Menunggu hasil lab
Rapid Test Covid-19: IgG dan IgM Antibody: Menunggu hasil lab

DIAGNOSIS
Cephalgia ec. Susp. TTH + Low Intake

PENATALAKSANAAN
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Ondancetron 2x4 mg IV
- Ketorolac 2x30 mg IV
- Amlodipine 1x5 mg PO

SENIN, 19 APRIL 2021

119) Cephalgia ec. Vertigo


Ny. R; 39 tahun; RM: 270322
120) Obs. Febris H-3 ec. Susp. Dengue Fever /dd: DHF Grade I
Nn. R; 26 tahun; RM: 238488
121) Jaundice ec. Susp. Kolangitis /dd: Kolesistitis + Dyspnea ec. Susp. TB Paru/ dd: Pneumonia
Ny. E; 69 tahun; RM: 386173
122) Obs. Febris H-2 ec. Susp. Dengue Fever /dd: DHF Grade I + Susp. Pneumonia
Ny. T; 26 tahun; RM: 209797
123) Dyspnea ec. Susp. Edema Paru ec. CHF Fc IV /dd: HHD
Ny. S; 65 tahun; RM: 386153
SELASA, 20 APRIL 2021

124) Obs. Febris H-11 ec. Susp. Tifoid + Susp. Covid-19


Ny. W; 33 tahun; RM: 000378
125) Dyspnea ec. Susp. Edema Paru ec. Acute on CKD on HD
Sdr. I; 15 tahun; RM: 381217

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak tadi pagi. Keluha diawali batuk 1 hari. Mual (+),
muntah (+) 2 kali. Demam (-), nyeri perut (+), nyeri kepala (-). Bab normal, bak ada (+). Pasien
banyak minum. Kedua kaki bengkak. Perut cemhung. Riw. Ckd on hd sudah 3 bulan jadwal rabu dan
sabtu.

O: KU: CM
TD: TD 153/98 mmHg, HR 143, RR 38, T 36,4, SpO2 89%

Kepala: CA-/-, SI -/-,


Leher: JVP tidak meningkat
Thorax: S1 S2 murni reg, murmur -, Rh +/+, wh -/-,
Abd: supel, BU (+), hepar dan lien tidak teraba, NTE (+), ascites (+)
Ext: akral hangat, CRT <2”, pitting edema (+/+)

Hb: 9.5 g/dr (menurun)


Ht: 28.5 % (menurun)
Eritrosit: 3.21 106/mikroL (menurun)
Kreatinin: 12.2 mg/dL (meningkat)
Ureum: 219.6 mg/dL (meningkat)
SGOT: 42 U/L (meningkat)
SGPT: 43 U/L (meningkat)

Th/ saat ini:


O2 10 lpm via NRM
IVFD Kidmin 500 cc/24 jam
Pantoprazole 2x40 mg IV
Ondancetron 2x4 mg IV
Furosemid 1x40 mg IV

126) Dyspnea ec. Asma Bronkhial Eksaserbasi Akut + Susp. Pneumonia


Sdr. D; 15 tahun; RM: 277936
127) Gastritis Akut + Low Intake
Tn. D; 56 tahun; RM: 386300
128) Hepimarese Dextra ec. Susp. SNH/ dd: SH + Hipertensi Urgency
Tn. O; 60 tahun; RM: 386298
129) GEA dengan dehidrasi ringan sedang
An. A; 1 tahun; BB: 10,6 kg; RM: 386305
130) Konvulsi ec. Kejang Demam Kompleks
An. F; 1 tahun; BB: 8 kg; RM: 386302

KAMIS, 22 APRIL 2021

131) Dyspnea ec. Asma Bronchial Eksaserbasi Akut


Ny. S; 35 tahun; RM: 286717
132) Observasi Febris ec. Tonsilitis Akut
An. A; 3 tahun 10 bulan; BB: 14,3 kg; RM: 380437

133) Susp. Ruptur Tendon a/r antebrachia sinistra


Tn. O; 51 tahun; RM: 386439

Pasien datang dengan keluhan robek di lengan bawah kiri sejak 30 menit lalu akibat terkena
gurinda saat bekerja. Tangan masih dapat digerakan, jari-jari masih dapat digerakan, baal (-),
kesemutan (-). Pusing (-), mual (-), muntah (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 172/129 mmHg, N: 72 x/menit, RR: 22x/menit, S: 36,8 C, SpO2: 99%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (+/+) slight, Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular, murmur (-), gallops (+)
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, VL a/r antebrachi sisnistra berukuran 5x3 cm dasar tendon,
ROM terbatas (-)

PEMERIKSAAN LAB
Rontgen Antebrachii Sinistra AP/Lat: Dalam batas normal

DIAGNOSIS
Susp. Ruptur Tendon a/r antebrachia sinistra

PENATALAKSANAAN
- Wound toilet
- Tetagam 1 amp im
- Menunggu hasil konsul dr.Sp.OT

