POLITEKNIK SUKABUMI

PROGRAM STUDI TEKNIK KOMPUTER

Jalan Babakan Sirna 25, Sukabumi 43132, Indonesia
Telp. 0266 21517 Fax. 0266215417
http://polteksmi.ac.id E-mail : tekom@polteksmi.ac.id

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA MAHASISWA

Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama :
Elyasih______________________________________________________________
Alamat : kp.Pasirdalem Rt1/Rw2 desa babakanpari
kec.cidahu______________________________________________________________
Nomor HP :
08997586029_____________________________________________________________
Sebagai orang tua dari
Nama Mahasiswa : Antonio
Alpan______________________________________________________________
NIM :
312018077______________________________________________________________
Program Studi : Teknik
komputer______________________________________________________________
Kelas :
tkj2018a______________________________________________________________
Perguruan Tinggi : Politeknik
Sukabumi______________________________________________________________
Menyatakan untuk:

1. Mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan perkuliahan tatap muka di kampus berbasis
adaptasi kebiasaan baru;
2. Mengarahkan dan mendukung anak saya untuk selalu mengikuti ketentuan protokol kesehatan di
kampus;
3. Memastikan anak yang akan ke kampus dalam keadaan sehat.
4. Bersedia menyiapkan kebutuhan pribadi anak :
a. Masker
b. Alat tulis
c. Bekal makanan
d. Alat Sholat
e. Kebutuhan pribadi lainnya.
5. Melakukan pengawasan kepada anak setelah selesai melakukan perkuliahan dan dipastikan
langsung pulang ke rumah.
6. Apabila memungkinkan dapat mengantar dan menjemput anak ke dan dari kampus.

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar dengan penuh rasa tanggung jawab.

Sukabumi, ………Juli 2020

Orang Tua Mahasiswa

 POLITEKNIK SUKABUMI
PROGRAM STUDI TEKNIK KOMPUTER
Jalan Babakan Sirna 25, Sukabumi 43132, Indonesia
Telp. 0266 21517 Fax. 0266215417
http://polteksmi.ac.id E-mail : tekom@polteksmi.ac.id

Materai 6000,-

Elyasih