LAMPIRAN – LAMPIRAN

LAMPIRAN 1. Justifikasi Anggaran Pengabdian Kepada Masyarakat

1. Honor
Honor/ Jam Waktu
Honor Minggu Honor
(Rp.) (Jam/Minggu)
Responden 40.000 25 2 1.000.000
Kader 60.000 14 2 240.000
SUB TOTAL Rp. 1.240.000
2. Bahan Habis Pakai dan Peralatan Penunjang
Harga
Harga
Justifikasi Peralatan
Material Kuantitas Satuan
Pemakaian Penunjang
(Rp.)
(Rp.)
ATK :
Toner, Kertas Bahan Habis
Print Pakai 5 80.000 400.000
Banner 1 400.000 400.000
Snack Tim, Peserta 44 25.000 1.100.000
dan Kader
SUB TOTAL Rp. 1.900.000
3. Perjalanan
Harga
Justifikasi Biaya Per
Material Kuantitas Satuan
Pemakaian Tahun (Rp.)
(Rp.)
Lungsum Transportasi 5 100.000 500.000
Pengambilan 5 86.000 430.000
data
SUB TOTAL Rp. 930.000
4. Lain-Lain
Harga
Biaya Per
Kegiatan Justifikasi Kuantitas Satuan
Tahun (Rp.)
(Rp.)
Penyusunan ATK 1 200.000 200.000
Laporan
Penyusunan ATK 2 365.000 730.000
Laporan Akhir
SUB TOTAL Rp. 930.000
TOTAL ANGGARAN YANG DIKELUARKAN (Rp.) 5.000.000

Lampiran 2. Biodata Ketua

A. Identitas Diri Ketua
 1 Nama Lengkap (dengan gelar) Ucik
Indrawati,S.Kep.,Ns.,M.Kep
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Jabatan Fungsional Asisten Ahli
4 NIP/NIK/Identitas Lainnya 04.08.123
5 NIDN 0716048102
6 Tempat Tanggal Lahir Jombang, 16 April 1981
7 Email uchie_rasya@yahoo.com
8 Nomor Telp 08125208258
9 Alamat Kantor Jl. Kemuning No. 57
Candimulyo Jombang
10 Nomor Telepon/Faks
11 Lulusan Yang Telah Dihasilkan Ners
12 Mata Kuliah Yang Diampu Keperawatan Medikal Bedah,
Keperawatan Gadar

B. Riwayat Pendidikan

S-1 S-2 S3
Nama Perguruan Universitas Universitas
Tinggi Brawijaya Muhammadiyah
Malang Yogyakarta
Bidang Ilmu Ilmu Ilmu Keperawatan
Keperawatan
Tahun Masuk- 2004 - 2008 2012 - 2017
Lulus
Judul The Analysis Pengaruh Kombinasi Teknik
Skripsi/Desertasi of Culture and Relaksasi Genggam Jari dan
Wife Attitude Kompres Dingin Terhadap
about Perubahan Persepsi Nyeri Pada
Menopause in Pasien Pasca Operasi Fraktur
RW 05 di RSUD Jombang
Mergosono
Malang
Nama Ekowati Shanti
Pembimbing Retnaningtyas, Wardaningsih,Ns.,M.Kep.,Sp.J
SKM iwa,Ph.D
Lilik Moh.
Zuhriyah,SKM Affandi,S.Kep.,Ns.,MAN

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Pengabdian Kepada Masyarakat Dosen.

Jombang, 17 September 2018

Pengusul,

Ucik Indrawati, S.Kep.,Ns.,M.Kep

BARANG KEGIATAN PROGRAM IPTEKS BAGI MASYARAKAT (IBM)

