TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

03-04-2020 3309186003940000 SRI HANDAYANI

04-09-2020 3309186801709000 RUMINI
ASTINI
 IDENTITAS PESERTA PUSKESM

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR * JENIS DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
KELAMIN *
PUSKESMAS)

PEREMPUAN Jawa_Tengah
PEREMPUAN
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kab. Boyolali REPAKING

REPAKING
GARANGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN
 GANGGUAN PENGLIHATAN

GOLONGAN DARAH KATARAK KELAINAN REFRAKSI

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK YA YA

YA YA YA
 GANGGUAN INDERA

GAN

NAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

YA TIDAK TIDAK TIDAK

INDERA

GANGGUAN PENDENGARAN

(OMSK/CONGEK)

TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK

 SERUMEN

TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK

 9/4/2020 1151801 DIAH ANA SAFITRI H54.2 Low vision, DIDIK
both eyes ARIFIN

9/3/2020 1173101 SRI HANDAYANI H10 Conjunctivi TUKIDI

tis

9/4/2020 1053101 RUMINI H40 Glaucoma MASROM

9/7/2020 1046005 ASTINI H25 Senile SALIM

cataract

9/8/2020 1012411 KARSIYATI H11.0 Pterygium EKO

SITONO

9/9/2020 1007601 SITI ROHMAH H26 Other SUPARYAD

cataract I

9/12/2020 3212704 LINDA KATRI ERLINA H10 Conjunctivi BAYU

tis SUKMANT
O

9/12/2020 1212703 TUMINEM H10 Conjunctivi BAYU

tis SUKMANT
O

9/14/2020 1023702 NARNI H61.2 Impacted KASNO

cerumen

9/16/2020 10207 MUH ISAM G12.2 Motor MUH ISAM

neuron
disease

9/19/2020 1008503 YULIANINGSIH H16.2 Keratoconj SUYADI

unctivitis
 9/21/2020 3001305 AKROMATUN NISA H52.7 Disorder of M SOIM
refraction,
unspecified

21-09-202001061701AMINAHH81Disorders of vestibular functionJAISMENGURUS RUMAH TANGGAKALI CINGING R

9/21/2020 1018699 MIKAILA H65.1 Other AHMAD

acute MASIRUDI
nonsuppur N
ative otitis
media

9/21/2020 3059403 H60.9

MUHAMAD NAUFAL SAPUTRA Otitis EDI
externa, SUNARDI
unspecified

9/21/2020 6053401 RIYANTO H81.9 Disorder of SLAMET

vestibular
function,
unspecified

9/25/2020 1080601 SURINAH H40 Glaucoma MUJIYONO

9/25/2020 158001 E11.9 MSI

DRS. SUYAT SURADI, Non-
insulin-
dependent
diabetes
mellitus
without
complicatio
ns
KARYAWA REKESAN TRABAN REPAKING PUSKESMA dr. H. SUJATMOK P 20-44 Thn. Keluarga
N SWASTA RT 07/01 S INDUK SUGITO O, S.Kep

MENGURU WULUHAN REPAKING REPAKING PUSKESMA dr. H. SUJATMOK P 20-44 Thn. Keluarga
S RUMAH RT 4 S INDUK SUGITO O, S.Kep
TANGGA

PETANI/PE GANDU REPAKING PUSKESMA dr. H. SUJATMOK P 45-54 Thn. Keluarga

KEBUN S INDUK SUGITO O, S.Kep

MENGURU GARANGA GARANGA GARANGA PUSKESMA dr. H. SUJATMOK P >70 Thn. Keluarga
S RUMAH N RT02/01 N N S INDUK SUGITO O, S.Kep
TANGGA

BURUH TUMPUK TUMPUK GILIREJO PUSKESMA dr. H. MEISA P 60-69 Thn. Bidan Desa
TANI/PERK RT 02/03 S INDUK SUGITO RENI
EBUNAN KUMALA
W, AMK

KARYAWA REPAKING REPAKING REPAKING PUSKESMA dr. H. MEISA P 45-54 Thn. Keluarga
N SWASTA RT 1 S INDUK SUGITO RENI
KUMALA
W, AMK