134) Edema ec. Susp. CKD /dd: Sindroma Nefrotik


Ny. I; 33 tahun; RM: 381970
Pasien datang dengan keluhan bengkak pada kedua pipi, tangan kiri, dan kedua kaki. Bengkak
dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan disertai mudah sesak jika beraktivitas berat atau
berjalan lama. Keluhan tidak disertai dengan demam, batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-). Pasien
mengeluhkan nyeri kepala (+). Pasien pernah berobat 2 bulan lalu dan didiagnosis memiliki penyakit
gagal ginjal. Pasien belum pernah melakukan cuci darah. Riwayat hipertensi (-), riwayat diabetes (-).
Riwayat pengobatan yaitu furosemide, amlodipine, micardis, ketorolac, kalitake dan ketocid.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit : Sakit sedang
Tanda vital : TD: 196/111 mmHg, N: 115 x/menit, RR: 24x/menit, S: 36,9 C, SpO2: 98%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (+/+) slight, Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular, murmur (-), gallops (+)
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, VL a/r antebrachi sisnistra berukuran 5x3 cm dasar tendon,
ROM terbatas (-)

PEMERIKSAAN LAB
Rontgen Antebrachii Sinistra AP/Lat: Dalam batas normal

DIAGNOSIS
Edema ec. Susp. CKD /dd: Sindroma Nefrotik

PENATALAKSANAAN
- Amlodipin 1x10 mg PO
- Micardis 1x80 mg PO
- Furosemid 1x40 mg PO
- Ketorolac 2x10 mg PO
- Acc rawat jalan  Edukasi untuk kontrol ke poli penyakit dalam

135) Observasi Febris H-3 ec. Susp. Viral Infection + Anemia ec. (?)
An. D; 8 bulan; BB: 6,5 kg; RM: 386445

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu. Demam dirasakan terus-menerus.
Keluhan disertai batuk (+) pilek (+) sesak (+), mencret (+) 3-4 kali/hari. Riwayat kejang (-), riwayat
asma (-). Keluhan baru pertama kali dialami pasien. Ibu pasien mengatakan anaknya menjadi kurang
aktif dan nafsu makannya berkurang. Pasien merupakan rujukan dari klinik dengan diagnosis anemia
yag belum diketahui penyebabnya.
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 137/91 mmHg, N: 188 x/menit, RR: 40 x/menit, S: 40,3 C, SpO2: 91%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (+/+) slight, Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular, murmur (-), gallops (+)
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN LAB

Lab Darah Lengkap : Hb: 3.5 g/dr (menurun)


Ht 11.6 % (menurun)
Eritrosit: 1.71 106/mikroL (menurun)
Leukosit: 42.770 /mm3 (menurun)
MCH : 68.2 fL (menurun)
MCV : 20.5 pg (menurun)
MCHC : 30.1 g/dL (menurun)
Serologi : Antibody IgM dan IgG Covid-19: Non reaktif
Rontgen Thorax AP : Menunggu hasil

DIAGNOSIS
Observasi Febris H-3 ec. Susp. Viral Infection + Anemia ec. (?)

PENATALAKSANAAN
- O2 2 lpm via nasal canul
- IVFD KAEN 3B 30 tpm mikro
- Paracetamol 3x 70 mg IV

Hasil konsul dr.Sp.A:

- Transfusi PRC ke-1 35 cc ke-2 PRC 90 cc jarak 4 jam


- Furosemid 5 mg iv post transfusi ke 2
- Ceftriaxone 1x600 mg IV
- Pasang NGT
- SF 8x50 cc per NGT
- Infus D51/4 NS 10 cc/jam
- Sebelum transfusi periksa MDT, Hb elektrofiresis, Fe serum
136) Hemiparese Dextra ec. Susp. SNH/ dd: SH + Susp. Pneumonia
Ny. U; 55 tahun; RM: 386444

Pasien datang dengan keluhan lemah badan sebelah kanan sejak 1 minggu yang lalu. Kaki dan
tangan kanan sulit digerakan. Keluhan disertai nyeri sekitar ulu hati. Demam (-), mual (-), muntah (-),
batuk (-), pilek (-), sesak (+). Pasien sulit berbicara namun masih dapat memahami isi pembicaraan.
Riwayat hipertensi (+) kadang minum obat amlodipin 5 mg. Riwayat DM (-), Riwayat stroke
sebelumnya (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 137/91 mmHg, N: 102 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,8 C, SpO2: 96%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (+/+) slight, Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

Status Neurologis:
Rangsang Meningen: Kaku kuduk (-), Brudzinski I-IV (-)
Saraf Kranial: Parese N.VII dan XII (+/-)
Motorik: (1/5) (1/5)
Sensorik: (menurun/+) (menurun/+)
Refleks Fisiologis: B/T (+/+) normal, KPR/APR (+/+) normal
Refleks Patologis: Babinski (-/-), Chaddok (-/-), Gordon (-/-), Openheim (-/-), Schaefer (-/-)
Fungsi luhur: afasia motorik

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
EKG : Dalam batas normal

PEMERIKSAAN LAB
Lab Darah Lengkap : Leukosit: 12.130 (meningkat)
SGOT: 31 U/L (meningkat)
Serologi : Antibody IgM dan IgG Covid-19: Non reaktif
Rontgen Thorax PA : Menunggu hasil

DIAGNOSIS
Hemiparese Dextra ec. Susp. SNH /dd: SH + Susp. Pneumonia
PENATALAKSANAAN
- Head up 30-46°
- O2 3 l/menit via nasal canul
- IVFD NaCL 0,9% 20 tpm
- Pantoprazole 2x40 mg IV
- Citicolin 2x1 gram IV
- Piracetam 2x3 gram IV
- Amplodipine 1x10 mg PO
- Acc rawat ruang saraf

Anda mungkin juga menyukai