FORMAT PENGKAJIAN

Kelompok : III Tanggal Praktek : 30 April - 4 Mei 2021

Tempat Praktek : IGD Non Trauma

Nama Pasien : Tn. Y.H Umur : .61 Tahun

I. Pengkajian Primer
a. Airway
Look : klien berbicara tapi hanya beberapa kata, kesadaran apatis, tidak
terdapat tanda-tanda cedera servikal.
Listen : jalan napas klien tidak terdengar bunyi suara nafas tambahan.
Feel : napas klien masih dapat dirasakan.

b. Breathing
Inspeksi : Klien mengatakan sesak RR 24 kali/menit, tidak terdapat retraksi
dinding dada saat klien bernapas, pengembangan dada normal, simetris
antara dada kanan dan kiri.
Palpasi : taktil fremitus tidak dapat dikaji karena kesadaran klien apatis.
Perkusi : tidak terdengar suara nafas tambahan pada lapang paru
Auskultasi :tidak terdengar bunyi napas pada paru dan bunyi nafas vesikuler.

c. Circulation
Frekuensi nadi klien 62 kali/menit, regular dan kuat, capillary refill < 2 detik pada
ekstremitas atas dan bawah, akral teraba hangat, SpO2 99% (menggunakan nasal
canule 2 liter), tidak ada sianosis, tidak terdapat diaphoresis, tekanan darah klien
162/100 mmHg.
d. Disability
GCS klien 12 (E4M5V3) , tingkat kesadaran apatis.
e. Exposure
- Suhu tubuh klien 36,8oC
- Tidak terdapat jejas pada tubuh klien

II. Data Demografi

Nama Lengkap :Tn. Y.H Tanggal masuk RS : 01-05-2021
Tempat/tgl lahir : 13-01-1960 Status perkawinan : Kawin
Agama : Kristen Protestan Suku : Minahasa
 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Lirung

Sumber Informasi : Istri

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi:
Nama : Ny. K.R
Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT
Alamat : Lirung

III. Status Kesehatan Saat Ini

Alasan Kunjungan/keluhan utama:
Badan Terasa Lemah
Faktor pencetus:
terjadi tekanan jaringan otak yang menyebabkan gangguan mobilitas fisik
Faktor yang memperberat:
Klien mengatakan sesak karena ada sputum yang menumpuk dikarenkan kurang kemampuan
menelan klien
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi:
Memberkan terapi O2 Nasal Canule 3 l/m
Diagnosa Medik: Srokte Non Hemoragic

IV. Riwayat Kesehatan yang lalu

Penyakit yang pernah dialami (jenis penyakit, lama dan upaya mengatasi)
Klien memiliki penyakit hipertensi dan tidak meminum obat secara teratur
Alergi : tidak ada
Kebiasaan : merokok
Obat-obatan yang sering digunakan (nama dan frekwensi)
Amblodipin 10mg 1x1
Pola Nutrisi :

Berat badan : 71kg Tinggi badan : 165cm

Frekwensi makan :3x1 tidak dihabiskan
Jenis makanan : nasi, lauk,sayur
Makanan yang disukai : Ayam Goreng
Makanan yang tidak disukai : tidak ada
 Nafsu makan dalam 6 bulan terakhir : Kurang
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : 2 Kg Berkurang
Pola Eliminasi :
Buang air besar
Frekwensi : 1x/hari
Warna : coklat Konsistensi : lembek
Kesulitan : tidak ada
Buang air kecil
Frekwensi : 6x/ sehari Warna : Kuning
Kesulitan : Tidak ada
Pola tidur dan istirahat
Lama tidur : 5-6jam/hari Waktu : malam
Kesulitan dalam hal tidur : sering terbangun saat malam hari karena sering merasa
sesak
Pola aktivitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : Selama sakit klien melakukan aktivitas dibantu oleh keluarga
Olah raga rutin (jenis dan frekwensi) :
Tidak ada
Kegiatan di waktu luang : berkumpul dengan keluarga
Keluhan dalam beraktivitas : tidak ada
Pola Bekerja
Jenis pekerjaan : Petani Lama bekerja : 8 Jam /hari
Jadwal kerja : Pagi sampai sore

V. Pengkajian Sekunder
Kepala
Inspeksi / Palpasi : bulat, rambut warna hitam, tampak bersih
Keluhan : tidak ada
Mata
Fungsi penglihatan : normal Palpebra : Terbuka
Ukuran pupil : normal Isokor
Akomodasi : normal
Konjungtiva : anemis
Edema Palpebra : tidak ada
Keluhan : tidak ada
Telinga
Fungsi Pendengaran : normal Fungsi keseimbangan : normal
Keluhan : tidak ada
Hidung dan sinus
Inspeksi : normal
Pembangkakan : tidak ada Pendarahan : tidak ada
Keluhan : tidak ada
Mulut dan tenggorok
Inspeksi : normal
Keadaan gigi : terdapat caries
Keadaan membran mukosa : kering
Kesulitan menelan : terdapat kesulitan menelan sulit menggerakan otot rahang
Leher
Inspeksi / palpasi : tidak ada pembesaran kelnjar tiroid
Thoraks
Inspeksi : simetris
Sirkulasi
Frekwensi nadi : 62x/m Sa O2 : 99%
Tekanan darah : 162/100 mmhg
0
Suhu tubuh : 36 c
Sianosis : Bibir / kuku tidak ada Pucat :ya
Turgor : kering

Abdomen
Inspeksi : perut datar, tidak ada jaringan parut dan lesi pada kulit perut,
tidak ada spider nevi.
Auskultasi : peristaltik usus 7 kali/menit.
Perkusi : terdengar bunyi timpani pada area lambung
Palpasi :tidak ada massa, tidak ada pembesaran jaringan heparFrekwensi
BAB : 1x1/hr Konsistensi feses : lunak
Keluhan makan dan BAB : Klien memilki keluhan dalam menelan makanan
Frekwensi BAK : 6x1/hr
Keluhan BAK : tidak ada keluhan
Ekstremitas
 Ekstremitas atas
 Tubuh bagian sebelah kiri tidak bisa diangkat, Tidak ada lesi/fraktur, capillary
refill kurang dari 2 detik, turgor kulit kering.
 Ekstremitas bawah
Inspeksi : tidak terdapat lesi pada kulit ekstremitas bawah.
Palpasi : tidak terdapat benjolan, nyeri tekan saat tidak terkaji,
capillaryrefill 3 detik, tidak ada sianosis, akral teraba hangat.