LAMPIRAN PERBUP 33 TH 2011 TTG NASKAH DINAS

28
LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI MOJOKERTO

NOMOR : 33 TAHUN 2011
TANGGAL : 6 DESEMBER TAHUN 2011
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, PENEMPATAN a.n, u.b, u.p, Plt, Plh DAN Pj,
PARAF, PENANDATANGANAN, BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL,
KOP NASKAH DINAS, SAMPUL NASKAH DINAS DAN PAPAN NAMA
A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS.

Contoh : Peraturan Daerah
BUPATI MOJOKERTO
PERATURAN DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO
NOMOR ............. TAHUN ...........
TENTANG
.................................................................................
.................................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI MOJOKERTO,
Menimbang : a . bahwa .......................................................................................................

..................................................................................................................;
b . bahwa .......................................................................................................
..................................................................................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang .......................................................................................;
2. Peraturan Pemerintah ..............................................................................;
3. dan seterusnya;
Dengan persetujuan bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO
dan
BUPATI MOJOKERTO
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG................................................................

.........................................................................................................................
29
-2-
BAB I
KETENTUAN UMUM
..............................................................................
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

1. ……………………………………………………………………….................;
2. ……………………………………………………………………….................
BAB II
(dan seterusnya)
……………………………………………………
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan

penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Mojokerto.
Ditetapkan di Mojokerto
pada tanggal ………………….
BUPATI MOJOKERTO
NAMA
Diundangkan di Mojokerto
pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH
NAMA
Pangkat
NIP.
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO
TAHUN ………….. NOMOR …………………….
30
Contoh : Peraturan Bupati
BUPATI MOJOKERTO
PERATURAN BUPATI MOJOKERTO
NOMOR……. TAHUN……….
TENTANG
…………………………………………………………………
..........................................................................................
BUPATIMOJOKERTO,
Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………………..................

……………………………………………………………………….....................;
b. bahwa ...........................................................................................................
......................................................................................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang ............................................................................................

......................................................................................................................;
2. Peraturan Pemerintah ...................................................................................
......................................................................................................................;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI MOJOKERTO TENTANG.............................................

...........................................................................................................................
BAB I
KETENTUAN UMUM
....................................
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. ..…………………………………………………………………......................;
2. ..................................................................................................................;
3. dan seterusnya.
31
-2-
BAB II
(dan seterusnya)
…………………………………………………..
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Mojokerto.
pada tanggal ………………
BUPATI MOJOKERTO
NAMA
Diundangkan di ……….
pada tanggal ………….
SEKRETARIS DAERAH
NAMA
Pangkat
NIP.
BERITA DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO

TAHUN ……….. NOMOR ………………
32
Contoh : Peraturan Bersama Bupati
BUPATI MOJOKERTO
PERATURAN BERSAMA BUPATI MOJOKERTO

DAN BUPATI/WALIKOTA ……………………..
NOMOR ………. TAHUN …………

NOMOR ………. TAHUN …………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
BUPATI MOJOKERTO DAN BUPATI/WALIKOTA ……………………………..
Menimbang : a. bahwa ............................................................................................................

………………………………………………………………………………………………….........................;
b. bahwa ............................................................................................................
......................................................................................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang ............................................................................................

......................................................................................................................;
......................................................................................................................;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI MOJOKERTO DAN BUPATI/WALIKOTA..

........................................... TENTANG...........................................................
BAB I
KETENTUAN UMUM
................................................
Pasal 1
Dalam Peraturan Bersama ini yang dimaksud dengan :
1. ………………………………………………………………………….............;
2. ………………………………………………………………………............….;
3. dan seterusnya.
33
-2-
Pasal 2
(1) …..…………………………………………………………………………….....
(2) …………………………………………………………………………………...
BAB II
(dan seterusnya)
………………………………….
Peraturan Bersama Bupati Mojokerto dan Bupati/Walikota........ ini mulai

berlaku pada tanggal diundangkan.

penempatannya dalam (Lembaran Daerah/Berita Daerah Kabupaten
Mojokerto..........dan Kabupaten/Kota ..........)
Ditetapkan di ............................
pada tanggal.............................
BUPATI/WALIKOTA..................... BUPATI MOJOKERTO
NAMA NAMA
Diundangkan di........... Diundangkan di...........

pada tanggal............... pada tanggal...............
SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa) SEKRETARIS DAERAH
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP NIP.
BERITA DAERAH KABUPATEN/KOTA............. BERITA DAERAH KABUPATEN/KOTA...

TAHUN...............NOMOR.................. TAHUN...............NOMOR..................
(Pemrakarsa)
34
Contoh : Keputusan Bupati
BUPATI MOJOKERTO
KEPUTUSAN BUPATI MOJOKERTO
NOMOR ....../............./HK/416-012/.......
TENTANG
……………………………………………………
……………………………………………………
BUPATI MOJOKERTO,

……………………………........……………………………………….................;
b. bahwa …………………………………………………………………..................
......................................................................................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang ………………………………………………………................

……………………………………………………………………………..............;
2. Peraturan Pemerintah …………………………………………………...............
……………………………………………………………………………..............;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI MOJOKERTO TENTANG................................
KESATU : ……………………………………………………………………………;
KEDUA : ……………………………………………………………………………;
KETIGA : ……………………………………………………………………………;
KEEMPAT : ..........................................................................................................
BUPATI MOJOKERTO
NAMA
35
BUPATI MOJOKERTO
NOMOR ....../............./HK/416-012/.......
TENTANG
……………………………………………………
……………………………………………………
BUPATI MOJOKERTO,

……………………………........……………………………………….................;
b. bahwa …………………………………………………………………..................
......................................................................................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang ………………………………………………………................

