Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama HERNADI, S. Kep, MM 1 Nama ERNI ARIANI, A.Md. Keb
2 NIP 19670814 198802 1 003 2 NIP 19930428 201503 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV A 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Margasari 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Margasari
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.11 110 kegiatan 100 12 Bulan
2 Melaksanakan anamnesa pada pasien fisiologis 0.008 0.88 110 10 kegiatan 100 12 Bulan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada pasien fisiologis 0.008 0.88 110 10 kegiatan 100 12 Bulan
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002 0.06 30 10 kegiatan 100 12 Bulan
5 melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pemeriksaan HB 0.006 0.18 30 10 kegiatan 100 12 Bulan
6 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis 0.005 0.55 110 10 kegiatan 100 12 Bulan
7 Melakuka kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 0.15 30 10 kegiatan 100 12 Bulan
8 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis 0.007 0.77 110 10 rencana 100 12 Bulan
9 Mempersiapkanan pasien pada kasus fisiologis 0.005 0.55 110 10 kegiatan 100 12 Bulan
10 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis 0.007 0.77 110 10 kegiatan 100 12 Bulan
11 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis persalinan kala I 0.005 0.125 25 Pasien 100 12 Bulan
12 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis persalinan kala II 0.005 0.125 25 Pasien 100 12 Bulan
13 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis persalinan kala III 0.005 0.125 25 Pasien 100 12 Bulan
14 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis persalinan kala IV 0.005 0.125 25 Pasien 100 12 Bulan
15 Melaksanakan asuhan kebidanan pada Bumil, Bufas, BBL, KB hormon , oral dan suntik (bermasalah) 0.001 0.11 110 kegiatan 100 12 Bulan
16 Melakukan konseling pada pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.026 0.78 30 10 pasien 100 12 Bulan
17 Melakukan rujukan pada pasien fisiologis 0.01 0.3 30 10 rujukan 100 12 Bulan
18 Melaksanankan asuhan kesehatan reproduksi remaja, menopouse, klimakterium, bayi dan anak 0.003 0.33 110 Pasien 100 12 Bulan
19 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pasien pada kasus fisiologis 0.06 1.5 25 10 laporan 100 12 Bulan
20 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada kasus fisiologis 0.008 0.88 110 10 laporan 100 12 Bulan
21 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat , melaksanakan ASBID pada individu di keluarga 0.001 0.02 20 10 kegiatan 100 12 Bulan
JUMLAH 9.32
Rantau, 02 Januari 2019
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

HERNADI, S.Kep, MM ERNI ARIANI, A.Md.Keb


NIP. 19670814 198802 1 003 NIP.19930428 201503 2 002
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2019

TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN


NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.11 110 kegiatan 100 12 Bulan 0 0.098 98 kegiatan 80 12 Bulan - 245.09 81.70
2 Melaksanakan anamnesa pada pasien fisiologis 0.88 110 10 kegiatan 100 12 Bulan 0 0.784 98 10 kegiatan 80 12 Bulan - 245.09 81.70
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada pasien fisiologis 0.88 110 10 kegiatan 100 12 Bulan 0 0.784 98 10 kegiatan 80 12 Bulan - 245.09 81.70
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus patologis kegawatdarurat 0.06 30 10 kegiatan 100 12 Bulan 0 0.052 26 10 kegiatan 80 12 Bulan - 242.67 80.89
5 melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pemeriksaan HB 0.18 30 10 kegiatan 100 12 Bulan 0 0.156 26 10 kegiatan 80 12 Bulan - 242.67 80.89
6 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisio 0.55 110 10 kegiatan 100 12 Bulan 0 0.49 98 10 kegiatan 80 12 Bulan - 245.09 81.70
7 Melakuka kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa ma 0.15 30 10 kegiatan 100 12 Bulan 0 0.13 26 10 kegiatan 80 12 Bulan - 242.67 80.89
8 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis 0.77 110 10 rencana 100 12 Bulan 0 0.686 98 10 rencana 80 12 Bulan - 245.09 81.70
9 Mempersiapkanan pasien pada kasus fisiologis 0.55 110 10 kegiatan 100 12 Bulan 0 0.49 98 10 kegiatan 80 12 Bulan - 245.09 81.70
10 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis 0.77 110 10 kegiatan 100 12 Bulan 0 0.686 98 10 kegiatan 80 12 Bulan - 245.09 81.70
11 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis persalinan kala I 0.125 25 Pasien 100 12 Bulan 0 0.115 23 Pasien 80 12 Bulan - 248.00 82.67
12 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis persalinan kala II 0.125 25 Pasien 100 12 Bulan 0 0.115 23 Pasien 80 12 Bulan - 248.00 82.67
13 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis persalinan kala III 0.125 25 Pasien 100 12 Bulan 0 0.115 23 Pasien 80 12 Bulan - 248.00 82.67
14 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis persalinan kala IV 0.125 25 Pasien 100 12 Bulan 0 0.115 23 Pasien 80 12 Bulan - 248.00 82.67
15 Melaksanakan asuhan kebidanan pada Bumil, Bufas, BBL, KB hormon , oral da 0.11 110 kegiatan 100 12 Bulan 0 0.098 98 kegiatan 80 12 Bulan - 245.09 81.70
16 Melakukan konseling pada pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidana 0.78 30 10 pasien 100 12 Bulan 0 0.676 26 10 pasien 80 12 Bulan - 242.67 80.89
17 Melakukan rujukan pada pasien fisiologis 0.3 30 10 rujukan 100 12 Bulan 0 0.23 23 10 rujukan 80 12 Bulan - 232.67 77.56
18 Melaksanankan asuhan kesehatan reproduksi remaja, menopouse, klimakteriu 0.33 110 Pasien 100 12 Bulan 0 0.294 98 Pasien 80 12 Bulan - 245.09 81.70
19 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pasien pada kasus fisiologis 1.5 25 10 laporan 100 12 Bulan 0 1.38 23 10 laporan 80 12 Bulan - 248.00 82.67
20 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada kasus fisiologis 0.88 110 10 laporan 100 12 Bulan 0 0.784 98 10 laporan 80 12 Bulan - 245.09 81.70
21 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat , melaksanakan ASBID pada in 0.02 20 10 kegiatan 100 12 Bulan 0 0.015 15 10 kegiatan 80 12 Bulan - 231.00 77.00
JUMLAH 9.32 8.293
81.35
NILAI CAPAIAN SKP (Baik)

Rantau, 2 Januari 2020


Pejabat Penilai,

HERNADI, S.Kep, MM
NIP. 19670814 198802 1 003
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN


Bulan : 01 Januari s/d 31 Desember 2019
1 YANG DILNILAI
a. Nama ERNI ARIANI, A.Md. Keb
b. NIP 19930428 201503 2 002
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengatur / II c
d. Jabatan Pekerjaan Bidan Pelaksana
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Margasari
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama HERNADI, S. Kep, MM
b. NIP. 19670814 198802 1 003
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina / IV A
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Margasari
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama H. ERRANI MARTIN, SKM, MM
b. NIP. 19640314 198802 1 002
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Utama Muda / IV c
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tapin
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tapin
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a.Sasaran Kerja PNS (SKP) 81.35 60% 48.81
b. Perilaku 1.Orientasi Pelayanan 79 Baik
kerja 2. Integritas 77 Baik
3.Komitmen 77 Baik
4.Disiplin 78 Baik
5.Kerjasama 78 Baik
6.Kepemimpinan - -
Jumlah 389 -
Nilai rata-rata 77.8 -
Nilai Perilaku Kerja 77.8 40% 31.12

Nilai Prestasi Kerja 79.93


( Baik )
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL Tanggal,.......................
YANG DINILAI ( APABILA ADA )
4.
a.Sasaran Kerja PNS (SKP) 81.35 60%
b. Perilaku 1.Orientasi Pelayanan
kerja 2. Integritas
3.Komitmen
4.Disiplin
5.Kerjasama
6.Kepemimpinan - -
Jumlah 0 -
Nilai rata-rata 0 -
Nilai Perilaku Kerja 0

Nilai Prestasi Kerja

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL


YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,.......................
JUMLAH
48.81