ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

B
DENGAN DM ULCUS DI RUANG PELANGI
RS PERSAHABATAN

INCLUDEPICTURE "https://scontent-sea1-
1.cdninstagram.com/vp/815e849129ea8d2a1cd9670a1ccdee34/5E0FA7B5/t51.2885-
19/s150x150/65915391_483927709084898_7685393988173430784_n.jpg?_nc_ht=scontent-
sea1-1.cdninstagram.com" \* MERGEFORMATINET

Oleh :

RATNA ANGGRAENY
NIM. 2012B0129

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
STRADA INDONESIA
KEDIRI
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
(DIABETES MELITUS)

A. Definisi
Diabetes Melitus adalah gangguan metabolismE yang ditandai dengan hiperglikemi yang
berhubungan dengan abnormalitas metabolismE karbohidrat, lemak, dan protein yang
disebabkan oleh penurunan sekresi insulin atau penurunan sensitivitas insulin atau keduanya,
dan menyebabkan komplikasi kronis mikrovaskuler, makrovaskuler, neuropatti. (Yuliana Elin,
2009 dalam Nurarif, 2013)
Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan
kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. Glukosa dalam keadaan normal bersikulasi
dalam jumlah tertentu dalam darah. Insulin, yaitu suatu hormone yang diproduksi oleh pankreas,
mengendalikan kadar gula dalam darah dengan mengatur produksi dan penyimpanannya.
(Brunner & Suddart, 2010)
Pada diabetes, kemampuan tubuh untuk berinteraksi terhadap insulin dapat menurun, atau
pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin. Keadaan ini menimbulkan
hiperglikemia yang dapat menyebabkan komplikasi metabolik akut seperti diabetes ketoasidosis
dan sindrom hiperglikemik hyperosmolar neurotic (HHNK). Hiperglikemia jangka panjang
dapat ikut menyebabkan komplikasi mikrovaskular yang kronis (penyakit ginjal dan mata) dan
komplikasi neuropati. Diabetes juga diikuti insiden penyakit makrovaskuler yang mencakup
infark miokard, stroke, dan penyakit vaskuler perifer. (Brunner & Suddart, 2010)

A. Etiologi
1. DM tipe I
Diabetes yang tergantung insulin ditandai dengan penghancuran sel-sel beta pankreas yang
disebabkan oleh:
- Faktor genetik, penderita tidak mewarisi diabetes tipe itu sendiri, tetapi mewarisi suatu
predisposisi atau kecenderungan genetik kearah terjadinya diabetes tipe I
- Faktor imunologi (autoimun)
- Faktor lingkungan: virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang
menimbulkan estruksi sel beta.

2. DM tipe II
Disebabkan oleh kegagalan relative sel beta dan resistensi insulin. Factor resiko yang
berhubungan dengan proses terjadinya diabetes tipe II: usia, obesitas, riwayat dan keluarga.
(Nurarif & Kusuma, 2013)
B. Tanda dan Gejala
Manifestasi klinis DM dikaitkan dengan konsekuensi metabolik defisiensi insulin (Price &
Wilson, dalam Nurarif, 2013):
1. Kadar glukosa puasa tidak normal
2. Hiperglikemia berat berakibat glukosuria yang akan menjadi diuresis osmotic yang
meningkatkan pengeluaran urin (poliuri) dan rasa haus (polydipsia)
3. Rasa lapar yang semakin besar (polifagia), BB berkurang
4. Lelah dan mengantuk
5. Gejala lain yang dikeluhkan adalah kesemutan, gatal, mata kabur, impotensi, pruritas vulva.

C. Klasifikasi
1. Klasifikasi Klinis:
a. DM
- Tipe I: IDDM
Disebabkan oleh destruksi sel beta pulau langerhans akibat proses autoimun.
- Tipe II: NIDDM
Disebabkan oleh kegagalan relative sel beta dan resistensi insulin. Resistensi insulin adalah
tururnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer
dan untuk menghambat produksi gula oleh hati.
 Tipe II dengan obesitas
 Tipe II tanpa obesitas
b. Gangguan toleransi glukosa
c. Diabetes kehamilan

2. Klasifikasi Resiko Statistik

a. Sebelumnya pernah menderita kelainan organ toleransi glukosa
b. Berpotensi menderita kelainan glukosa

(Nurarif & Kusuma, 2013)

Kurang lebih 5% hingga 10% penderita mengalami diabetes tipe I, dan 90% hingga 95%
penderita mengalami diabetes tipe II. (Brunner & Suddart, 2010)