……………………………………………………………………………..............;
2. Peraturan Pemerintah …………………………………………………...............
……………………………………………………………………………..............;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI MOJOKERTO TENTANG..........................................
KESATU : …………………………………................…………………………………………;
KEDUA : ………………………………………………………………....................…………;
KETIGA : ……………………………………………………………………................………;
KEEMPAT : .........................................................................................................................
BUPATI MOJOKERTO
ttd
NAMA
Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM
NAMA
Pangkat
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Jend. A. Yani Nomor 16 Mojokerto, Kode Pos 61318 Jawa Timur
Telp. (0321) 321472 Fax. (0321) 327373
Website : http://www.mojokertokab.go.id
36
NOMOR ....../............./HK/416-012/.......
TENTANG
.......................................................................
......................................................................
BUPATI MOJOKERTO,

......................................................................................................................;
b. bahwa ............................................................................................................
......................................................................................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang ...........................................................................................

......................................................................................................................;
......................................................................................................................;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI MOJOKERTO TENTANG...........................................
KESATU : ........................................................................................................................;
KEDUA : ........................................................................................................................;
KETIGA : ........................................................................................................................;
KEEMPAT : .........................................................................................................................
a.n. BUPATI MOJOKERTO

SEKRETARIS DAERAH,
NAMA

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) 321472 Fax. (0321) 327373
37
NOMOR ....../............./HK/416-012/.......
TENTANG
.......................................................................
......................................................................
BUPATI MOJOKERTO,

......................................................................................................................;
b. bahwa ............................................................................................................
......................................................................................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang ...........................................................................................

......................................................................................................................;
......................................................................................................................;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI MOJOKERTO TENTANG...........................................
KESATU : ........................................................................................................................;
KEDUA : ........................................................................................................................;
KETIGA : ........................................................................................................................;
KEEMPAT : .........................................................................................................................

SEKRETARIS DAERAH,
ttd
NAMA
Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM
NAMA
Pangkat
Contoh : NIP.
Instruksi Bupati
38
BUPATI MOJOKERTO
INSTRUKSI BUPATI MOJOKERTO
NOMOR ………. …………
TENTANG
........................................................................................
BUPATI MOJOKERTO.
Dalam rangka …...…………………..............................................................................................

.....................................................................................................................................................
dengan ini menginstruksikan:
Kepada : 1. ....................................................................................................................
2.
...................................................................................................................
3. ....................................................................................................................
4.
..................................................................................................................
Untuk :
KESATU : .......................................................................................................................
KEDUA : .......................................................................................................................
KETIGA : dan seterusnya;
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
pada tanggal …………….
BUPATI MOJOKERTO
NAMA
Contoh : Surat Edaran
BUPATI MOJOKERTO
Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun

39
Kepada
Yth. .......................................
......................................
di -
...............................
SURAT EDARAN
NOMOR…………………. ……………….
TENTANG
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
BUPATI MOJOKERTO
NAMA
Tembusan :
1. .......................
2. ....................... (jika diperlukan)

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) 321472 Fax. (0321) 327373
Kepada
40
Yth. .......................................
......................................
di -
...............................
SURAT EDARAN
NOMOR…………………. ……………….
TENTANG
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

SEKRETARIS DAERAH
NAMA
PANGKAT
NIP.
Tembusan :
1. .......................
2. ....................... (jika diperlukan)
Contoh : Surat Biasa
BUPATI MOJOKERTO

41
Kepada
Nomor : .................................... Yth. ………….............................

Sifat : .................................... ……………………………….
Lampiran : ....................................
Hal : …………………………. di -
………………………….
…………………..
...................................................................................................................
..................................................................................................................................
...............................................................................................................................
...................................................................................................................
..................................................................................................................................
...............................................................................................................................
...................................................................................................................
..................................................................................................................................
...............................................................................................................................
BUPATI MOJOKERTO
NAMA
Tembusan :
1. .......................
2. ....................... (jika diperlukan)
Jalan Jend. A. Yani No. 16 Mojokerto, Provinsi Jawa Timur Kode Pos 61318
Telp. (0321) 321946 Fax. (0321) 327373 Website : http://www.mojokertokab.go.id

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) 321472 Fax. (0321) 327373
Kepada
42
Nomor : .................................... Yth. ………….............................

Sifat : .................................... ……………………………….
Lampiran : ....................................
Hal : …………………………. di -
………………………….
…………………..
...................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
......................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
......................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

SEKRETARIS DAERAH
NAMA
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. .......................
2. ....................... (jika diperlukan)

DINAS/BADAN ....................
Jalan ................................. Mojokerto, Kode Pos …….. Jawa Timur
Telp. (…….) .......... Fax. (……..) ………….
Website : ………………………….
Kepada
43
Nomor : .................................... Yth. ………….............................

Sifat : .................................... ……………………………….
Lampiran : ....................................
Hal : …………………………. di -
………………………….
…………………..
...................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
......................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
......................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
NAMA JABATAN PIMPINAN

PERANGKAT DAERAH
NAMA
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. .......................
2. ....................... (jika diperlukan)
Contoh : Surat Keterangan
BUPATI MOJOKERTO
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ...................................................................
44
b. Jabatan : BUPATI MOJOKERTO
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/NIP : ................................../NIP......................
b. Pangkat/Golongan : .............................../...............................
c. Jabatan : ...............................................................
d. Maksud : ...............................................................
...............................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
BUPATI MOJOKERTO
NAMA
Tembusan :
1. .......................
2. ....................... (jika diperlukan)

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) 321472 Fax. (0321) 327373
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
b. Nama : .............................................................
b. Jabatan : ..............................................................
45
a. Nama/NIP : ................................../NIP......................
c. Jabatan : ...............................................................
d. Maksud : ...............................................................
...............................................................

