SURAT PERNYATAAN MEMILIKI USAHA PRODUKTIF/MANDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

No. KK :

No. IUMK :

Alamat (Sesuai KTP) :

Desa :

Kecamatan :

Alamat Usaha :

Desa :

Kecamatan :

No. Telp/Hp :

NPWP (Jika Memilik) :

Jenis Usaha :

Aset :

Omset :

Tanggal Mulai Usaha :

Nama Bank :

No Rekening :
(diusahakan nama buku tabungan sesuai dengan nama di KTP)

Saldo Terakhir :

Kondisi Usaha Saat Ini :

(Dampak Covid 19) :

1. Dengan ini menyatakan memiliki usaha produktif/mandiri.

2. Kebenaran dalam surat ini tanggung jawab saya sepenuhnya. Apabila diketemukan hari
terdapat kesalahan data maka saya bersedia di audit sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya-benarnya.

……………………,………………………………… 2021

Mengetahui,
Pelaku Usaha
Ketua RT/Pambakal

(…………………………...……) …………………………...……
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini ………………, tanggal ……., bulan ….…, tahun …....…, (…....,…….…..2021)

bertempat di ………………………………………….., saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Sesuai KTP) :

Nomor KTP/NIK :

Bidang Usaha :

Alamat Usaha :

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :

1. Bahwa kami adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp. 50 (lima puluh) juta

dan omset dibawah Rp. 300 (tiga ratus) juta;

2. Bertanggung jawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana

pengembangan usaha dan/atau penyelamatan usaha;

3. Tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun;

4. Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya;

5. Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini merugikan Negara, maka saya

bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima konsekuensi

hokum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

……………………,……………………….2021

( …........................................................... )
 Tanipah, …………,………………….. 2021

Perihal : Permohonan Ijin Usaha Mikro Kecil (IUMK)

Kepada Yth.

Bupati Banjar
Up. Camat Aluh-Aluh

Di - Tempat

Sehubungan dengan adanya penerbitan Ijin Usaha Mikro Kecil (IUMK) oleh Pemerintah,
maka saya :

Nama :

NIK :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :

Nomor Telpon/HP :

Kegiatan Usaha :

Nama Usaha :

Modal Usaha :

Sarana yang digunakan :

Memohon untuk dapat diterbitkan Ijin Usaha Mikro Kecil (IUMK) dengan identitas di atas,
dan untuk kelengkapan administrasi saya lampirkan :

1. Formulir permohonan Ijin Usaha Mikro Kecil (IUMK)

2. Foto Copy KTP
3. Foto Copy Kartu Keluarga
4. Surat Pengantar/Rekomendasi dari RT
5. Pas Photo bewarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perkenannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

………………………………..