PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERMATA KECUBUNG
Jln. Ajang-Semantun No. 366 Kode Pos 74774

PEMANTAUAN KONSULTASI GIZI

Maria

Unit :…………………………………………………………………...
Nama petugas :………………………………………………………………….
Tanggal pelaksanaan :…………………………………………………………………..

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas memberikan salam dan perkenalan diri kepada klien
2 Apakah petugas menanyakan tujuan pasien datang ke ruang konsultasi
gizi
3 Apakah petugas meminta lembar rujukan internal/Rekam medik yang
dibawa oleh pasien atau bidan
4 Apakah petugas membaca hasil Rujukan atau Rekam Medik yang
diserahkan
5 Apakah petugas melakukan pengukuran Antropometri pada pasien sesuai
dengan SOP yang ada
6 Apakah petugas mencatan hasil pengukuran Antropometri di form yang
sudah disediakan
7 Apakah petugas melakukan Anamnesa gizi
8 Apakah petugas melakukan Konsultasi gizi dan menjelaskan tentang
permasalahan gizi sesuai dengan diagnose medis yang telah ditentukan
9 Apakah petugas menggunakan media yang tepat saat memberikan
konsultasi
10 Apakah petugas memberikan contoh menu sehari sesuai diet yang
disarankan
Jumlah

………………………..
Pelaksana/Auditor