SEKRETARIS DAERAH
NAMA
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. .......................
2. ....................... (jika diperlukan)

DINAS/BADAN ....................
Telp. (…….) .......... Fax. (……..) ………….
Website : ………………………….
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
c. Nama : .............................................................
b. Jabatan : ..............................................................
46
a. Nama/NIP : ................................../NIP......................
c. Jabatan : ...............................................................
d. Maksud : ...............................................................
...............................................................

PERANGKAT DAERAH
NAMA
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. .......................
2. ....................... (jika diperlukan)
Contoh : Surat Perintah
BUPATI MOJOKERTO
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Nama (yang memberikan perintah) : ...................................................................................

Jabatan : ....................................................................................
MEMERINTAHKAN :
47
Kepada :
a. Nama : .....................................................................................
b. Jabatan : ....................................................
Untuk :
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Ditetapkan di …...……………..
pada tanggal …………………..
BUPATI MOJOKERTO
NAMA
Tembusan :
1. .......................
2. ....................... (jika diperlukan)

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) 321472 Fax. (0321) 327373
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Nama (yang memberikan perintah) : ....................................................................................

Jabatan : ....................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
48
a. Nama : .....................................................................................
b. Jabatan : .....................................................................................
Untuk :
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Ditetapkan di …………………..

SEKRETARIS DAERAH
NAMA
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. .......................
2. ....................... (jika diperlukan)

DINAS/BADAN ....................
Telp. (…….) .......... Fax. (……..) ………….
Website : ………………………….
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Nama (yang memberikan perintah) : ....................................................................................

Jabatan : ....................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
49
a. Nama : .....................................................................................
b. Jabatan : .....................................................................................
Untuk :
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

PERANGKAT DAERAH
NAMA
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. .......................
2. ....................... (jika diperlukan)
Contoh : Surat Izin
BUPATI MOJOKERTO
SURAT IZIN BUPATI MOJOKERTO
NOMOR …………………………..
TENTANG
.................................................................
.................................................................
Dasar : a. ...............................................................................................................
...............................................................................................................
50
b. .............................................................................................................
.............................................................................................................
MEMBERI IZIN:
Kepada :
Nama : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Alamat : ................................................................
Untuk : ................................................................
Ditetapkan di ………………………
pada tanggal ………………………
BUPATI MOJOKERTO
NAMA

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) 321472 Fax. (0321) 327373
SURAT IZIN SEKRETARIS DAERAH
NOMOR …………………………..
TENTANG
.................................................................
.................................................................
Dasar : a. ....................................................................................
....................................................................................
b. ....................................................................................
....................................................................................
51
MEMBERI IZIN:
Kepada :
Nama : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Alamat : ................................................................
Untuk : ................................................................
Ditetapkan di
………………………
pada tanggal
………………………

SEKRETARIS DAERAH
NAMA
Pangkat
NIP

DINAS/BADAN ....................
Telp. (…….) .......... Fax. (……..) ………….
Website : ………………………….
SURAT IZIN KEPALA DINAS/BADAN...........
NOMOR …………………………..
TENTANG
.................................................................
.................................................................
Dasar : a. ....................................................................................
....................................................................................
b. ....................................................................................
52
....................................................................................
MEMBERI IZIN:
Kepada :
Nama : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Alamat : ................................................................
Untuk : ................................................................
Ditetapkan di
………………………
pada tanggal
………………………

PERANGKAT DAERAH
NAMA
Pangkat
NIP
Contoh : Surat Perjanjian
BUPATI MOJOKERTO
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG
...................................................................................................
....................................................................................................
Pada hari .............., Tanggal ................., Bulan .................. dan Tahun ................,
bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. .............................................................................................................................................
........................................................................ PIHAK KE I
2. .............................................................................................................................................
........................................................................ PIHAK KE II
Pasal .....
.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................... (isi perjanjian)
53
Pasal .....
..............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
.........................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut
diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
BUPATI MOJOKERTO
METERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat
NIP
Saksi-saksi:
1. ........................... (tandatangan)
2. ........................... (tandatangan)
3. dst.......................

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) 321472 Fax. (0321) 327373
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG
...................................................................................................
....................................................................................................
1. .............................................................................................................................................
........................................................................ PIHAK KE I
2. .............................................................................................................................................
........................................................................ PIHAK KE II
Pasal .....
.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................... (isi perjanjian)
54
Pasal .....
..............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
.........................................................
Penutup
diatas.

SEKRETARIS DAERAH
METERAI

Pangkat Pangkat
NIP NIP.
Saksi-saksi:
1. ........................... (tandatangan)
2. ........................... (tandatangan)
3. dst.......................

DINAS/BADAN ....................
Telp. (…….) .......... Fax. (……..) ………….
Website : ………………………….
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG
...................................................................................................
....................................................................................................
1. .............................................................................................................................................
........................................................................ PIHAK KE I
2. ............................................................................................................................................
........................................................................ PIHAK KE II
Pasal .....
.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................... (isi perjanjian)
55
Pasal .....
..............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
.........................................................
Penutup
diatas.