PELAJAR/M PENDEM PENDEM BENGLE PUSKESMA dr. H. SUJATMOK P 10-14 Thn. Keluarga
AHASISWA RT 3 S INDUK SUGITO O, S.Kep

MENGURU PENDEM BENGLE PUSKESMA dr. H. SUJATMOK P 45-54 Thn. Keluarga

S RUMAH RT 3 S INDUK SUGITO O, S.Kep
TANGGA

MENGURU JLOBOG RT GUNUNGS PUSKESMA - P 60-69 Thn. Keluarga

S RUMAH 06/04 ARI S INDUK
TANGGA

PETANI/PE JATILAWA JATILAWA PUSKESMA dr. H. MEISA L 45-54 Thn. Keluarga

KEBUN NG RT NG S INDUK SUGITO RENI
07/02 KUMALA
W, AMK

MENGURU PADAS BENGLE PUSKESMA dr. H. ATIK P 20-44 Thn. Keluarga

S RUMAH MALANG S INDUK SUGITO INDRI
TANGGA RT 4 KISTIYANA
, A.Md.Keb
 PELAJAR/M GETAS GARANGA PUSKESMA dr. H. SITI P 15-19 Thn. Keluarga
AHASISWA KRIKIL RT N S INDUK SUGITO WARDATI
3 MUSYARIF
AH,
A.Md.Keb

RUMAH TANGGAKALI CINGING RT 04/05KALI KIDANGREPAKINGPUSKESMAS INDUKdr. H. SUGITO-P60-69 Thn.KeluargaBaruBPJS PBIRajal11

BELUM/TID GROGOL KARANGLA LUAR PUSKESMA dr. H. - L 5-9 Thn. Keluarga

AK RT04/06 NGU KOTA / S INDUK SUGITO
BEKERJA KABUPATE
N

PELAJAR/M PADASMAL BENGLE BENGLE PUSKESMA dr. H. - L 5-9 Thn. Keluarga

AHASISWA ANG RT 3 S INDUK SUGITO

KARYAWA KALI REPAKING PUSKESMA dr. H. - L 20-44 Thn. Keluarga

N SWASTA CINGING S INDUK SUGITO
RT 6

PETANI/PE WULUHAN REPAKING PUSKESMA dr. H. NUR EKO P 60-69 Thn. Keluarga
KEBUN RT 4 S INDUK SUGITO ADIYANTO,
A.Md.Kep

DRS PENSIUNA TRABAN REPAKING PUSKESMA dr. H. NUR EKO L >70 Thn.
SUYAT N RT 1 S INDUK SUGITO ADIYANTO,
SURADI, A.Md.Kep
MSI
Baru BPJS non Rujuk 15 5 26 BP. Umum Dalam
PBI Wilayah

Baru BPJS PBI Rajal 23 40 BP. Umum Dalam

Wilayah

Baru BPJS non Rujuk 7 7 50 BP. Umum Dalam

PBI Wilayah

Baru BPJS PBI Rujuk 4 5 72 BP. Umum Dalam

Wilayah

Baru BPJS PBI Rujuk 8 8 64 BP. Umum Dalam

Wilayah

Baru BPJS non Rujuk 2 5 47 BP. Umum Dalam

PBI Wilayah

Baru BPJS PBI Rajal 11 7 10 BP. Umum Dalam

Wilayah

Baru BPJS PBI Rajal 5 5 48 BP. Umum Dalam

Wilayah

Baru BPJS PBI Rajal 6 6 61 BP. Umum Dalam

Wilayah

Baru BPJS PBI Rujuk 15 53 BP. Umum Dalam

Wilayah

Baru BPJS PBI Rujuk 12 44 BP. Umum Dalam

Wilayah
 Baru BPJS PBI Rujuk 20 3 15 BP. Umum Dalam
Wilayah

n.KeluargaBaruBPJS PBIRajal11268BP. UmumDalam Wilayah0000556975168330918500752900215070

Baru Umum Rajal 11 7 5 BP. Umum Luar

Wilayah

Baru BPJS PBI Rajal 1 3 9 BP. Umum Dalam

Wilayah

Baru BPJS PBI Rajal 11 11 34 BP. Umum Dalam

Wilayah

Baru BPJS PBI Rujuk 4 8 61 BP. Umum Dalam

Wilayah

Keluarga Baru BPJS non Rajal 15 71 BP. Umum

PBI
2.085E+09 3.309186E+15 110 80

557038899 100 70

1.838E+09 3.3091868E+15 110 80

2.346E+09 130 80

1.021E+09 3.3091859E+15 120 90

2.218E+09 3.3091847E+15 120 80

557116503 . 90 60

557115928 3.3091847E+15 110 70

557518476 3.3091846E+15 110 80

1.853E+09 3.3091801E+15 120 80

557350751 3.3091847E+15 120 80

557917953 3.3091862E+15 90 60

1 1

556689137 3.309182E+15 1 1

557194004 3.309181E+15 170 120

557627635 3.3091861E+15 120 80

Dalam 44550909 3.175071E+15 110 80

Wilayah