Anda di halaman 1dari 1

1) VL a/r post auricula sinistra + VE a/r maxilaris sinistra

Ny. S; 68 tahun; RM: 272842

Pasien datang dengan keluhan luka lecet di pipi kiri dan luka robek di belakang telinga kiri sejak
30 menit yang lalu setelah terjatuh ke selokan. Pasien tidak mengeluhkan nyeri kepala, mual (-),
muntah (-). Riwayat HT (-), DM (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 146/80 mmHg, N: 90 x/menit, RR: 16 x/menit, S: 36,7 C, SpO2: 98%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)
a/r maxilaris sinistra: Vulnus ekskoriatum 2x2 cm, hematoma (+)
a/r post auricula sinistra: Vulnus laceratum 3 cm
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

DIAGNOSIS
Vulnus Laceratum a/r post auricula dextra + vulnus ekskoriatum a/r maxillaris sinistra

PENATALAKSANAAN
- Wound toilet
- Jahit luka 4 jahitan
- Tetagam 1x1 ampul IM
- Asam mefenamat 3x500 mg PO
- Cefixime 2x100 mg PO