ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 30 Juni 2014
Tanggal Masuk : 28 Juni 2014
Ruang / Kelas : 3F Widuri RSPP / 2
Nomor Register : 442921
Diagnosa Medis : mioma uteri Post Histerektomi
- Identitas Klien
Nama Klien : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 49 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : islam
Suku Bangsa : jawa
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Pabuaran blok RT23, jawa barat.
Sumber Biaya : Pribadi
Sumber Informasi : Klien

- Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang :
1) Alasan Masuk Rumah Sakit:
Post op histerektomi (mioma uterus)
2) Keluhan Utama :
Nyeri post op
3) Kronologis Keluhan :
a) Faktor Pencetus : mioma uterus
b) Timbulnya keluhan : ( - ) mendadak (  ) Bertahap
c) Lamanya : 3 bulan
d) Upaya mengatasi : istirahat dan ke rumah sakit
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
 1) Riwayat Alergi (Obat, Makan, Binatang, Lingkungan)
Tidak ada riwayat alergi obat, makanan, binatang dan lingkungan
2) Riwayat kecelakaan
Tidak memiliki riwayat kecelakaan.
3) Riwayat dirawat di rumah sakit (kapan, alasan, dan berapa lama)
Tidak ada riwayat di rawat di rumah sakit.
4) Riwayat pemakaian obat
Tidak ada riwayat pemakaian obat.

c. Riwayat kesehatan keluarga (genogram dan keterangan tiga generasi dari

klien) penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi
faktor resiko.

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal

d. Riwayat psikososial dan spiritual

1) Adakah orang yang terdekat dengan klien
Suami
2) Interaksi dalam keluarga
 Pola komunikasi : Terbuka
 Pembuatan keputusan : Musyawarah
 Kegiatan kemasyarakatan : Tidak ada
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga
Keluarga khawatir dengan kondisi klien
4) Masalah yang mempengaruhi klien
Tidak ada masalah yang mempengaruhi kesehatan klien.
5) Mekanisme koping terhadap stress
( - ) Pemecahan masalah ( - ) Minum obat
( - ) Makan ( v ) Cari pertolongan
(- ) Tidur ( - ) Lain – lain (marah, diam)
6) Persepsi klien terhadap penyakitnya
a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini:
Klien ingin segera sembuh
b) Harapan setelah menjalani keperawatan:
Ingin segera pulang ke rumah
c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit:
Tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya.
7) Sistem nilai kepercayaan
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada
 Aktivitas agama atau kepercayaan yang dilakukan : beribadah
8) Kondisi lingkungan rumah :
Keluarga klien mengatakan tidak ada kondisi lingkungan yang
mempengaruhi penyakit klien. Kondisi lingkungan rumah bersih dan
rapih.

9) Pola kebiasaan
Pola Kebiasaan
Hal yang Dikaji
Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan 3x/hr 3x/hr
b. Nafsu makan Baik baik
c. Porsi makan yang 1 Porsi ¾ Porsi
dihabiskan
d. Makanan yang tidak Tidak ada Tidak ada
disukai
e. Makanan yang membuat Tidak ada Tidak ada
alergi
f. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
g. Makanan diet Tidak ada Diet Biasa
h. Penggunaan obat-obatan Tidak ada Tidak ada
 sebelum makan
i. Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak

2. Pola eleminasi BAK

a. Frekuensi 4-5 x/hr Tidak Tentu
b. Warna Kuning jernih Kuning jernih
c. Keluhan Tidak ada Tidak ada
d. Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada

3. Pola eleminasi BAB

a. Frekuensi 1x/hari Tidak tentu
b. Waktu Tidak tentu Tidak tentu
c. Warna Kecoklatan Kecoklatan
d. Konsistensi Padat Padat
e. Keluhan Tidak ada Tidak ada
f. Penggunaan laxatif Tidak ada Tidak ada

