SURAT PERNYATAAN

Berdasarkan pemberitahuan tata tertib dan protokol kesehatan pelaksanaan penelitian

STIK Bina Husada No.0080/STIK/BAAK-AAD/II/2021 tanggal 27 Januari 2021 tentang
pelaksanaan penelitian mahasiswa STIK Bina Husada tahun 2021. Saya yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : Reny Sartika

NPM : 19.13101.11.24
Prodi : PPSKM
No Telp/ WA : 081273917956
Alamat rumah : Jl. S Parman RT/RW 012/004 Kec.Pagaralam Utara Kota
Pagaralam

Bersedia menjalankan dan mematuhi protokol kesehatan di masa Pandemi Covid-19

selama melaksanakan pengambilan data di lokasi penelitian, dan saya akan
bertanggung jawab sendiri bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan dan tidak akan
menuntut pihak kampus.. Jika saya melanggar pernyataan ini maka bersedia dikenakan
sanksi sebagaimana aturan yang berlaku di STIK Bina Husada.

Demikian surat pernyataan ini saya sanggupi dan saya buat dengan sebenarnya tanpa
paksaan dari siapapun.

Menyetujui, ……………., …. 2021

Orang tua/ Wali Mahasiswa,

Materai 10.000

……………………………… …………………………………..