Anda di halaman 1dari 1

1) Colic abdomen ec. Susp. Ileus obstructive + Susp.

PNA Sinistra
Tn. N; 55 tahun; RM: 383616

Pasien datang dengan keluhan susah BAB, perut terasa kembung dan belum flatus sejak 3 hari
yang lalu. Keluhan disertai nyeri perut sebelah kiri, nyeri dipinggang kiri dan menjalar ke punggung
kiri sejak 2 hari lalu. Keluhan disertai demam sejak 1 hari lalu. Mual (-), muntah (-), sesak (-), batuk
(-), pilek (-), nyeri dada (-). Pasien juga mengeluhkan sering merasa ingin buang air kecil namun BAK
susah, terasa panas, perih dan nyeri. Riwayat keluar batu saat BAK (-), riwayat BAK berdarah (-).
Riwayat hipertensi (+) terkadang mengonsumsi amlodipine 5 mg. Riwayat DM (-), penyakit jantung
(-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 148/98 mmHg, N: 94 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 37,8 C, SpO2: 99%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, distensi abdomen (+), BU (+) meningkat, NT
Epigastrium (-), Flank pain sinistra (+), Nyeri ketok CVA (-/+)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : Menunggu hasil
Kimia darah : Menunggu hasil
Urin rutin : Menunggu hasil
Foto polos abdomen 3 posisi: Menunggu hasil
Serologi : Rapid test antibody Covid-19: Menunggu hasil

DIAGNOSIS
Colic abdomen ec. Susp. Ileus obstructive + Susp. PNA Sinistra

PENATALAKSANAAN
- IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
- Ranitidine 1x50 mg iv
- Topedex 1x30 mg iv
- Cefim 2x1 gram iv
- Dulcolax Supp 1x1
- Menunggu hasil lab dan konsul dokter Sp.B