D. Patofisiologi
1. Diabetes tipe I

Pada diabetes tipe I terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin

karena sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun.
Hiperglikemia-puasa terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati.
 Disamping itu, glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati
meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia posprandial
(sesudah makan).
Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat
menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut
muncul dalam urin (glukosuria). Ketika glukosa yang berlebihan dieksresikan ke
dalam urin, eksresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang
berlebihan. Keadaan ini dinamakan diuresis osmotic. Sebagai akibat dari
kehilangan cairan yang berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam
berkemih (polyuria) dan rasa haus (polidipsi).
Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan lemak yang
menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan selera
makan (polifagia) akibat menurunnya simpanan kalori. Gejala lainnya mencakup
kelelahan dan kelemahan.
Disamping itu, akan terjadi pemecahan lemak yang mengakibatkan
peningkatan produksi badan keton yang merupakan produk samping pemecahan
lemak. Badan keton merupakan asam yang mengganggu keseimbangan asam basa
tubuh apabila jumlahnya berlebihan. Ketoasidosis yang diakibatkannya dapat
menyebabkan tanda dan gejala seperti nyeri abdomen, mual, muntah, hiperventilasi,
nafas berbau aseton, dan bila tidak ditangani akan menimbulkan perubahan
kesadaran, koma, bahkan kematian. Pemberian insulin bersama dengan cairan dan
elektrolit sesuai kebutuhan akan memperbaiki dengan cepat kelainan metabolik
tersebut dan mengatasi gejala hiperglikemia serta ketoasidosis. Diet dan latihan
disertai pemantauan kadar glukosa darah yang sering merupakan komponen terapi
yang terpenting.

2. Diabetes tipe II

Pada diabetes tipe II terdapat masalah utama yang berhubungan dengan

insulin, yaitu: retensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan
terikat dengan reseptor khusus dipermukaan sel, sehingga terjadi suatu rangkaian
reaksi dalam metabolism glukosa di dalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe
II dengan penurunan reaksi intrasel mengakibatkan insulin tidak efektif untuk
menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Untuk mengatasi retensi insulin
dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah, harus terdapat peningkatan
jumlah insulin yang diekskresikan. Namun demikian jika sel-sel beta tidak mampu
mengimbangi peningkatan kebutuhan kaan insulin, maka kadar glukosa dalam
darah akan meningkat dan terjadi diabetes tipe II.
Meskipun terjasi gangguan sekresi insulin yang merupakan ciri khas dari
diabetes tipe II, masihada insulin dalam jumlah yang adekuat untuk mencegah
pemecahan lemak dan produksi badan keton yang menyertainya. Karena itu
ketoasidosis diabetic tidak terjadi pada diabetes tipe II. Meskipun dmeikian
diabetes tipe II yang tidak terkontrol menimbulkan masalah akut lainnya yang
dinamakan sindrom hiperglikemik hiperosmoler nonketotik (HHNK).
Diabetes tipe II paling sering terjadi pada penderita diabetes yang berusia
lebih dari 30 tahun dan obesitas.akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat
selama bertahun-tahun dan progresif, maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan
dengan tidak terdeteksi. Gejalanya bersifat ringan dapat mencakup kelelahan,
iritabilitas, polyuria, polydipsia, luka pada kulit yang lama sembuh, infeksi vagina
atau pandangan kabur.
 3. Diabetes gestasional

Terjadi pada wanita hamil yang tidak menderita diabetes sebelum

kehamilannya. Hipergllikemia terjadi selama kehamilan akibat sekresi hormone-
hormone plasenta. Sesudah melahirkan bayi, kadar glukosa darah pada wanita yang
menderita diabetes gestasional akan kembali normal.
(Brunner & Suddart, 2010)

Pathway

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Glukosa plasma sewaktu/ random > 200 mg/dL
 2. Glukosa plasma puasa/ nuchter > 140 mg/dL
3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam post prandial > 200 mg/dL
4. Tes toleransi glukosa

Tes toleransi glukosa oral merupakan pemeriksaan yang lebih sensitive dari tes toleransi
glukosa intravena, yang hanya digunakan pada pasien dalam situasi tertentu. Tes toleransi
glukosa oral dilakukan dengan pemberian larutan karbohidrat sederhana. Pasien
mengkonsumsi makanan tinggi karbohidrat (150-300) selama 3 hari sebelum tes dilakukan.
Sesudah berpuasa pada malam hari, keesokan harinya sampel darah diambil. Kemudian
karbohidrat sebanyak 75 gram yang biasanya dalam bentuk minuman diberikan kepada
pasien. Pasien diberitahukan untuk duduk diam selama tes dilaksanakan dan menghindari
latihan, rokok, kopi serta makanan lain kecuali air putih.

F. Penatalaksanaan
1. Sarankan perubahan pola makan: usahakan mencapai berat badan ideal, batasi asupan
karbohidrat olahan dan perbanyak asupan karbohidrat kompleks, kurangi asupan lemak
jenuh, hindari onsumsi alcohol berlebih.
2. Obat hipoglikemik oral diindikasikan pada diabetes tipe II apabila diet saja tidak cukup
mengontrol metabolism
3. Sulfinilurea: glikazid, glibenclamide, tolbutamid dapat meningkatkan pelepasan insulin
dari sel β pancreas (dengan menutup saluran K+, meyebabkan depolarisasi sel). Dapat
menyebabkan kenaikan berat badan atau hipoglikemia
4. Biguanid: metformin. Mekanisme kerjanya belum jelas. Dapat menimbulkan anoreksia
ringan sehingga diindikasikan pada individu yang obes. Mengurangi resistensi insulin
glukoneugenesis di hati. Efek samping: gangguan saluran pencernaan dan asidosis akut,
walaupun jarang.
5. Inhibitor α-glukosidase: akarbosa menghambat pencernaan karbohidrat, mengurangi
absorpsi glukosa di usus. Efek samping: kembung dan diare
6. Regulator glukosa setelah makan (post prandial glucose regulator [PPGR]): repaglinid,
menstimulasi pelepasan insulin oleh sel β pancreas. Hipoglikemia lebih jarang terjadi pada
penggunaan obat ini dibandingkan dengan golongan sulfonylurea karena durasi kerjanya
yang pendek. Efek samping: disfungsi hati
7. Tiazolidinedion: troglitazon (ditarik dari peredaran), rosglitazon, pioglitazone. Obat-obatan
tersebut bekerja dengan meningkatkan sensitivitas terhadap insulin, mengaktivasi peroxime
proliferator-activated reseptor, sehingga menstimulasi transkripsi molekul transporter
glukosa glut-1. Efek samping: hepatotoksisitas
8. Insulin, diberikan melalui subkutan dan digunakan pada semua pasien dengan diabetes tipe
I dan sebagian pasien dengan diabetes tipe II.
G. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul
1. Defisiensi volume cairan berhubungan dengan osmotic deuresis
2. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan mual dan muntah
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka gangren
4. Risiko cedera berhubungan dengan retinopati diabetic