PERANGKAT DAERAH
METERAI

Pangkat Pangkat
NIP NIP.
Saksi-saksi:
1. ........................... (tandatangan)
2. ........................... (tandatangan)
3. dst.......................
NOTA KESEPAKATAN
ANTARA
DAN
………………………….
……………..
Pemerintah ………………., Republik Indonesia dan Pemerintah …………………,

Republik ………………………………, yang dalam hal ini disebut sebagai “Para Pihak”.
Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara

masyarakat kedua belah pihak :
Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan
Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah .……………., Republik

Indonesia dan Pemerintah, Republik ................., dalam upaya untuk meningkatkan
kerjasama, yang ditandangani di Kota ……….., tgl…..bln…. tahun.
Sesuai dengan hukum, peraturan dan prosedur administratif yang berlaku pada
Negara masing-masing
Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut:

56
ARTIKEL 1
TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA
Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama Kota ................ untuk meningkatkan dan
memperluas kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagi pengembangan kedua
kota, dalam batas kemampuan keuangan dan teknis yang dimiliki, pada bidang-bidang
sebagai berikut :
1. ..........................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................
ARTIKEL 2
PEMBIAYAAN
Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepada
ketersediaan dana dan personal Para Pihak, serta sumber lain yang tersedia, yang disepakati
oleh Para Pihak.
ARTIKEL 3
PENGATURAN TEKNIS
Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini, Para Pihak dapat membuat
pengaturan program, proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam keseluruhan dari Nota
Kesepakatan ini, yang meliputi bidang-bidang sebagaimana tersebut didalam Artikel 1.
ARTIKEL 4
KELOMPOK KERJA
1. ...........................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................
ARTIKEL 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota kesepakatan ini,
akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negosiasi antara Para Pihak.
ARTIKEL 6
PERUBAHAN
Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki. Masing-masing pihak dapat meminta
perbaikan atau perubahan. Segala bentuk perubahan ataupun perbaikan yang disepakati
kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dari Nota Kesepakatan ini. Perbaikan
atau perubahan tersebut diberlakukan pada tanggal yang telah ditentukan oleh Para Pihak.
ARTIKEL 7
PEMBERLAKUAN, MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN
1. ..........................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................
DENGAN DISAKSIKAN OLEH, pihak-pihak bawah ini, sebagaimana telah disahkan oleh
Pemerintah Daerah masing-masing, telah menandatangani Nota Kesepakatan ini.
57
BUPATI MOJOKERTO GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA..........

REPUBLIK INDONESIA REPUBLIK ...........................
NAMA NAMA
CONTOH
FORMAT MAP
58
BUPATI MOJOKERTO

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Jend. A. Yani No. 16 Mojokerto Provinsi Jawa Timur
Telp. (0321) 321472 Fax. (0321) 327373
59
Contoh : Surat Perintah Tugas
BUPATI MOJOKERTO
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR …………………
Dasar : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : .......................................................

Pangkat/gol : .......................................................
60
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
2. Nama : .......................................................
Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. .......................................................................
2. .......................................................................
3. .......................................................................
Ditetapkan di ………………….....
pada tanggal ……………………..
BUPATI MOJOKERTO
NAMA

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) 321472 Fax. (0321) 327373
NOMOR …………………
Dasar : ......................................................................................................
......................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : .......................................................

Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
61
2. Nama : .......................................................
Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. .......................................................................
2. .......................................................................
3. .......................................................................

SEKRETARIS DAERAH
NAMA
Pangkat
NIP

DINAS/BADAN ....................
Telp. (…….) .......... Fax. (……..) ………….
Website : ………………………….
NOMOR …………………
Dasar : ......................................................................................................
......................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : .......................................................

Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
62
2. Nama : .......................................................
Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. .......................................................................
2. .......................................................................
3. .......................................................................

PERANGKAT DAERAH
NAMA
Pangkat
NIP
Contoh : Surat Perintah Perjalanan Dinas

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) 321472 Fax. (0321) 327373
Lembar ke : …………………..
Kode No : ...........................
Nomor : ...........................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah Jabatan yang memberi perintah
2. Nama Pegawai yang diperintah

63
3. a. Pangkat dan Golongan menurut

PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : ……………………
pada tanggal : .............................
PEJABAT PEMBERI PERINTAH
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
SPPD No. : ..............................

Berangkat dari
(tempat kedudukan) : ..............................
Pada tanggal : ..............................
Ke : ..............................
Selaku pelaksana Teknis kegiatan
II. Tiba di : ........................................ Berangkat dari : ...........................

Pada tanggal : ......................................... Ke : ..........................
64
Kepala Pada tanggal : ..........................

Kepala
III. Tiba di : ...................................... Berangkat dari : ........................

Pada tanggal : ........................................ Ke : ........................
Kepala Pada tanggal : ........................
Kepala
IV. Tiba di : ....................................... Berangkat dari : ........................

Pada tanggal : ....................................... Ke : .........................
Kepala Pada tanggal : .........................
Kepala
V. Tiba kembali di :
Pada tanggal : ..................................................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
___________________________________________________________________
VI. CATATAN LAIN-LAIN
___________________________________________________________________
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan

dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

DINAS/BADAN ..........
Jalan ............. Mojokerto, Kode Pos ............ Jawa Timur
Telp. (.......)......... Fax. (.........) .........
Website : ....................
Lembar ke : …………………..
Kode No : ...........................
Nomor : ...........................
65
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah Jabatan yang memberi perintah
2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan menurut

PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : ……………………
pada tanggal : .............................
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
66
SPPD No. : ..............................

Berangkat dari
(tempat kedudukan) : ..............................
Pada tanggal : ..............................
Ke : ..............................
Selaku pelaksana Teknis kegiatan
II. Tiba di : ........................................ Berangkat dari : ...........................

Pada tanggal : ......................................... Ke : ..........................
Kepala Pada tanggal : ..........................
Kepala
III. Tiba di : ...................................... Berangkat dari : ........................

Pada tanggal : ........................................ Ke : ........................
Kepala Pada tanggal : ........................
Kepala
IV. Tiba di : ....................................... Berangkat dari : ........................