Mitra Kegiatan : Panti Asuhan Candimulyo
Jumlah Mitra : 1
Pendidikan Mitra : -
Persoalan Mitra, Teknologi, : Sosial ekonomi (penyuluhan kesehatan
Manajemen, Sosial-Ekonomi, Hukum, tentang bahaya HIV AIDS)
Keamanan, Lainnya (Sebutkan Yang
Sesuai)
Status Sosial Mitra, Teknologi, : Seluruh anak-anak usia remaja terutama anak
Manajemen, Sosial-Ekonomi, Hukum, panti asuhan di Candimulyo
Keamanan, Lainnya (Sebutkan Yang
Sesuai)
Lokasi
Jarak PT ke Lokasi Mitra : 2 KM
Sarana Transportasi : Angkutan Umum, : Motor
Motor, Jalan Kaki (sebutkan yang
sesuai)
Sarana Komunikasi : Telepon, Internet, : Telpon
Surat, Fax, Tidak Ada Sarana
Komunikasi (sebutkan yang sesuai)
Identitas
Tim IbM :
Jumlah Dosen : 1 orang
Jumlah Mahasiswa : 3 orang
Gelar Akademik Tim : S3 : - orang
S2 : 2 orang
S1 :
GB : 4 orang
Gender : Laki – laki : - orang
Perempuan : 3 orang
Prodi/Fakultas/Sekolah : S1 Keperawatan STIKES ICME Jombang
Aktivitas IbM
Metode Pelaksanaan Kegiatan : : Penyuluhan Kesehatan Tentang Bahaya HIV
Penyuluhan/Penyadaran, AIDS
Pendampingan Pendidikan, Demplot,
Rancang Bangun, Pelatihan Manajemen
Usaha, Pelatihan Produksi, Pelatihan
Administrasi, Pengobatan, Lainnya
(Sebutkan yang sesuai)
Waktu efektif Pelaksanaan Kegiatan : 2 minggu
Evaluasi Kegiatan :
Keberhasilan : Berhasil
Indikator Keberhasilan
Keberlanjutan Kegiatan di Mitra : Berlanjut
Kapasitas Produksi : Sebelum IbM –
Setelah IbM –
Omzet per bulan : Sebelum IbM –
 Setelah IbM –
Persoalan Masyarakat Mitra :
Biaya Program
Ditlitabmas : Rp. –
Sumber Lain : Rp. –
Likuiditas Dana Program
a. Tahapan Pencairan Dana : Mendukung kegiatan/kegiatan di lapangan
b. Jumlah Dana : Diterima 100%
Kontribusi Mitra
Peran Serta Mitra Dalam Kegiatan : Aktif
Kontribusi Pendanaan : Tidak Menyediakan
Peranan Mitra : Objek Kegiatan
Keberlanjutan
Alasan Kelanjutan Kegiatan Mitra : Keputusan bersama
Usul Penyempurnaan Program IbM
Model Usulan Kegiatan : Penyuluhan Kesehatan Tentang Bahaya HIV
AIDS
Anggaran Biaya : Rp. 5.000.000,-
Lain-lain : -
Dokumentasi (Foto Kegiatan dan Produk)
Produk/kegiatan yang dinilai : -
bermanfaat dari berbagai prospektif
(sebutkan)
Potret permasalahan lain yang terekam : -
Luaran Program IbM dapat berupa
Jasa : -
Metode : Penyuluhan Kesehatan Tentang Bahaya HIV
AIDS
Produk/barang : -
Paten : -
*) Coret yang tidak perlu

BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

ANGGARAN BIAYA

No Jenis Pengeluaran Biaya Yang

Diusulkan (Rp.)
1 Gaji dan Upah Rp. 1.240.000
2 Bahan Habis Pakai dan Peralatan Rp 1.900.000
3 Perjalanan Rp 930.000
4 Lain-lain (Publikasi, Smeinar, Laporan, lainnya) Rp. 930.000
 Jumlah Rp. 5.000.000

JADWAL KEGIATAN

No Jenis Kegiatan September Oktober

1 2 3 4 1 2 3 4
1 Penyusunan Proposal Pengabmas
2 Penyerahan Proposal Pengabmas
3 Perbaikan Proposal Pengabmas
4 Pelaksanaan Pengabmas
5 Laporan Kemajuan
No Jenis Kegiatan Nopember
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pelaksanaan Pengabmas
2 Pengelolaan Data Pengabmas
3 Penulisan Laporan Pengabmas
4 Laporan Kemajuan
5 Seminar Hasil
6 Laporan Akhir