SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA PADA MASA PANDEMI COVID-19

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : .........................................................................................................................................
NIK : .........................................................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................................................
No. HP : .........................................................................................................................................
Merupakan orang tua/wali dari Anak kami :
Nama : .........................................................................................................................................
NIS/NISN : .........................................................................................................................................
Kelas : .........................................................................................................................................
Asal Sekolah : .........................................................................................................................................

Bahwa saya setuju/tidak setuju* diadakan pembelajaran tatap muka di Sekolah. Oleh
karena itu, saya juga bersedia/tidak bersedia* :
 menanggung apapun resiko yang ditimbulkan dari kegiatan pembelajaran tatap muka
tersebut.
 melakukan tes SWAB dan/atau tes lainnya yang relevan dengan Covid-19 jika
dibutuhkan.
 Menanggung semua biaya akibat yang ditimbulkan dari tes SWAB dan/atau tes lainnya
yang relevan dengan Covid-19.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru, ………………………………..2020
Yang Menyatakan,

(_____________________________)

*Coret yang tidak perlu