H. Batasan Karakteristik dari Diagnosa yang Mungkin Muncul

1. Diagnosa Keperawatan 1 Defisiensi volume cairan b.d osmotic
deuresis
Batasan Karakteristik:
- perubahan status mental
- penurunan turgor kulit
- penurunan tekanan darah
- penurunan tekanan nadi
- penurunan volume nadi
- penurunan turgor lidah
- penurunan haluaran urine
- penurunan pengisian vena
- membran mukosa kering
- kulit kering
- pengingkatan suhu tubuh
- peningkatan frekuensi nadi
- peningkatan hematokrit
- peningkatan konsentrasi uerine
- penurunan berat badan tiba-tiba
- haus
- kelemahan
2. Diagnosa Keperawatan 2 Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan b.d mual muntah
Batasan Karakteristik:
- kram abdomen
- nyeri abdomen
- gangguan sensasi rasa
 - berat badan 20% atau lebih di bawah rentang berat badan ideal
- kerapuhan kapiler
- diare
- kehilagan rambut berlebihan
- enggan makan
- asupan makanan kurang dari recommended daily allowance (RDA)
- bising usus hiperaktif
- kurang informasi
- kurang minat pada makanan
- tonus otot menurun
- kesalahan informasi
- kesalahan persepsi
- membran mukosa pucat
- ketidakmampuan memakan makanan
- cepat kenyang setelah makan
- sariawan rongga mulut
- kelemahan otot pengunyah
- kelemahan otot untuk menelan
- penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat
3. Diagnosa Keperawatan 3 Kerusakan integritas kulit b.d luka
gangren
Batasan Karakteristik:
- nyeri akut
- gangguan integritas kulit
- benda asing menusuk permukaan kulit
- hematoma
- area panas lokal
- kemerahan
4. Diagnosa Keperawatan 4 Resiko cedera b.d retinopati diabetic
Batasan Karakteristik:
- kurang sumber nutrisi
- pajanan pada patogen
- pemajanan zat kimia toksik
- tingkat imunisasi di komunitas
- kurang pengetahuan tentang faktor yang dapat diubah
- malnutrisi
 - agens nosokomial
- hambatan fisik
- moda transprotasi tidak aman

I. Tujuan Rencana Keperawatan dan Kriteria Hasil

1. Diagnosa Keperawatan 1 Defisiensi volume cairan b.d osmotic
deuresis
NOC: Keseimbangan caiaran
No Indikator Awal Akhir Keterangan
1 Tekanan darah 1 : sangat terganggu
2 Denyut nadi radial 2 : banyak terganggu
3 Tekanan arteri rata- 3 : cukup terganggu
rata 4 : sedikit terganggu
4 Keseimbangan 5 : tidak terganggu
intake dan output
dalam 24 jam
5 Berat badan stabil
6 Turgor kulit
7 Kelembapan
membran mukosa
8 Serum elektrolit
9 Hematokrit

2. Diagnosa Keperawatan 2 Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan b.d mual muntah
NOC: Status nutrisi
No Indikator
1 Asupan gizi
2 Asupan makanan
3 Asupan cairan
4 Energi
5 Rasio berat badan
dan tinggi badan
6 Hidrasi
Awal Akhir Keterangan
1 : sangat menyimpang
2 : banyak menyimpang
3 : cukup menyimpang
4 : sedikit menyimpang
5 : tidak menyimpang

3. Diagnosa Keperawatan 3 Kerusakan integritas kulit b.d luka

gangren
NOC : Integritas jaringan: kulit & membran mukosa
No Indikator Awal Akhir Keterangan
1 Suhu kulit 1 : sangat berat
2 Elastisitas 2 : berat
3 Tekstur 3 : cukup berat
4 Perfusi jaringan 4 : ringan
5 Hidrasi 5 : tidak ada
6 Integritas kulit
 4. Diagnosa Keperawatan 4 Resiko cedera b.d retinopati diabetic
NOC: Kejadian jatuh
No Indikator Awal Akhir Keterangan
1 Jatuh saat berdiri 1 : 10 dan lebih
2 Jatuh saat berjalan 2 : 7-9
3 Jatuh saat duduk 3 : 4-6
4 Jatuh dari tempat 4 : 1-3
tidur 5 : tidak ada
5 Jatuh saat
dipindahkan
6 Jatuh saat ke kamar
mandi

