INSTRUMEN VERIFIKASI

MUTASI / PENSIUN KEPALA UPT SMP KABUPATEN SERANG

1. Nama Sekolah :
2. Alamat Sekolah :
3. Nama Kepala Sekolah :
4. NIP .. :
5. Pangkat/Gol.Ruang :
5. Pelaksanaan Verifikasi :
6. Tempat Pelaksanaan :
7. Komite Sekolah
7.1 Ketua :
7.2 Sekretaris :
7.3 Bendahara :

HAL - HAL YANG DIVERIFIKASI

A. ADMINISTRASI

N Jawaban
KOMPONEN Catatan
O Lengkap Tdk. lengkap
1. Buku Induk Siswa
2. Buku Klaper
3. Buku Mutasi Siswa
4. Leger Nilai
5. SK. Pendirian Sekolah
6. Sertifikat Hak Atas Tanah
7. Sertifikat Akreditasi Sekolah
8. Buku Inventaris

B. KESISWAAN
N JML SISWA JML CATATAN
KELAS
O L P TOTAL ROMBEL KELAS
1. Kelas VII

2. Kelas VIII

3. Kelas IX

JUMLAH
C. KURIKULUM

Jawaban
N
KOMPONEN SUB KOMPONEN Tdk. Catatan
O Lengkap
Lengkap
1 Dokumen 1. Buku I, II, dan III
Kurikulum/KTSP 2. KKM
3. Pedoman Penilaian
4. Prota
5. Promes
6. Silabus
7. Ekstrakurikuler
8. Kalender Pendidikan
9. Kriteria Kenaikan Kelas
10. Kriteria Kelulusan

2 Perangkat 1. Prota
Pembelajaran 2. Promes
3. Silabus
4. RPP
5. Buku Nilai
6. Analisis Hasil Belajar
7. Program Tindak Lanjut
8. Program BK
9. KKM Mata Pelajaran

D. KETATA USAHAAN

Jawaban
N
KOMPONEN Tdk. Catatan
O Lengkap
Lengkap
1 Agenda Surat Masuk /
keluar
2 Arsip Surat Masuk / keluar
3 Agenda Surat Keputusan
4 Arsip Surat Keputusan
5 Laporan Bulanan/ DSO
6 SK Pembagian Tugas PTK

E. KEPEGAWAIAN

Jawaban
NO KOMPONEN Tdk. Catatan
Lengkap
Lengkap
1 Buku Induk Pegawai
2 Daftar hadir
3 DUK
4 SKP/PPKPNS
5 Sertifikasi
F. SARANA PRASARANA

KONDISI CATATAN
N
JENIS SARANA JML Rusak Rusak
O Baik
Rngan Berat
1 Ruang Kepala Sekolah
2 Ruang Guru
3 Ruang Perpustakaan
4 Ruang Laboratorium
5 Ruang UKS
6 Ruang Gudang
7 Ruang WC Guru
8 Ruang WC Murid
9 Ruang Belajar
10 Ruang Peribadatan
11 Kantin Sekolah
12 Rekapitulasi Inventaris
13 Penghapusan Barang
14 Pos Satpam
15 Pagar Sekolah
16 PC
17 Laptop
18 Printer
19
20
21
22
23
24
25

G. KEUANGAN

Jawaban Saldo
N
JENIS PEMBUKUAN Tdk. Catatan
O Lengkap Ada Tdk
lengkap
1 RKAS
2 BKU BOS
3 BKP BOS
4 SPJ BOS Triwulan
5 Buku Pajak
H. INVENTARISASI PERMASALAHAN

1. .....

2. …..

3. …..

4. …..

5. ….

6. …..

7. ….

1. Kesimpulan :

2. Saran :

................................................2020

Kepala Sekolah Tim Verifikasi

No Nama Tim Tanda Tangan

……………………………….
NIP. ....................................
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5

Mengetahui
Kepala Bidang Pembinaan Pendidikan SMP,

Drs. HERIYANA,M.Pd
Nip. 196301211989031007
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Tempat Tugas :

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan menyelesaikan tugas-tugas sebagai Kepala Sekolah
pada SMP Negeri ...........................................yang belum terselesaikan serta mentaati dan
mematuhi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, tanggung jawab tugas yang masih harus saya
selesaikan saat ini sebagai Kepala Sekolah pada SMP Negeri ...............................................
meliputi :

1.
2.

Tugas serta tanggung jawab yang belum terselesaikan saat ini akan saya selesaikan dalam batas
waktu sampai dengan tanggal, ……………………………………. 2020 dan siap apabila
dibutuhkan sebagai pertanggung jawaban selama saya memimpin pada sekolah tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

..........................

Yang membuat pernyataan

SAKSI-SAKSI :
TIM VERIFIKASI
1. ............................................................... Meterai
2. ............................................................... 6000
3. ...............................................................
4. ...............................................................
………………………………..
NIP. …………………………

Mengetahui
Kepala Bidang Pembinaan Pendidikan SMP,

Drs. HERIYANA,M.Pd
Nip. 196301211989031007
BERITA ACARA VERIFIKASI
PENSIUN KEPALA SEKOLAH
SMP NEGERI 2 PETIR