BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN

KASI MUTU PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN

RSUD Dr. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK

Pada hari ini Rabu tanggal 08 bulan Juni tahun dua ribu enam belas berdasarkan
Surat Keputusan Bupati Lebak Nomor : 821.24/KEP.250/BKD/2016 tanggal 02 Juni
2016 tentang Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil dalam Jabatan Administrator (Eselon IV)
di lingkungan Pemerintah Kabupaten Lebak, kami yang bertandatangan di bawah ini
masing-masing :

I. Nama : MUTMAINAH, Amd.Keb

NIP : 19671116 199103 2 006
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I/ III.d
 Jabatan : Plt. Kasi Mutu Pelayanan Asuhan Keperawatan ( lama )
Selanjutnya disebut Pihak Ke-I

II Na m a : Hj. SUHESTIASIH, Amd.Kep

NIP : 19690816 200312 2 002
Pangkat/Gol. : Penata / III.c
 Jabatan : Kasi Mutu Pelayanan Asuhan Keperawatan ( baru )
Selanjutnya di sebut Pihak Ke. II

Pada hari dan tanggal tersebut di atas, telah mengadakan serah terima jabatan
sebagai Kasi Mutu Pelayanan Asuhan Keperawatan RSUD Dr. Adjidarmo Kabupaten
Lebak, sebagai berikut :
a. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua berupa tugas jabatan dan
semua tanggung jawab sebagai Kasi Mutu Pelayanan Asuhan Keperawatan
RSUD Dr.Adjidarmo Kabupaten Lebak.
b. Pihak Kedua sebagai Kasi Mutu Pelayanan Asuhan Keperawatan RSUD Dr.
Adjidarmo Kabupaten Lebak menerima penyerahan tugas dan semua
tanggung
 jawab dari Pihak Pertama.
c. Serah terima jabatan ini disertai penyerahan berkas-berkas pekerjaan kantor
beserta perlengkapannya dan memori serah terima jabatan disusun dalam
suatu daftar yang dijadikan lampiran Berita Acara Serah Terima Jabatan ini.

Demikian serah terima jabatan ini dibuat dengan penuh rasa tanggungjawab
dengan mengingat sumpah jabatan serta disaksikan oleh hadirin.

Berita Acara Serah Terima Jabatan ini dibuat rangkap empat masing-masing untuk
menjadi pegangan Pihak Pertama dan Pihak Kedua turunannya untuk arsip.

PIHAK KEDUA : PIHAK PERTAMA :

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Hj. SUHESTIASIH, Amd.Kep MUTMAINAH, Amd.Keb

NIP. 19690816 200312 2 002140 1 NIP. 19671116 199103 2 006
823
Mengetahui :
Saksi Plt. DIREKTUR RSUD Dr. ADJIDARMO
KABUPATEN LEBAK,

H. RUDI HERMAWAN, S.IP, H.M. SUKIRMAN, S.Sos,

M.Si NIP. 19591108 198103 1 006 M.Si NIP. 19591108 198103 1
006