Pada tanggal : ....................................... Ke : .........................
Kepala Pada tanggal : .........................
Kepala
V. Tiba kembali di :
Pada tanggal : ..................................................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
___________________________________________________________________
VI. CATATAN LAIN-LAIN
___________________________________________________________________
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan

dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
67
Contoh : Surat Kuasa
BUPATI MOJOKERTO
SURAT KUASA
Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : .......................................................................................................
b. Jabatan : .......................................................................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ......................................................................................................
b. Jabatan : ......................................................................................................
c. NIP. : ........................................................|............................................
Untuk :
.......................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN BUPATI MOJOKERTO
NAMA NAMA
Pangkat
NIP

SEKRETARIAT DAERAH
68
Telp. (0321) 321472 Fax. (0321) 327373
SURAT KUASA
Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a. Nama : .......................................................................................................
b. Jabatan : .......................................................................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ......................................................................................................
b. Jabatan : ......................................................................................................
c. NIP. : ........................................................|............................................
Untuk :
......................................................................................................................................
................................................................................................................................................

NAMA JABATAN SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN MOJOKERTO
NAMA NAMA
Pangkat
NIP

DINAS/BADAN ....................
Telp. (…….) .......... Fax. (……..) ………….
Website : ………………………….
69
SURAT KUASA
Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a. Nama : .......................................................................................................
b. Jabatan : .......................................................................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ......................................................................................................
b. Jabatan : ......................................................................................................
c. NIP. : ........................................................|............................................
Untuk :
......................................................................................................................................
................................................................................................................................................

NAMA JABATAN NAMA JABATAN PIMPINAN
PERANGKAT DAERAH
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP NIP
Contoh : Surat Undangan
BUPATI MOJOKERTO
70
Kepada
Nomor : ....................... Yth. ............................................

Sifat : ....................... ...........................................
Lampiran : .......................
Hal : Undangan di -
......................
.....................................................................................................................
...........................................................................................................................
Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................
.....................................................................................................................
...........................................................................................................................
BUPATI MOJOKERTO
NAMA
Catatan :
1. .................................................
2. .................................................

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) 321472 Fax. (0321) 327373
71
Kepada
Nomor : ....................... Yth. ............................................

Sifat : ....................... ...........................................
Lampiran : .......................
Hal : Undangan di -
......................
.....................................................................................................................
............................................................................................................................
Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................
.....................................................................................................................
............................................................................................................................

SEKRETARIS DAERAH
NAMA
Pangkat
NIP.
Catatan :
1. .................................................
2. .................................................

DINAS/BADAN ....................
Telp. (…….) .......... Fax. (……..) ………….
Website : ………………………….
72
Kepada
Nomor : ....................... Yth. ............................................

Sifat : ....................... ...........................................
Lampiran : .......................
Hal : Undangan di -
......................
.....................................................................................................................
............................................................................................................................
Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................
.....................................................................................................................
............................................................................................................................

PERANGKAT DAERAH
NAMA
Pangkat
NIP.
Catatan :
1. .................................................
2. .................................................
Contoh : Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

73
BUPATI MOJOKERTO
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR …………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ............................................................................

Nomor ......................... terhitung ............................................................................................
telah nyata menjalankan tugas sebagai ......................................................................................
di -
......................................................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi
surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.
BUPATI MOJOKERTO
NAMA

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) 321472 Fax. (0321) 327373
74
NOMOR …………………………
Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................

Nomor ......................... terhitung ............................................................................................
di -
......................................................................................................................................

SEKRETARIS DAERAH
NAMA
Pangkat
NIP.

DINAS/BADAN ....................
Telp. (…….) .......... Fax. (……..) ………….
Website : ………………………….
75
NOMOR …………………………
Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................

Nomor ......................... terhitung ............................................................................................
di -
......................................................................................................................................

PERANGKAT DAERAH
NAMA
Pangkat
NIP.
Contoh : Surat Panggilan

76
BUPATI MOJOKERTO
Kepada
Nomor : ............................ Yth. ....................................................

Sifat : ............................. ...................................................
Lampiran : ............................
Hal : Panggilan. di -
........................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ..................................

............................................................................................, pada :
Hari : ...........................................................................................
Tanggal : ...........................................................................................
Pukul : ...........................................................................................
Tempat : ...........................................................................................
Menghadap
kepada : .............................................................................................
` Alamat : ...........................................................................................
Untuk : ...........................................................................................
..................................................................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
BUPATI MOJOKERTO
NAMA

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) 321472 Fax. (0321) 327373
77
Kepada
Nomor : ............................ Yth. ....................................................

Sifat : ............................. ...................................................
Lampiran : ............................
........................................

............................................................................................, pada :
Hari : ...........................................................................................
Tanggal : ...........................................................................................
Pukul : ...........................................................................................
Tempat : ...........................................................................................
Menghadap
kepada : .............................................................................................
` Alamat : ...........................................................................................
Untuk : ...........................................................................................
..................................................................................................................

SEKRETARIS DAERAH
NAMA
Pangkat
NIP.

DINAS/BADAN ....................
Telp. (…….) .......... Fax. (……..) ………….
Website : ………………………….
78
Kepada
Nomor : ............................ Yth. ....................................................

Sifat : ............................. ...................................................
Lampiran : ............................
........................................

............................................................................................, pada :
Hari : ...........................................................................................
Tanggal : ...........................................................................................
Pukul : ...........................................................................................
Tempat : ...........................................................................................
Menghadap
kepada : .............................................................................................
` Alamat : ...........................................................................................
Untuk : ...........................................................................................
..................................................................................................................

PERANGKAT DAERAH
NAMA
Pangkat
NIP.
Contoh : Surat Nota Dinas

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) 321472 Fax. (0321) 327373
79
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................................................................
Dari : ..................................................................................................................
Tanggal : ...................................................................................................................
Nomor : ..................................................................................................................
Sifat : ...................................................................................................................
Lampiran : ...................................................................................................................
Hal : ..................................................................................................................
__________________________________________________________________________
.......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

DINAS/BADAN ....................
Telp. (…….) .......... Fax. (……..) ………….
Website : ………………………….
80
NOTA – DINAS
Kepada : ..................................................................................................................
Dari : ..................................................................................................................
Tanggal : ...................................................................................................................
Nomor : ..................................................................................................................
Sifat : ...................................................................................................................
Lampiran : ...................................................................................................................
Hal : ..................................................................................................................
__________________________________________________________________________
.......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
Contoh : Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas 81

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) 321472 Fax. (0321) 327373
Kepada
Nomor : ............................... Yth. ....................................................

