5
6
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
Mengetahui, Bandung, ............................
Kepala/Direktur/WDS Penanggung jawab barang
(...............................................) ( .................................... )
NIP. .................................. Nopeg. .....................
Ket :
BMN : Barang Milik Negara
NUP : Nomor Urut Pendaftaran
Kode Barang diisi oleh nomor kode barang yang terdapat pada BMN
Nama Barang diisi lengkap dengan spesifikasinya
Jumlah barang diisi sesuai jumlah barang yang akan dihapuskan
Merk /Type diisi sesuai dengan spesifikasi yang tertera pada BMN
Tahun Beli/Perolehan diisi oleh tanggal saat pengadaan dilaksanakan
Harga beli diisi oleh harga satuan barang saat diperoleh
Kondisi BMN diisi keterangan kondisi barang tersebut saat akan dihapuskan
Baik
Rusak
Rusak Berat