CONTOH

SURAT PERNYATAAN MENGHENDAKI

MENJALANKAN KEWAJIBAN PERPAJAKAN TERPISAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama SITI
: ............................................................... NAMA ISTERI
18051547896250001 NIK ISTERI
NIK : ...............................................................
Jl Kesehatan, Cukuh Balak, Tanggamus ALAMAT
Alamat : ......................................................................................................................

Sehubungan dengan permohonan NPWP yang terpisah dengan suami:

Nama SLAMET
: ............................................................... NAMA SUAMI
00.000.000.0-325.000 NPWP SUAMI
NPWP : ...............................................................

Dengan ini menyatakan menghendaki untuk menjalankan hak dan kewajiban perpajakan
terpisah.
Selanjutnya saya mengetahui dan menyadari konsekuensi dari pemilihan tersebut, antara lain:
1. Penghitungan pajak dilakukan berdasarkan penjumlahan penghasilan neto suami-isteri
dan masing-masing memikul beban pajak sebanding dengan besarnya penghasilan
neto;
2. Menyampaikan SPT tahunan terpisah dari suami; dan
3. Melaksanakan hak dan kewajiban perpajakan yang lain sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Demikian penyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya

TANGGAMUS 7 Januari 2021

.............................., .....................................

Siti
....................................
CONTOH PENGISIAN

Semua identitas, adalah identitas isteri

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
FORMULIR PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL / CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. Bagian yang memiliki tanda bintang (*) harus diisi. (Lihat petunjuk)

Jenis Perubahan : v Permohonan Wajib Pajak Perubahan Data Secara Jabatan

Nomor LHPt:

(diisi oleh petugas)

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK

1. Nomor Pokok Wajib Pajak* 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 5 0 0 0 NPWP Pribadi

2. Nama Wajib Pajak* S I T I NAMA

Gelar Depan Gelar Belakang

B. PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

1. Perubahan Kategori Wajib Pajak v 1. Orang Pribadi

2. Wanita yang telah hidup terpisah berdasarkan putusan hakim (HB)

3. Istri dengan perjanjian pemisahan harta dan penghasilan (PH)

4. Istri memilih menjalankan hak dan kewajiban perpajakan terpisah (MT)

5. Warisan yang belum terbagi sebagai satu kesatuan menggantikan yang berhak (WBT)

2. Perubahan Identitas Wajib Pajak

Nama Wajib Pajak S I T I NAMA

Gelar Depan Gelar Belakang

Tempat/ Tanggal lahir (tgl-bln-thn) P R I N GS E WU / 2 3 0 5 1 9 9 9 TTL

Status Perkawinan 1 Kawin 2 Tidak Kawin PILIH SALAH SATU

Nomor Kartu Keluarga 1 8 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 NOMOR KK
Kebangsaan v Indonesia NIK : 1 8 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 NOMOR KTP
Asing Negara Asal:

No. Paspor:

No. KITAS/ KITAP:

Nomor Telepon/ Telepon Seluler 0 8 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 NOMOR HP

(handphone )
Surel (email ) s i t i @g ma i l . c o m EMAIL PRIBADI
3. Perubahan Identitas Wakil Wajib Pajak Warisan Belum Terbagi

Nama Wajib Pajak

Gelar Depan Gelar Belakang

Tempat/ Tanggal lahir (tgl-bln-thn) /

Nomor Kartu Keluarga

NPWP Wakil Wajib Pajak

Kebangsaan Indonesia NIK :

Asing Negara Asal:

No. Paspor:

No. KITAS/ KITAP:

Nomor Telepon/ Telepon Seluler

(handphone )
Surel (email )
CONTOH PENGISIAN

4. Perubahan Sumber Penghasilan Utama

v Pekerjaan dalam hubungan kerja P NS / H O N O RE R KLU DI ISI JIKA BEKERJA

(sebagai karyawan)
(diisi oleh petugas)

v Kegiatan Usaha P E D AG A N G KE L ON T O NG KLU DI ISI JIKA WIRAUSAHA

(diisi oleh petugas)

Merk Dagang/ Usaha

Memiliki Karyawan Ya Tidak

Metode Pembukuan/ Pencatatan Pembukuan Pencatatan

Pekerjaan Bebas KLU

(diisi oleh petugas)

Merk Dagang/ Usaha

Memiliki Karyawan Ya Tidak

Metode Pembukuan/ Pencatatan Pembukuan Pencatatan

Lainnya KLU

(diisi oleh petugas)

5. Perubahan Alamat v Alamat tempat tinggal menurut keadaan yang sebenarnya JIKA ALAMAT RUMAH BEDA DENGAN KTP
v Alamat sesuai KTP
JIKA ALAMAT RUMAH SAMA DENGAN KTP

Alamat tempat usaha

Alamat Baru :
Jalan ALAMAT DIISI LENGKAP

Blok

Nomor RT/RW /

Kelurahan/ Desa

Kecamatan

Kota/ Kabupaten

Provinsi

Kode Pos

Nomor Telepon No. Faksimile

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas
adalah benar dan lengkap.