...................................................
di -
.............................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ............................................................

Tentang : ............................................................
Catatan : .............................................................
Lampiran : ...............................................................
Untuk Mohon persetujuan dan
tanda tangan atas : ..............................................................
...............................................................
DISPOSISI PIMPINAN NAMA JABATAN
Tindak lanjut staf NAMA PEJABAT

Pangkat
NIP.
82

DINAS/BADAN ....................
Telp. (…….) .......... Fax. (……..) ………….
Website : ………………………….
Kepada
Nomor : ............................... Yth. ....................................................

...................................................
di -
.............................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ............................................................

Tentang : ............................................................
Catatan : .............................................................
Lampiran : ...............................................................
Untuk mohon persetujuan dan
tanda tangan atas : ..............................................................
...............................................................
DISPOSISI PIMPINAN NAMA JABATAN
Tindak lanjut staf NAMA PEJABAT

Pangkat
NIP.
Contoh : Lembar Disposisi
BUPATI MOJOKERTO
83
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia
Hal :
Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:
........................................... Tanggapan dan Saran

........................................... Proses lebih lanjut
........................................... Koordinasi/konfirmasikan
dan seterusnya ………...... ……………………………
……………………………
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama Pejabat
84

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) 321472 Fax. (0321) 327373
LEMBAR DISPOSISI

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Hal :

Dan seterusnyanya ………...... ……………………………
……………………………
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama Pejabat
85

DINAS/BADAN ....................
Telp. (…….) .......... Fax. (……..) ………….
Website : ………………………….
LEMBAR DISPOSISI

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Hal :

Dan seterusnyanya ………...... ……………………………
……………………………
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama Pejabat
Contoh : Telaahan Staf 86

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) 321472 Fax. (0321) 327373
TELAAHAN STAF
Kepada : ........................................................................................................
Dari : ........................................................................................................
Tanggal : ........................................................................................................
Nomor : ........................................................................................................
Lampiran : ........................................................................................................
Hal : .........................................................................................................
I. Persoalan.
II. Praanggapan
III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

DINAS/BADAN ....................
87
Telp. (…….) .......... Fax. (……..) ………….

Website : ………………………….
TELAAHAN STAF
Kepada : ........................................................................................................
Dari : ........................................................................................................
Tanggal : ........................................................................................................
Nomor : ........................................................................................................
Lampiran : ........................................................................................................
Hal : .........................................................................................................
I. Persoalan.
II. Praanggapan
III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
Contoh : Surat Pengumuman

88
BUPATI MOJOKERTO
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
......................................................................
.................................................................
.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Ditetapkan di …………………….
pada tanggal ………………………
BUPATI MOJOKERTO
NAMA

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) 321472 Fax. (0321) 327373
89
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
......................................................................
.................................................................
.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
pada tanggal………………………

SEKRETARIS DAERAH
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

DINAS/BADAN ....................
Telp. (…….) .......... Fax. (……..) ………….
Website : ………………………….
90
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
......................................................................
.................................................................
.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
pada tanggal………………………

PERANGKAT DAERAH
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
Contoh : Surat Laporan 91

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) 321472 Fax. (0321) 327373
LAPORAN
TENTANG
.............................................................................
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan,
III. Hasil yang dicapai,
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup.
Dibuat di ..........................
pada tanggal ....................
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
92

DINAS/BADAN ....................
Telp. (…….) .......... Fax. (……..) ………….
Website : ………………………….
LAPORAN
TENTANG
.............................................................................
VI. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
VII. Kegiatan yang dilaksanakan,
VIII. Hasil yang dicapai,
IX. Kesimpulan dan Saran
X. Penutup.
Dibuat di ..........................
pada tanggal ....................
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
93
Contoh : Surat Rekomendasi
BUPATI MOJOKERTO
REKOMENDASI ...............................
NOMOR ……………
......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..........................................................................................
a. …………………………………………………………………………………………….
................
………………………………………………………………………………………….....................
b. ……………………………………………………………………………………
………..................
………………………………………………………………………………………….....................
........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..........................................................................................
BUPATI MOJOKERTO
NAMA
94

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) 321472 Fax. (0321) 327373
REKOMENDASI ...............................
.......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..........................................................................................
a. …………………………………………………………………………………………….
................
………………………………………………………………………………………….....................
b. ……………………………………………………………………………………................……….
………………………………………………………………………………………….
............................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..........................................................................................
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN MOJOKERTO
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
95

DINAS/BADAN ....................
Telp. (…….) .......... Fax. (……..) ………….
Website : ………………………….
REKOMENDASI ...............................
.......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..........................................................................................
b. …………………………………………………………………………………………….
................
………………………………………………………………………………………….....................
c. ……………………………………………………………………………………................……….
………………………………………………………………………………………….
............................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..........................................................................................

PERANGKAT DAERAH
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
96
Contoh : Surat Pengantar

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) 321472 Fax. (0321) 327373
Kepada
Yth ...............................................
...............................................
di –
..................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal …………….
Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan
Nama pejabat Nama pejabat

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
97

DINAS/BADAN ....................
Telp. (…….) .......... Fax. (……..) ………….
Website : ………………………….
Kepada
Yth ...............................................
...............................................
di –
..................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal …………….
Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan
Nama pejabat Nama pejabat

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
98
FORMULIR BERITA
Registrasi No : ………………
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : .................................................................
UNTUK : .................................................................
TEMBUSAN : ..................................................................
KLASIFIKASI : SEGERA
Nomor : ………………………
................................................................................................KMA .............
.....................................................................................................................................................
.................................................................... TTK
AAA TTK ....................................................... KMA ......................................................