J. Intervensi Keperawatan
1. Diagnosa Keperawatan 1 Defisiensi volume cairan b.d osmotic
diuresis
NIC: Managemen cairan
- timbang berat badan setiap hari dan monitor status pasien
- jaga intake yang akurat dan catat output
- monitor status hidrasi
- monitor hasil laboratorium yang berhubungan dengan retensi cairan
- monitor status hemodinamik
- monitor tanda-tanda vital pasien
- monitor indikasi kelebihan cairan
- berikan terapi IV
- tingkatkan asupan oral

2. Diagnosa Keperawatan 2 Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan b.d mual muntah
NIC: Manajemen Nutrisi
- Tentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi
- Identifikasi adanya alergi atau intoleransi makanan yang dimiliki pasien.
- Tentukan apa yang menjadi prefrensi makanan bagi pasien.
- Instruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi (membahas pesoman diet dan
piramida makanan.
- Bantu pasien untuk menentukan pedoman atau piramida makanan yang paling
cocok untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan preferensi.
 - Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi
persyaratan gizi.
- Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat mengkonsumsi makanan misalnya
bersih, berventilasi, santai dan bebas dari bau yang menyengat.
- Lakukan perawatan mulut sebelum makan
- Anjurkan pasien untuk duduk dengan posisi tegak di kursi jika memungkinkan.
- Pastikan makanan disajikan dengan cara menarik dan suhu yang paling cocok
untuk konsumsi secara optimal.
- Anjurkan pasien terkait kebutuhan diet yang sesuai kondisi sakit
- Tawarkan makanan ringan yang padat gizi

3. Diagnosa Keperawatan 3 Kerusakan integritas kulit b.d luka

gangren
NIC: Perawatan luka
- angkat balutan dan plester perekat
- monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, dan bau
- ukur luas luka
- bersihkan dengan normal saline
- berikan perawatan ulkus pada kulit
- berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
- pertahankan balutan steril ketika melakukan perawatan luka
- ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan drainage
- periksa luka setiap kali ganti balutan
- bandingkan dan catat setiap perubahan luka
- ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi
- dokumentasikan luka, ukuran, tampilan

4. Diagnosa Keperawatan 4 Resiko cedera b.d retinopati diabetic

NIC: Pencegahan Jatuh
- Identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan fungsi fisik dan kognitif
serta riwayat perilaku di masa lalu
- Identifikasi hal-hal yang membahayakan di lingkungan
- Singkirkan bahan berbahaya di lingkungan jika diperlukan
- Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahan bahan berbahaya dan
beresiko
- Bantu pasien saat melakukan perpindahan ke dalam lingkungan yang lebih
aman
- Inisiasi dan atau lakukan program skrining terhadap bahan yang membahayakan
lingkungan
DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. M., dkk. 2013. Nursing Interventions Clasification. Elsevier

Burnner and suddarth.2010. Buku Ajar Keperawatan medikal bedah.Jakarta: EGG

Davey, P. 2006. At a Glance. Jakarta: Erlangga

Herdman, H., Kamitsuru, S. 2018. Nanda-I Diagnosis Keperawatan: Definisi Dan Klasifikasi 2018-2020. Jakarta:
EGC

Moorhead, S., dkk. 2013. Nursing Outcome Clasification. Elsevier

Nurarif, A.H., Kusuma, H. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnose Medis & NANDA NIC-
NOC. Yogyakarta: Mediaction Publishing

Putri, N. H. K., & Isfandiari, M. A. (2013). Hubungan Empat Pilar Pengendalian DM Tipe 2 dengan Rerata
Kadar Gula Darah. Jurnal Berkala Epidemiologi, 1(2), 234-243.

Wijaya, A., Saferi., & Putri, YA.2013. Keperawatan Medial bedah, keperawatan dewasa teori dan contoh
askep.Yogjakarta: NUHA medika

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

INSTITUT ILMU KESEHATAN INDONESIA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

ALAMAT : JLN. Manila No. 37 Sumberece Kota Kediri Telp. (0354) 7009713 Fax. (0354) 695130

Nama Mahasiswa : RATNA ANGGRAENY

NIM : 20122B129

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 21-4-2021 Jam Masuk : 10:00
Tanggal Pengkajian : 22-4-2021 No. RM :
Jam Pengkajian : 09:00 Diagnosa Masuk : DM Ulkus diabetik
Hari rawat ke :2

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn B
2. Umur : 60 tahun
3. Suku/ Bangsa : jawa
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Petani
7. Alamat : Malang

8. Sumber Biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utaa: Nyeri saat berjalan
…………………………………………………………………………………………………………………………

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengatakan gula darah meningkat mulai 1 bulan.3 minggu yang lalu tumit ada luka,, luka tidak sembuh-
sembuh dan semakin nyeri saat berjalan sejak kemarin. Pasien merasa badan bertambah kurus dan badan lemas serta
pasien takut makan dan minum obat lalu dibawa ke RS

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya √ tidak kapan : 6 bulan yang lalu diagnosa : DM
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak √ jenis……………………
Riwayat kontrol : tidak rutin kontrol
Riwayat penggunaan obat :metformin 3 x 1 tetapi tidak rutin diminu
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak √ jenis……………………
Makanan ya tidak √ jenis……………………
Lain-lain ya tidak √ jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya tidak √

- Kapan : ……………………
- Jenis operasi : ……………………

5. Lain-lain:
.pasien mempunyai riwayat DM sejak 1 tahun yang lalu

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ya √ tidak
- Jenis :………………….....................................................................................................................................
- Genogram :