Telah diteliti: Pringsewu , tanggal tanggal pas tanda tangan

Petugas, Pemohon,
Lengkap dan Benar

SITI NAMA

SILAKAN PRINT FORMULIR DI BAWAH INI DAN ISI SESUAI DENGAN PETUNJUK DI ATAS
 SURAT PERNYATAAN MENGHENDAKI
MENJALANKAN KEWAJIBAN PERPAJAKAN TERPISAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...............................................................
NIK : ...............................................................
Alamat : ......................................................................................................................

Sehubungan dengan permohonan NPWP yang terpisah dengan suami:

Nama : ...............................................................
NPWP : ...............................................................

Dengan ini menyatakan menghendaki untuk menjalankan hak dan kewajiban perpajakan
terpisah.
Selanjutnya saya mengetahui dan menyadari konsekuensi dari pemilihan tersebut, antara lain:
1. Penghitungan pajak dilakukan berdasarkan penjumlahan penghasilan neto suami-isteri
dan masing-masing memikul beban pajak sebanding dengan besarnya penghasilan
neto;
2. Menyampaikan SPT tahunan terpisah dari suami; dan
3. Melaksanakan hak dan kewajiban perpajakan yang lain sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Demikian penyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya

.............................., .....................................

....................................
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
FORMULIR PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL / CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. Bagian yang memiliki tanda bintang (*) harus diisi. (Lihat petunjuk)

Jenis Perubahan : Permohonan Wajib Pajak Perubahan Data Secara Jabatan

Nomor LHPt:

(diisi oleh petugas)

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK

1. Nomor Pokok Wajib Pajak*

2. Nama Wajib Pajak*

Gelar Depan Gelar Belakang

B. PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

1. Perubahan Kategori Wajib Pajak 1. Orang Pribadi

2. Wanita yang telah hidup terpisah berdasarkan putusan hakim (HB)

3. Istri dengan perjanjian pemisahan harta dan penghasilan (PH)

4. Istri memilih menjalankan hak dan kewajiban perpajakan terpisah (MT)

5. Warisan yang belum terbagi sebagai satu kesatuan menggantikan yang berhak (WBT)

2. Perubahan Identitas Wajib Pajak

Nama Wajib Pajak

Gelar Depan Gelar Belakang

Tempat/ Tanggal lahir (tgl-bln-thn) /

Status Perkawinan 1 Kawin 2 Tidak Kawin

Nomor Kartu Keluarga

Kebangsaan Indonesia NIK :

Asing Negara Asal:

No. Paspor:

No. KITAS/ KITAP:

Nomor Telepon/ Telepon Seluler

(handphone )
Surel (email )

3. Perubahan Identitas Wakil Wajib Pajak Warisan Belum Terbagi

Nama Wajib Pajak

Gelar Depan Gelar Belakang

Tempat/ Tanggal lahir (tgl-bln-thn) /

Nomor Kartu Keluarga

NPWP Wakil Wajib Pajak

Kebangsaan Indonesia NIK :

Asing Negara Asal:

No. Paspor:

No. KITAS/ KITAP:

Nomor Telepon/ Telepon Seluler

(handphone )
Surel (email )
4. Perubahan Sumber Penghasilan Utama

Pekerjaan dalam hubungan kerja KLU

(sebagai karyawan)
(diisi oleh petugas)

Kegiatan Usaha KLU

(diisi oleh petugas)

Merk Dagang/ Usaha

Memiliki Karyawan Ya Tidak

Metode Pembukuan/ Pencatatan Pembukuan Pencatatan

Pekerjaan Bebas KLU

(diisi oleh petugas)

Merk Dagang/ Usaha

Memiliki Karyawan Ya Tidak

Metode Pembukuan/ Pencatatan Pembukuan Pencatatan

Lainnya KLU

(diisi oleh petugas)

5. Perubahan Alamat Alamat tempat tinggal menurut keadaan yang sebenarnya

Alamat sesuai KTP

Alamat tempat usaha

Alamat Baru :
Jalan

Blok

Nomor RT/RW /

Kelurahan/ Desa

Kecamatan

Kota/ Kabupaten

Provinsi

Kode Pos

Nomor Telepon No. Faksimile

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas
adalah benar dan lengkap.

Telah diteliti: , tanggal

Petugas, Pemohon,
Lengkap dan Benar