4. Pola personal hygiene

Mandi
a. Frekuensi 2x/hr 2x/hr
b. Waktu Pagi dan sore Pagi dan Sore

Oral hygiene
a. Frekuensi 2x/hr 1x/hr
b. Waktu Pagi dan sore Pagi

Cuci rambut
a. Frekuensi 3x/ minggu Tidak

5. Pola istirahat dan tidur

a. Lama tidur siang 2 jam/hari Tidak tentu
b. Lama tidur malam 8 jam/hari Tidak tentu
c. Kebiasaan sebelum tidur - Tidak ada

6. Pola aktivitas dan latihan Pagi Tidak

a. Waktu berkerja - -
b. Olah raga - -
c. Jenis olah raga - -
d. Frekuensi olah raga - -
e. Keluhan dalam
beraktifitas

7. Kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan
Merokok : Ya / Tidak
a. Frekuensi
b. Jumlah
c. Lama pemakaian
Tidak Tidak
- -
- -
- -
 Minuman keras / NAPZA :
Ya/ Tidak Tidak Tidak
a. Frekuensi - -
b. Jumlah - -
c. Lama Pemakaian - -

- Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum
1) Berat Badan : 57 Kg
2) Tinggi Badan : 158 Cm
3) Tekanan darah : 130/80 mmHg
4) Nadi : 78 x/mnt
5) Frekuensi nafas : 20 x/mnt
6) Suhu tubuh : 36,80C
7) Keadaan umum : Sedang

b. Sistem Penglihatan
1) Posisi mata : Simetris
2) Kelopak mata : Normal
3) Pergerakkan bola mata : Normal
4) Konjungtiva : Normal
5) Kornea : Normal
6) Sklera : Unikterik
7) Pupil : Isokor
8) Otot-otot mata : Tidak ada kelainan
9) Fungsi penglihatan : Baik
10) Tanda – tanda radang : Tidak ada tanda – tanda peradangan
11) Pemakaian kaca mata : Tidak menggunakan kacamata
12) Pemakaian kontak lensa : Tidak menggunakan kontak lensa
13) Reaksi terhadap cahaya : Normal

c. Sistem Pendengaran
1) Daun telinga : Normal
2) Karakteristik serumen : Normal
3) Kondisi telinga tengah : Normal
 4) Cairan dari telinga : Tidak ada
5) Perasaan penuh di telinga: Tidak ada
6) Tinitus : Tidak ada
7) Fungsi pendengaran : Normal
8) Fungsi keseimbangan : Baik
9) Pemakaian alat bantu : Tidak

d. Sistem Wicara : Normal

e. Sistem Pernafasan
1) Jalan nafas : Tidak ada sumbatan
2) Pernafasan : Tidak sesak
3) Menggunakan otot bantu : Tidak
4) Frekuensi : 18 x/mnt
5) Irama Pernafasan : Teratur
6) Jenis pernafasan : Spontan
7) Kedalaman : Dalam
8) Batuk : Tidak
9) Sputum : Tidak
10) Konsistensi :-
11) Terdapat darah :-
12) Palpasi dada :-
13) Perkusi dada :-
14) Suara nafas : Vesikuler
15) Nyeri pada saat bernafas : Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : Tidak

f. Sistem Kardiovaskular
1) Sirkulasi Perifer
 Nadi : 78 x/menit, irama teratur
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Distensi vena jugularis : Tidak ada
  Temperatur kulit : Hangat
 Warna kulit : Pucat
 Pengisian kapiler : < 2 detik
 Edema : Tidak ada
2) Sirkulasi Jantung
 Kecepatan denyut apikal : 78 x/mnt
 Irama : Teratur
 Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
 Sakit dada : Tidak

g. Sistem Hematologi
1) Pucat : Tidak
2) Perdarahan : Tidak

h. Sistem Saraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala : tidak
2) Tingkat kesadaran : Composmentis
3) Glasgow coma scale (GCS) : E: 4 M: 6 V: 5
4) Tanda –tanda peningkatan TIK : Tidak ada
5) Gangguan sistem persarafan : Tidak ada
6) Pemeriksaan refleks : Normal