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak √ keterangan……….....................
Merokok ya √ tidak
keterangan…………………….........................................................
Obat ya tidak √
keterangan…..............................................................………………
Olah raga ya tidak √
keterangan…..........................................................…………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S :36,5ͦ C N :90x/mnt T :120/80mmHg RR :20x/mnt
Kesadaran Compos Mentis √ Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR:20x/menit
b. Keluhan:Tidak sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk:- produktif tidak produktif
Sekret:- Konsistensi :- Masalah Keperawatan :
Warna:- Bau :-
c. Penggunaan otot bantu nafas:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
d. PCH ya √ tidak
e. Irama nafas √ teratur tidak teratur
f. Pleural Friction rub:................................................................................................... ..................
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
i. Alat bantu napas ya tidak √

Jenis................................................ Flow..............lpm

j. Penggunaan WSD:
- Jenis : .................................................................................................................................................................
- Jumlah cairan : ...................................................................................................................... ............................
- Undulasi :...................................................................................................................... .............................
- Tekanan : ..................................................................................................................................................

k. Tracheostomy: ya tidak √
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
l. Lain-lain:
................................................................................................................................................................................ ..
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
3. Sistem Kardio vaskuler (B2)
a. TD :120/80 mmHg Masalah Keperawatan :
b. N : 80x/menit
c. Keluhan nyeri dada: ya √ tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
d. Irama jantung: √ reguler ireguler
e. Suara jantung: √ normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
f. Ictus Cordis: .............................................................................................................................................................
g. CRT < 2 detik
h. Akral: √ hangat kering merah basah pucat
panas dingin
i. Sikulasi perifer:√ normal menurun
j. JVP :.................................
k. CVP :.................................
l. CTR :.................................
m. ECG & Interpretasinya:
EKG : normal
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................... ...................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................... .........................................
n. Lain-lain :
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..........................................................................

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : Composmentis Masalah Keperawatan :
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
Lain-lain
d. Keluhan pusing ya √ tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N2 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N3 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N4 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N5 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N6 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N7 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N8 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N9 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N10 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N11 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
N12 : √ normal tidak Ket.: ……..............................................................
f. Pupil Anisokor √ isokor Diameter: ……/......
g. Sclera √ √ anikterus ikterus
h. Konjunctiva ananemis anemis
i. Isitrahat/Tidur :8 Jam/Hari Gangguan tidur : tidak ada
 j. Lain-lain:
................................................................................................................................................................................. .
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

5. Sistem perkemihan (B4)

Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia: √ Bersih Kotor
b. Sekret: Ada √ Tidak
c. Ulkus: Ada √ Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: √ Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada √ Tidak
Bila ada, jelaskan:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................. .....................
..................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................. .....

f. Kemampuan berkemih:
√ Spontan Alat bantu, sebutkan: .................................................................................................
Jenis :............................................
Ukuran :............................................
Hari ke :............................................
g. Produksi urine : 100 ml/jam
Warna :kuning jernih
Bau :......………..
h. Kandung kemih : Membesar ya √ tidak
i. Nyeri tekan ya √ tidak
j. Intake cairan oral : 1600 cc/hari parenteral: 1500 cc/hari
k. Balance cairan:
..................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................... ........................
..................................................................................................................................................................................
k. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
6. Sistem pencernaan (B5) Masalah Keperawatan :
a. TB :162 CM BB :...45,5 KG...................
b. IMT :17,5 kg/m2 Interpretasi :.kurus........ Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dri kebuhan tubuh

c. Mulut: √ bersih kotor berbau

d. Membran mukosa: √ lembab kering stomatitis
e. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen: tegang Kembun ascites
g. Nyeri tekan: ya √ tidak
h. Luka operasi: ada √ tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
i. Peristaltik: 12 x/menit
j. BAB: 1 x/hari Terakhir tanggal : 21-4-2021
k. Konsistensi: keras √ lunak cair lendir/darah
l. Diet: padat √ lunak cair
 m. Diet Khusus:
DM B1 1900 kalori
..................................................................................................................................................................................
n. Nafsu makan: baik √ menurun Frekuensi : 2 x/hari
o. Porsi makan: habis √ tidak Keterangan: pasien takut
makan
p. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................... ...............................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS
Visus
Palpebra
Conjunctiv
a Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lens
a TIO

b. Keluhan nyeri ya √ tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................

c. Luka operasi: ada √ tidak

Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
d. Pemeriksaan penunjang lain : .........................
e. Lain-lain :
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS
Aurcicula
MAE
Membran
Tymphani
Rinne
Weber
Swabach
 b. Tes Audiometri
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................. .................
..................................................................................................................................................................................

