Disusun Oleh Tanda Tangan Lokasi Kerja Departemen Diperiksa Oleh Tanda Tangan Direview Oleh Tanda Tangan
Tindakan atau Prosedur Pencegahan yang
No Urutan Dasar Langkah Kerja Bahaya yang Terkait Direkomendasikan Gunakan kedua kolom tadi sebagai Identifikasi bahaya yang berhubungan pembimbing, tentukan tindakan apa yang Uraikan pekerjaan tersebut menjadi dengan tiap-tiap langkah kerja tersebut perlu diambil untuk menghilangkan atau beberapa langkah kerja dasar terhadap kemungkinan terjadinya memperkecil bahaya yang dapat menimbulkan kecelakaan kecelakaan, cidera, atau Penyakit Akibat Kerja (PAK)