Nama :

Alamat :

No Telefon :
______________________________________________________________________

Kepada Ketua Polis Daerah Kuala Muda.

Tuan/Puan

SURAT PERMOHONAN RENTAS NEGERI

Merujuk kepada perkara diatas, saya ingin membuat permohonan rentas negeri
daripada negeri Kedah ke negeri Pulau pinang atas sebab Kecemasan menziarahi dan
menguruskan keperluan saudara yang sedang kritikal mengalami pendarahan di dalam
pangkal otak di wad ICU hospital Pulau pinang.
Disini saya sertakan butiran peribadi bagi kegunaan pihak tuan/puan:
Nama :
No K/P :
No Pendaftaran Kereta :
Tarikh :
Alamat destinasi : Hospital Pulau Pinang.
Bilangan ahli keluarga yang dibawa : _______ orang.
Saya amat berbesar hati agar pihak tuan/puan dapat mempertimbangkan permohonan
saya. Saya akan menerima segala syarat dan peraturan yang perlu saya patuhi untuk
tujuan hal kecemasan ini. Saya akan segera kembali ke tempat tinggal saya secepat
mungkin setelah selesai urusan kecemasan ini.
Saya juga ada melampirkan bukti bagi permohonan rentas negeri  untuk rujukan pihak
tuan.
Kerjasama daripada pihak tuan/puan amat kami hargai dan didahului dengan ucapan
terima kasih.

…………………………………………..
( )

Kegunaan Ketua Polis Balai

Keputusan Permohonan : Diluluskan / Tidak Diluluskan

Ulasan : ………………………………………………………………….

Tandatangan : ………………………………………
Cop Rasmi
Nama (Huruf Besar) : ………………………………………
Pangkat & Jawatan : ……………………………………… Salinan Asal Sahaja
Tarikh : ……………………………………...
Sahlaku