c. Keluhan nyeri ya √ tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
d. Luka operasi: ada √ tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
e. Alat bantu dengar: .........................
f. Lain-lain :
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
8. Sistem muskuloskeletal (B6)
a. Pergerakan sendi: bebas √ terbatas
b. Kekuatan otot: 5 5 Masalah Keperawatan :
5 4 1. Nyeri
2. Kerusakan integritas
c. Kelainan ekstremitas: ya kulit
√tida
d. Kelainan tulang belakang: ya k
√tida
k
Frankel: ................................................................................
e. Fraktur: ya √ tidak
- Jenis :...................
f. Traksi: ya tidak √
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak √
h. Keluhan nyeri: ya √ tidak
P : diskontinuitas jaringan
Q : cekot-cekot
R : tumit kiri
S :7
T : hilang timbul
i. Sirkulasi perifer: Baik
j. Kompartemen syndrome ya tidak √
k. Kulit: ikterik sianosis √ kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik √ kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
√ Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
n. ROM : .................................................
o. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
10. Sistem Integumen
a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Sensori Terbatas Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 4
Sepenuhnya Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Menerus Sangat Lembab Kadang2 Basah Jarang Basah 4
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering 3
jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 3
Sepenuhnya Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 3
Tidak Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 3
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko Total Nilai 20
mengalami dekubisus (pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)

b. Warna Masalah Keperawatan :

c. Pitting edema: +/- grade:................
d. Ekskoriasis: ya tidak
e. Psoriasis: ya tidak
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya √ tidak Masalah
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya √ tidak Keperawatan
c. Hipoglikemia: ya √ tidak :ketidakefektifan kadar gua
d. Hiperglikemia: √ ya tidak darah
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren √ ya tidak
Jenis ulcus pada tumit kaki kiri
- Lama luka 1 minggu…………………………………………………...
- Warna merah
- Luas luka 2 cm
- Kedalaman kurang lebih 1 cm .................................................................
- Kulit kaki bersisik
- Kuku kaki ...............................................................................................
- Telapak kaki ...............................................................................................
- Jari kaki ...............................................................................................
- Infeksi ya √ tidak
- Riwayat luka sebelumya ya √ tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Jenis Luka :
- Lokasi :
- Riwayat amputasi sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Lokasi :
f. ABI : ....................................................
g. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah keperawatan :

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Pasien menganggap menyakitnya merupakan ujian dari Allah
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi √ kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri:
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
e. Lain-lain:
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
Jelaskan : Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................... ..............................................................
.............................................................................................................................................................................................

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit √ sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering √ kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

...............................................................................................................................
............................................................................................................................... ..........................................................
.........................................................................................................................................................................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

Hb: 12
Leuko: 8.000
Trombo: 230.000
Ureum : 23
Kreatinine: 0,01
Gds :320
................................................................................................................................................................................................
Foto thorax : dbn

TERAPI
Insulin 3 x 12 unit
IVFD RA : NS = 2 : 1
Santagesic Inj 3 X 1 Ampul
DATA TAMBAHAN LAIN :
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................

Kediri, 22 April 2021

(RATNA ANGGRAENY)
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
INSTITUT ILMU KESEHATAN INDONESIA

ANALISIS DATA

Hari/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/ Jam
22 April Ds: Agen injury: Ulkus DM di kaki Nyeri
2021 - Pasien mengatakan nyeri pada
kaki
- Pasien mengatakan nyeri seperti
tertusuk-tusuk
- Pasien mengatakan nyeri timbul
saat aktivitas

DO:
- Pasien tampak meringis saat
luka kaki dibersihkan
- Pasien meringis saat ulkus
ditekan Skala nyeri 6 nyeri (sedang)
- Tampak luka ulkus pada tumit
kaki kiri warna merah kedalaman 1cm
luas luka 2cm

22 April DS: Ketidakpatuhan dalam pengobatan Ketidakstabilan gula darah

2021 - Pasien mengatakan badan lemah
dan letih
- Pasien mengatakan tidak mau
minum obat
- Pasien mengatakan mempunyai
riwayat DM sejak 1 tahun yang
lalu

DO:
- gula darah : 320
- klien tampak lelah

22 April DS: Luka ganggren Kerusakan integritas kulit

2021 - Pasien mengatakan riwayat
penyembuhan luka lama
- Pasien mengatakan terdiagnosa
diabetes sejak 1 tahun yang lalu

DO:
- Tampak luka ulkus pada tumit kaki
kiri warna merah kedalaman
1cmluas luka 2cm .
- GDS: 320

22 April DS: Factor psikologis Ketidakseimbangan nutrisi

2021 - Pasien mengatakan takut makan kurang dri kebuhan tubuh

DO:
- Makan hanya habis ½ porsi
- Badan kurus
- BB: 45,5 Kg
- TB:162 cm
- IMT: 17,5 kg/m2
- Klien mendapat diet DM B1
1900kalori
-
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
INSTITUT ILMU KESEHATAN INDONESIA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 22 April 2021

1. Nyeri b.d agen injury ulkus DM dikaki

2. Ketidakstabilan gula darah berhubungan dengan ketdakpatuhan dalam pengobatan

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka ganggren

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan factor psikologis.
 RENCANA INTERVENSI

Hari/ Tgl/ NOC NIC

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Nursing Outcome Classification) (Nursing Intervention Classification)
Jam
1. 22 April 2021 Nyeri NOC: NIC
- Pain level
- Pain control Pain management:
- Control level 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karateristk, durasi,
frekuensi, kualitas, dan factor presipitasi
Kriteria hasil : 2. Ajarkan teknik relaksasi non farmacologis/ teknik nafas dalam kepada klien
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk megetahui pengalaman nyeri pasien
nyeri, mampu menggunakan teknik 4. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri todak berhasil.
farmakologis untuk mengurangi nyeri ,
mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan managemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuansi, dan tanda nyeri )
4. Mengatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
5. Tanda vital dalam rentang normal

2. 22 April 2021 Ketidakseimbangan glukosa darah NOC: NIC: Managemen Hiperglikemi

-Blood glucose, risk for unstable
-Diabetes self management
Kriteria hasil:
1. Dapat mengontrol kadar glukosa darah
2. Kepatuhan perilaku: diet sehat
3. Tingkat pemahaman untuk mencegah
komplikasi
4. Pemahaman management diabetes
1. Memantau kadar glukosa darah
2. Monitor tanda gejala hiperglikemi
3. Monitor status cairan
4. Memberikan terapi insulin seperti yang ditentukan
5. Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan gejala hperglikemia menetap
atau memburuk.