.................................................................................. TTK
BBB TTK ....................................................... KMA ......................................................

.................................................................................. TTK
CCC TTK DAN SETERUSNYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan …………….
Waktu Lalu Paraf

No.Kode Terima Kirim Lintas Operator
Pengirim :
Nama :
Jabatan :
Tanda tangan :
99
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO
Nomor …… Tahun …….. Seri …. Nomor ………..
PERATURAN DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO

Nomor : ………..
TENTANG
……………………………………………………………
……………………………………………………………dan seterusnya
Diundangkan dalam lembaran daerah ……………………………
Nomor ……. Tahun ……..

Seri …….
Tanggal ………….
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN MOJOKERTO
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
100
BERITA DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO
Nomor …… Tahun …….. Seri …. Nomor ………..
PERATURAN BUPATI MOJOKERTO / KEPUTUSAN BUPATI MOJOKERTO

Nomor : ………..
TENTANG
……………………………………………………………
……………………………………………………………dan seterusnya
Diundangkan dalam lembaran daerah ……………………………
Nomor ……. Tahun ……..

Seri …….
Tanggal ………….
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN MOJOKERTO
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
101
Contoh : Surat Berita Acara
BUPATI MOJOKERTO
BERITA ACARA
_______________
NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal ...........................................................................................

................................................................................ kami masing-masing:
1. ......................................................................................................... yang selanjutnya

disebut Pihak Pertama (memuat nama, jabatan dan alamat)

disebut Pihak Kedua
...................................................................................................................
............
..........................................................................................................................................
...............................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….. untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ...................................
Pihak Kedua Pihak Pertama
BUPATI MOJOKERTO
NAMA PEJABAT NAMA

Pangkat
NIP.
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
102

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) 321472 Fax. (0321) 327373
BERITA ACARA
_______________
NOMOR : ………


disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)

disebut Pihak Kedua
...................................................................................................................
............
..........................................................................................................................................
...............................................................................

Dibuat di ...................................

SEKRETARIS DAERAH……
NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
103

DINAS/BADAN ....................
Telp. (…….) .......... Fax. (……..) ………….
Website : ………………………….
BERITA ACARA
_______________
NOMOR : ………


disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)

disebut Pihak Kedua
...................................................................................................................
............
..........................................................................................................................................
...............................................................................

Dibuat di ...................................

PERANGKAT DAERAH ………

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
Contoh : Surat Notulen
104

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) 321472 Fax. (0321) 327373
NOTULEN
Sidang/Rapat : ..............................................................................
Hari/Tanggal : ..............................................................................
Waktu Panggilan : ..............................................................................
Waktu sidang/rapat : .......... ....................................................................
Acara : 1. ..............................................................................
2. dan seterusnya
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ..............................................................................
Sekretaris : ..............................................................................
Pencatat : ..............................................................................
Peserta sidang/rapat : 1. ..............................................................................

2. dan seterusnya.
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ..............................................................................

2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan : ………………………………………………………..

2. Pembahasan : ………………………………………………………...
3. Peraturan : …………………………………………………………
……………………………………………………….
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
105

DINAS/BADAN ....................
Telp. (…….) .......... Fax. (……..) ………….
Website : ………………………….
NOTULEN
Sidang/Rapat : ..............................................................................
Hari/Tanggal : ..............................................................................
Waktu Panggilan : ..............................................................................
Waktu sidang/rapat : .......... ....................................................................
Acara : 1. ..............................................................................
2. dan seterusnya
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ..............................................................................
Sekretaris : ..............................................................................
Pencatat : ..............................................................................
Peserta sidang/rapat : 1. ..............................................................................

2. dan seterusnya.
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ..............................................................................

2. dan seterusnya.
4. Kata Pembukaan : ………………………………………………………..

5. Pembahasan : ………………………………………………………...
6. Peraturan : …………………………………………………………
……………………………………………………….
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
106
Contoh : Surat Memo
BUPATI MOJOKERTO
MEMO
Dari : .........................................................................................
Kepada : ..........................................................................................
ISI : ..............................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.......................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
......................................................................................................
BUPATI MOJOKERTO
(Tanda tangan atau paraf)
NAMA
107

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) 321472 Fax. (0321) 327373
MEMO
Dari : .........................................................................................
Kepada : ..........................................................................................
ISI : ..............................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.......................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
......................................................................................................
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN MOJOKERTO
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
108

DINAS/BADAN ....................
Telp. (…….) .......... Fax. (……..) ………….
Website : ………………………….
MEMO
Dari : .........................................................................................
Kepada : ..........................................................................................
ISI : ..............................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.......................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
......................................................................................................

PERANGKAT DAERAH
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
Contoh : Daftar Hadir Pertemuan Rapat 109

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) 321472 Fax. (0321) 327373
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : .................................................................................
Tanggal
: .................................................................................
Waktu : ..................................................................................
Tempat
: .................................................................................
Acara : ................................................................................
NO. NAMA JABATAN/ TANDA KET

PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
dan
seterusnya.
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
110

DINAS/BADAN ....................
Telp. (…….) .......... Fax. (……..) ………….
Website : ………………………….
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : .................................................................................
Tanggal
: .................................................................................
Waktu : ..................................................................................
Tempat
: .................................................................................
Acara : ................................................................................
NO. NAMA JABATAN/ TANDA KET

PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
dan
seterusnya.

