Anda di halaman 1dari 5

*Dilarang Keras Menghapus/menambah/mengubah susunan kolom dan baris judul (1-2), Isi kolom Nama Provinsi sampai Alam

NO NAMA PROVINSI NAMA KAB/KOTA NAMA KECAMATAN


kolom Nama Provinsi sampai Alamat lengkap sesuai dengan Domisili saat ini.

NAMA DESA / KELURAHAN RT RW


sesuai dengan Domisili saat ini. Sesuai dengan KTP

ALAMAT LENGKAP NAMA


Sesuai dengan KTP Sesua dengan Kartu Keluarga

NIK NOKK
Sesuai dengan KTP

JENIS KELAMIN (1=Laki-laki; 2= Perempuan)

Anda mungkin juga menyukai