SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
No KTP :
Alamat :

dengan ini menyatakan:

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan
2. Tidak pernah diputus hubungan kerja tidak dengan hormat di instansi atau perusahaan
manapun
3. Tidak pernah melakukan tindakan indisipliner atau pelanggaran peraturan perusahaan
yang masuk dalam kategori Sedang – Berat, termasuk namun tidak terbatas terhadap
tindakan yang berkaitan dengan pembocoran informasi perusahaan, penggelapan uang/
asset perusahaan, penipuan, pemalsuan dsb.
4. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin/tidak sedang dalam proses pemeriksaan
hukuman disiplin, serta tidak sedang dalam proses peradilan pidana
5. Setuju untuk menjaga kerahasiaan informasi/ data yang dimiliki perusahaan dan hanya
menggunakan data tersebut untuk kepentingan perusahaan. Akan senantiasa memegang
teguh kerahasiaan tersebut. Tidak akan memberitahukan/ menyampaikan, membocorkan
kepada siapapun, segala sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam
melaksanakan tugas, dengan cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.
6. Jika saya melakukan hal-hal yang merugikan Outlet atau Distributor maka saya
memberikan kuasa kepada Perusahaan untuk mengalihkan nilai kerugian tersebut kepada
Outlet atau Distributor.

Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa
dipaksa oleh pihak lain, serta penuh rasa tanggung jawab. Apabila pernyataan tersebut diatas
tidak benar dan atau saya melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan
pernyataan di atas, saya bersedia dituntut di muka pengadilan dan diberi sanksi sesuai dengan
aturan perusahaan dan atau undang-undang/ hukum yang berlaku.

…………………, ………………………………
Yang membuat pernyataan,

MATERAI
Rp. 10.000,-

………………………………….