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

3. 22 April 2021 Kerusakan integritas kulit NOC:
- Tissue integrity : skin and mucous
- Wound healing : primary and secondary
intention
Kriteria hasil :
1. Perfusi jaringan normal
2. Tidak ada tanda infeksi
3. Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
4. 22 April 2021 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC :
kebutuhan tubuh - nutrisional status :food and fluid
- nutrisional status : nutrient intake
- weight control
kriteria hasil :
- adanya peningkatan berat badansesuai
dengan tujuan
- berat badan ideal sesuai tinggi badan
- mampu mengidentifikasikan kebutuhan
nutrisi
- tidak ada tanda-tanda malnutrisi
tidak terjadinya penurunan berat badan yang
berarti
NIC:
Perawatan luka
1. angkat balutan dan plester perekat
2. monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, dan bau
3. ukur luas luka
4. bersihkan dengan normal saline
5. berikan perawatan ulkus pada kulit
6. berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
7. pertahankan balutan steril ketika melakukan perawatan luka
8. ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan drainage
9. periksa luka setiap kali ganti balutan
10. bandingkan dan catat setiap perubahan luka
11. ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi
12. dokumentasikan luka, ukuran, tampilan
NIC:
Monitoring nutrisi :
1. monitoring adanya penurnan berat badan
2. monitoring kalori dan intake nutrisi
3. berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
STIKes Surya Mitra Husada Kediri
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/
No.
Tgl/ Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi Paraf
Dx
Shift (SOAP)
22 April 1.
12:00 NIC : managemen nyeri: 12.30 S: Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah melakukan
2021 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif tehnik nafas dalam dan dimasukan obat injeksi
termasuk lokasi, karateristk, durasi, frekuensi,
kualitas, dan factor presipitasi
2. Mengajarkan teknik relaksasi non farmacologis/ O:
teknik nafas dalam kepada klien - Skala Nyeri 4
3. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk - TTV :
megetahui pengalaman nyeri pasien Td = 130/80
4. Melakukan kolaborasikan dengan dokter Injeksi Nadi :70
Santagesic 3 X 1 Ampul Suhu: 36,2 c
Rr : 20 x/ menit

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi no 1,2,3,4

22 April 12:40 NIC: Perawatan luka 13.00 S: - Pasien mengatakan setelah dirawat luka tumit
2021 Memonitor karakteristik luka, termasuk drainase, kaki kiri mulai bias digerak2kan dan tidak kaku.
warna, ukuran, dan bau
O:
Mengukur luas luka
- luka berwarna merah luka seperti bula yang
Membersihkan luka dengan normal saline
pecah, warna kemerahan, mengeluarkan cairan
Memeriksa luka setiap kali membersihkan luka bening kekuningan, , tidak berbau
Membandingkan dan mencatat setiap perubahan luka
Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan A:: masalah teratasi sebagian
gejala infeksi P: lanjutkan intervensi 1,2,4,5,6,7,8,9,10,12
Mendokumentasikan luka, ukuran, tampilan

NIC: Managemen Nutrisi

STIKes Surya Mitra Husada Kediri
22 April 13.10 1. Menanyakan kepada pasien hal apa yang bisa
2021 mengurangi mual yang dialami pasien
2. Menanyakan makanan yang disukai pasien
3. Memberikan lingkungan yang nyaman dan
bersih saat pasien makan
4. Menghindari tindakan invasif saat pasien akan
makan
5. monitoring adanya penurnan berat badan
6. monitoring kalori dan intake nutrisi
7. berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
8. kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
13.30 S:
- Pasien mengatakan makan habis ½ porsi
- Rasa mual sudah berkurang.
O:
- BB: 45,5 Kg
- Intake nutrisi ½ porsi piring makan
- Pasien tampak makan makanan selagi hangat
- Muntah/mual tidak ada
A:: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi no 1,sampai 8

NIC: Managemen Hiperglikemi

1. Meonitor glukosa darah 14.00 S:
22 April 13.30 2. Memonitor tanda gejala hiperglikemi - Pasien mengatakan akan mengkonsumsi
2021 3. Memonitor status cairan sesui program dietnya . dan akan patuh
4. memberikan terapi insulin terhadap pengobatannya

O:
- GDS: 300 mg/dL
- Injeksi insulin 3 x 12 Ui sudah masuk
- K/u lemah, letih

A:: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi no 1,sampai 4

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

STIKes Surya Mitra Husada Kediri
 Hari/
No.
Tgl/ Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Dx
Shift
23 April 2.
12:00 NIC : managemen nyeri: 12.30 S: Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah melakukan tehnik
2021 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, nafas dalam dan dimasukan obat injeksi
karateristk, durasi, frekuensi, kualitas, dan factor presipitasi
2. Mengajarkan teknik relaksasi non farmacologis/ teknik nafas dalam
kepada klien O:
3. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk megetahui - Skala Nyeri 2
pengalaman nyeri pasien - TTV :
4. Melakukan kolaborasikan dengan dokter Injeksi Santagesic 3 X 1 Ampul Td = 130/80
Nadi :70
Suhu: 36,2 c
Rr : 20 x/ menit