i. Sistem Pencernaan
1) Keadaan Umum
 Gigi : Tidak caries
 Penggunaan gigi palsu : Tidak
 Stomatitis : Tidak
 Lidah Kotor : Tidak
 Salifa : Normal
2) Muntah : Tidak
3) Nyeri daerah perut : Tidak
4) Bising usus : 10x/menit
5) Diare : Tidak
 6) Warna feses : kuning kecoklatan
7) Konsistensi feses : Tidak ada kelainan
8) Konstipasi : Tidak
9) Hepar : Tidak teraba
10) Abdomen : Normal

j. Sistem Endokrin
1) Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
2) Nafas bau keton : Tidak
3) Luka gangren : Tidak ada

k. Sistem Urogenital
1) Balance cairan : Intake 1050cc Output 1150cc
Balance cairan: -100cc
2) Perubahan Pola berkemih : Tidak ada
3) BAK warna : Kuning jernih
4) Distensi Kandung kemih : Tidak ada
5) Keluhan sakit pinggang : Tidak ada

l. Sistem Integumen
1) Tugor kulit : Baik
2) Temperatur kulit : 36,8ºC
3) Warna kulit : Pucat
4) Keadaan Kulit : Baik
5) Kelainan Kulit : Tidak ada
6) Kondisi kulit daerah pemasangan infus : Baik
7) Kedaan rambut : Baik
8) Kebersihan kulit : Baik
 m. Sistem Muskuloskeletal
1) Kesulitan dalam pergerakan : Tidak
2) Sakit pada tulang, sendi, kulit : Tidak ada
3) Fraktur : Tidak ada
4) Kelainan bentuk tulang : Tidak ada masalah
5) Kelainan struktur tulang belakang : Tidak ada masalah
6) Keadaan Tonus Otot : Tidak ada kelainan
7) Kekuatan Otot :5555 5555
5555 5555

- Data Penunjang
Hasil Pemeriksaan laboratorium Tanggal 29 Juni 2014
Hematologi
Hitung sel darah
Leukosit : 12,71ribu/ul (5-10ribu/ul)
Hemoglobin : 10,9 g/dl (12,0-14,0ribu/ul)
Hematokrit : 33 % (37-43 %)
Trombosit : 168 ribu/ul (150-400ribu/ul)

5. Penatalaksanaan
Terapi obat :
 Dexamethason
 Mefinal 500 mg (po)
 Broadced 2 gr
 Bisoprolol 1,25 (po)
  Ciprofloxasim 500 gr (po)
 Infus KAEN 3A + NaCl + tramadol 1 amp/24 jam

Diet: Biasa
- Resume
Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian
dilakukan meliputi: data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan
mandiri serta kolaborasi dan evaluasi secara umum.

Data Fokus
Klien datang ke IGD RSPP pada tanggal 28 Juni 2014 dan telah dilakukan
operasi histerektomi tgl 29 juni 2014 , klien mengatakan lemas dan merasa
nyeri luka post op dengan skala nyeri 5. RPD: mioma uterus. Setelah dilakukan
pengkajian didapatkan hasil vital sign TD 130/80 mmHg, Nadi 78x/menit,
Pernafasan 18x/menit, Suhu 36,80C.

Masalah keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan (luka post op)

Intervensi
1. Observasi tingkat nyeri (skala 0-10) P,Q,R,S,T
2. Berikan istirahat dengan posisi semi fowler
3. Observasi tanda-tanda vital
4. Anjurkan klien tentang tekhnik relaksasi nafas dalam
5. Anjurkan klien tirah baring
6. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik

Evaluasi
S : Klien mengatakan nyeri luka operasi
P : Luka post op histerektomi
Q : Seperti melilit- lilit
R : Di bagian perut bawah
S : Skala nyeri 5
T : Saat bergerak, hilang timbul
O:
- Klien lemas, kesadaran CM
- TTV : TD 130/80 mmHg, Nadi 78x/menit, Pernafasan 18x/menit, Suhu
36,80C.
 - Klien tampak meringis kesakitan
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervesi
1. Observasi tingkat nyeri (skala 0-10) P,Q,R,S,T
2. Berikan istirahat dengan posisi semi fowler
3. Observasi tanda-tanda vital
4. Anjurkan klien tentang tekhnik relaksasi nafas dalam
5. Anjurkan klien tirah baring
6. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik

Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif

- Klien mengatakan nyeri dibagian - KU sedang
luka operasi - TTV : TD 130/80 mmHg, Nadi
- Nyeri skala 5 78x/menit, Pernafasan
0
- Klien mengatakan sakit jika 18x/menit, Suhu 36,8 C.
bergerak - Kesadaran compos mentis
- Klien mengatakan : - Klien tampak meringis
- P : Luka post op histerektomi kesakitan
- Q : Hilang timbul, Nyeri seperti - Klien tampak pucat
melilit, - Klien tampak lemah
- R :di perut bawah dan tidak - Hasil lab darah:
menyebar ( luka operasi), Leukosit : 12,71 ribu/ul (5-
- S : skala nyeri 5, 10ribu/ul)
- T : saat bergerak Hemoglobin : 10,9 g/dl (12,0-
- Klien mengatakan ADL masih 14,0ribu/ul)
dibantu oleh keluarga Hematokrit : 33 % (37-43 %)
- Klien mengatakan tubuhnya lemas Trombosit : 168 ribu/ul (150-
400ribu/ul)
8. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 DS :
- Klien mengatakan nyeri
dibagian luka operasi
- Klien mengatakan sakit jika
bergerak
- Klien mengatakan :
P : Luka post op histerektomi
Q : Hilang timbul, Nyeri
seperti melilit,
R :di perut bawah dan tidak
menyebar ( luka operasi),
S : skala nyeri 5,
T : saat bergerak

DO :
- KU sedang
- TTV : TD 130/80 mmHg,
Nadi 78x/menit, Pernafasan
18x/menit, Suhu 36,80C.
- Kesadaran compos mentis
- Klien tampak meringis
Nyeri akut Terputusnya
kesakitan
kontinuitas
- Klien tampak berhati-hati
jaringan ( luka
ketika bergerak
post op)
- Hasil lab darah:
Leukosit : 12,71 ribu/ul (5-
10ribu/ul)
Hemoglobin : 10,9 g/dl
(12,0-14,0ribu/ul)
Hematokrit : 33 % (37-43
%)
Trombosit : 168 ribu/ul
(150-400ribu/ul)

2 DS :
- Klien mengatakan ADL
masih dibantu oleh keluarga
- Klien mengatakan tubuhnya
lemas

DO :
- Klien tampak lemah
- Klien tampak pucat
- Klien tampak dibantu saat
melukakan ADL
B. Diagnosa Keperawatan
Tanggal Tanggal Paraf
No Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi
1 Nyeri akut berhubungan dengan
terputusnya kontinuitas jaringan (luka
post op)
DS :
- Klien mengatakan nyeri dibagian
luka operasi
- Klien mengatakan sakit jika bergerak
- Klien mengatakan :
P : Luka post op histerektomi
Q : Hilang timbul, Nyeri seperti
melilit,
R :di perut bawah dan tidak
menyebar ( luka operasi),
S : skala nyeri 5,
T : saat bergerak

DO :
- KU sedang
- TTV : TD 130/80 mmHg, Nadi
78x/menit, Pernafasan 18x/menit,
Suhu 36,80C.
- Kesadaran compos mentis 29/ 6 /2014 intan
- Klien tampak meringis kesakitan
- Klien tampak berhati-hati ketika
bergerak
- Hasil lab darah:
Leukosit : 12,71 ribu/ul (5-
10ribu/ul)
Hemoglobin : 10,9 g/dl (12,0-
14,0ribu/ul)
Hematokrit : 33 % (37-43 %)
Trombosit : 168 ribu/ul (150-
400ribu/ul)
2 Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan kelemahan fisik post op
DS :
- Klien mengatakan ADL masih
dibantu oleh keluarga
- Klien mengatakan tubuhnya lemas