A: masalah teratasi sebagaian

P: Lanjutkan intervensi no 1-4

23 April 12:40 13.00 S:

NIC: Perawatan luka
2021 - Pasien mengatakan setelah dirawat luka tumit kaki
1. Memonitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, dan
kiri mulai bias digerak2kan dan tidak kaku.
bau
O:
2. Mengukur luas luka
- luka berwarna merah luka seperti bula yang pecah, warna
3. Membersihkan luka dengan normal saline
kemerahan, mengeluarkan cairan bening kekuningan, ,
4. Memeriksa luka setiap kali membersihkan luka tidak berbau
5. Membandingkan dan mencatat setiap perubahan luka - ukuran (diameter) luka tidak me mbesar
6. Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi
7. Mendokumentasikan luka, ukuran, tampilan A:: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi no 1,sd 7

23 April 13.10 13.30 S:

NIC: Managemen Nutrisi
STIKes Surya Mitra Husada Kediri
2021 1. Menanyakan kepada pasien hal apa yang bisa mengurangi mual - Pasien mengatakan makan habis 3/4 porsi
yang dialami pasien - Rasa mual sudah berkurang.
2. Menanyakan makanan yang disukai pasien
3. Memberikan lingkungan yang nyaman dan bersih saat pasien O:
makan - BB: 45,5 Kg
4. Menghindari tindakan invasif saat pasien akan makan - Intake nutrisi ¾ porsi piring makan
5. monitoring adanya penurnan berat badan - Pasien tampak makan makanan selagi hangat
6. monitoring kalori dan intake nutrisi - Muntah/mual tidak ada
7. berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
8. kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi A:: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi no 1,sampai 8

S:
23 April 13.30 NIC: Managemen Hiperglikemi 14.00
2021 5. Meonitor glukosa darah - Pasien mengatakan akan mengkonsumsi sesui
6. Memonitor tanda gejala hiperglikemi program dietnya . dan akan patuh terhadap
7. Memonitor status cairan pengobatannya
8. memberikan terapi insulin
O:
- GDS: 300 mg/dL
- Injeksi insulin 3 x 12 Ui sudah masuk
- K/u lemah, letih

A:: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi no 1,sampai 4

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

24 April 3.
12:00 NIC : managemen nyeri: 12.30 S: Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah melakukan
2021 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, tehnik nafas dalam dan dimasukan obat injeksi
karateristk, durasi, frekuensi, kualitas, dan factor presipitasi
2. Mengajarkan teknik relaksasi non farmacologis/ teknik nafas
dalam kepada klien O:
3. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk megetahui - Skala Nyeri 0-1
pengalaman nyeri pasien - TTV :
4. Melakukan kolaborasikan dengan dokter Injeksi Santagesic 3 X 1 Td = 120/80
Ampul
Nadi :78
Suhu: 36,5 c
Rr : 18 x/ menit

A: masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
24 April 12:40 NIC: Perawatan luka 13.00 S:
2021 1. Memonitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, dan - Pasien mengatakan setelah dirawat luka tumit kaki
bau kiri mulai bias digerak2kan dan tidak kaku.
2. Mengukur luas luka O:
3. Membersihkan luka dengan normal saline - luka berwarna merah, , tidak berbau
4. Memeriksa luka setiap kali membersihkan luka - eksudat/pus tidak ada
5. Membandingkan dan mencatat setiap perubahan luka
6. Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi A:: masalah teratasi sebagian
7. Mendokumentasikan luka, ukuran, tampilan P: Lanjutkan intervensi 1,2,4,5,6,7,8,9,10,12 di rumah
(Pasien KRS)

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

24 April 4.
13.10 NIC: Managemen Nutrisi 13.30 S:
2021
1. Menanyakan kepada pasien hal apa yang bisa mengurangi mual - Pasien mengatakan makan habis 1 porsi
yang dialami pasien - Rasa mual tidak ada
2. Menanyakan makanan yang disukai pasien
3. Memberikan lingkungan yang nyaman dan bersih saat pasien O:
makan - BB: 45,5 Kg
4. Menghindari tindakan invasif saat pasien akan makan - Intake nutrisi 1 porsi piring makan
5. monitoring adanya penurnan berat badan - Pasien tampak makan makanan selagi hangat
6. monitoring kalori dan intake nutrisi - Muntah/mual tidak ada
7. berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
8. kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan A:: masalah teratasi
nutrisi P: Hentikan intervensi

24 April 13.30 NIC: Managemen Hiperglikemi 14.00 S:

2021 1. Meonitor glukosa darah
2. Memonitor tanda gejala hiperglikemi - Pasien mengatakan akan mengkonsumsi sesui
3. Memonitor status cairan program dietnya . dan akan patuh terhadap
4. memberikan terapi insulin pengobatannya

O:
- GDS: 160 mg/dL
- Injeksi insulin 3 x 12 Ui sudah masuk
- K/u cukup

A:: masalah teratasi

P: Hentikan intervensi (Pasien KRS)

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

STIKes Surya Mitra Husada Kediri