DO :
- Klien tampak lemah
- Klien tampak pucat 29/6/2014 intan
- Klien tampak dibantu saat
melakukan ADL
C. Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan
Tgl No Rencana Tindakan Rasional Paraf
(PES) Kriteria Hasil
30/ 6 1 Nyeri akut berhubungan Tujuan : setelah 1. Observasi tingkat nyeri 1. Sediakan informasi Intan
2014 dengan terputusnya dilakukan (skala 0-10) P,Q,R,S,T mengenai
kontinuitas jaringan (luka tindakan kebutuhan/efektivitas
post op) keperawatan intervensi.
DS : selama 2x24 jam 2. Berikan istirahat 2. mengurangi rasa sakit dan
- Klien mengatakan diharapkan nyeri dengan posisi semi meningkatkan sirkulasi.
nyeri dibagian luka dapat berkurang / fowler Posisi semi fowler dapat
operasi hilang mengurangi tegangan otot
- Klien mengatakan Kriteria Hasil : abdominal dan otot
sakit jika bergerak - Pergerakan punggung artritis,
- Klien mengatakan : tambah leluasa sedangkan miring
P : Luka post op - Klien tampak mengurangi tekanan dorsal.
histerektomi rileks 3. Observasi tanda-tanda 3. Dapat mengindikasikan
Q : Hilang timbul, - Skala nyeri 1-4 vital rasa sakit akut dan
Nyeri seperti melilit, - Klien menyatakan ketidaknyamanan.
R :di perut bawah dan nyeri berkurang 4. Anjurkan klien tekhnik 4. Lepaskan tegangan otot;
tidak menyebar ( luka - TTV dalam batas relaksasi nafas dalam tingkatkan perasaan kontrol
operasi), normal (TD: yang mungkin dapat
S : skala nyeri 5, 120/80 mmHg, N: meningkatkan kemampuan
T : saat bergerak 60-100 x/mnt, koping.
RR: 16-20 x/mnt, 5. Anjurkan klien tirah 5. dapat mengurangi tegangan
DO : S: 36,5-37,5 baring otot abdominal dan otot
- KU sedang derajat celcius) punggung artritis,
- TTV : TD 130/80 sedangkan miring
mmHg, Nadi mengurangi tekanan dorsal.
78x/menit, 6. Kolaborasi dalam 6. Analgesik IV akan dengan
Pernafasan pemberian obat segera mencapai pusat rasa
18x/menit, Suhu analgetik sakit, menimbulkan
36,80C. penghilangan yang lebih
- Kesadaran compos efektif dengan dosis kecil.
mentis
- Klien tampak
meringis kesakitan
- Klien tampak
berhati-hati ketika
bergerak
- Hasil lab darah:
Leukosit : 12,71
ribu/ul (5-10ribu/ul)
Hemoglobin : 10,9
g/dl (12,0-
14,0ribu/ul)
Hematokrit : 33 %
(37-43 %)
Trombosit : 168
ribu/ul (150-
400ribu/ul)
Intoleransi aktivitas
Tujuan : setelah 1. Observasi respon klien 1. Untuk memantau aktivitas
berhubungan dengandilakukan tindakan terhadap aktivitas klien
kelemahan fisik post op keperawatan selama 2. Observasi tanda-tanda 2. Mengetahui
DS : 2x24 jam diharapkan vital perkembangan fungsi
- Klien mengatakan klien dapat jantung dan pernafasan
ADL masih dibantu melakukan aktivitas klien saat beraktivitas
oleh keluarga sesuai kemampuan 3. Beri dorongan untuk 3. Untuk membantu dalam
- Klien mengatakan klien dengan melakukan aktivitas aktivitas secara bertahap
tubuhnya lemas Kriteria Hasil : sesuai kebutuhan
- Klien
DO : berpartisipasi
- Klien tampak lemah dalam aktivitas
- Klien tampak pucat yang
Klien tampak dibantu saat diinginkan/diperlu
melakukan ADL kan
- Menunjukkan
penurunan dalam
tanda-tanda
intoleransi
aktivitas