PERANGKAT DAERAH
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
Contoh : Daftar Hadir 111

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) 321472 Fax. (0321) 327373
DAFTAR HADIR
BULAN :
MINGGU :
NO. NAMA PANGKAT/ TANGGAL KET

GOL P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEPALA SUB
BAGIAN/
SEKRETARIS
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
112

DINAS/BADAN ....................
Telp. (…….) .......... Fax. (……..) ………….
Website : ………………………….
DAFTAR HADIR
BULAN :
MINGGU :
NO. NAMA PANGKAT/ TANGGAL KET

GOL P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEPALA SUB
BAGIAN/
SEKRETARIS
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
113
Contoh : Piagam Penghargaan
BUPATI MOJOKERTO
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor : .............................................................
BUPATI MOJOKERTO Dengan ini memberikan penghargaan kepada :
Nama : .....................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : .....................................................................................
NIP/NRP : .....................................................................................
Jabatan : .....................................................................................
Instansi : .....................................................................................
BUPATI MOJOKERTO
NAMA JELAS
114
SEKRETARIS DAERAH
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor : .............................................................
Nama : .....................................................................................
NIP/NRP : .....................................................................................
Jabatan : .....................................................................................
Instansi : .....................................................................................

SEKRETARIS DAERAH
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
115
BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor : .............................................................
Nama : .....................................................................................
NIP/NRP : .....................................................................................
Jabatan : .....................................................................................
Instansi : .....................................................................................

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
116
Contoh : Sertifikat
BUPATI MOJOKERTO
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :
Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………………….……….

………………… yang diselenggarakan oleh …………………………………
dari tanggal ..….... s.d ….…… bertempat di …….……………………..…
BUPATI MOJOKERTO
NAMA JELAS
117
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN MOJOKERTO
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
118
DINAS/BADAN ..................
KABUPATEN MOJOKERTO
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :

NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
119
Contoh : Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
BUPATI MOJOKERTO
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor : ...................../..................../DDN
BUPATI MOJOKERTO Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya
menyatakan bahwa :
Nama : ...........................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : .................................../..................................
NIP/NRP : 000000000/0000
Pas foto
4x6 Pangkat/Gol. Ruang : ................................../....................................
Jabatan : ...........................................................................................
Instansi : ............................................................................................
LULUS
Kualifikasi :
Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kabupaten Mojokerto yang diselenggarakan oleh Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten di
Mojokerto dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................
BUPATI MOJOKERTO
NAMA
120
Bagian Belakang STTPP

AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….……………………...............................................…………………………….…….
……………………………………………………………………………………………………….…................................................
……………………………………………………………………………………………………….….................................................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ..………………………
……………………………………………………………………………………………................................................…………….
………………………………………………………………………………………………………….................................................

KABUPATEN MOJOKERTO
NAMA PEJABAT
PANGKAT
NIP.
121
BUPATI MOJOKERTO
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor : ...................../..................../DDN
BUPATI MOJOKERTO Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya
menyatakan bahwa :
Nama : ...........................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : .................................../..................................
NIP/NRP : 000000000/0000
Pas foto
4x6 Pangkat/Gol. Ruang : ................................../....................................
Jabatan : ...........................................................................................
Instansi : ............................................................................................
LULUS
Kualifikasi :
Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kabupaten Mojokerto yang diselenggarakan oleh Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten di
Mojokerto dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................

NAMA PEJABAT
PANGKAT
NIP
122
Bagian Belakang STTPP

AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….………………………………………………….…….......................................................................
…...................................................………………………………………………………………………………………………….……………………
…………………………………………………………………………………………………….……………………...................................................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) …............................................………
…………………………………………………………………………………………………………………………...............................................…
…………………………………………………………………………………………………………………………...............................................…
KEPALA BIDANG ..............

BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
KABUPATEN MOJOKERTO
NAMA PEJABAT
PANGKAT
NIP.
123
B. PENEMPATAN a.n, u.b, u.p, Plt, Plh DAN Pj
1. Penggunaan “a.n.”:
a.n. BUPATI MOJOKERTO a.n. CAMAT......................

SEKRETARIS DAERAH, SEKRETARIS CAMAT,

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
a.n. LURAH ......................

SEKRETARIS LURAH
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
2. Penggunaan “ u.b.”:
a.n. BUPATI MOJOKERTO a.n. SEKRETARIS DAERAH

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO
u.b. ASISTEN................
ASISTEN................. u.b.
KEPALA BAGIAN......
NAMA PEJABAT
Pangkat NAMA PEJABAT
NIP. Pangkat
NIP.
3. Penggunaan “Plt”:
Plt. BUPATI MOJOKERTO

WAKIL BUPATI,
NAMA JELAS
4. Penggunaan “Plh” :
Plh. BUPATI MOJOKERTO

WAKIL BUPATI,
NAMA JELAS
124
5. Penggunaan “Pj” :
Pj. BUPATI MOJOKERTO
NAMA JELAS
C. PARAF DAN PENULISAN NAMA.
1. Pembubuhan Paraf Hierarkhis.

a. naskah dinas sebelum ditandatangani oleh bupati, wakil bupati, sekretaris daerah,
asisten, sekretaris DPRD, kepala dinas, kepala badan, inspektur, direktur rumah
sakit umum, kepala kantor dan camat harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal
tiga orang pejabat secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap
substansi, redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok
dan fungsinya, penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah dinas
sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang akan
menandatangani.
b. Letak pembubuhan paraf hierarkis sebagaimana dimaksud pada huruf a
ditentukan sebagai berikut :
1) Paraf pejabat satu tingkat di bawah penandatangan dibubuhkan di sebelah
kanan nama jabatan penandatangan
2) Paraf pejabat dua tingkat di bawah penandatangan dibubuhkan di sebelah kiri
nama jabatan penandatangan
3) Paraf pejabat tiga tingkat di bawah penandatangan dibubuhkan di sebelah kiri
nama pejabat penandatangan
c. naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan menandatangani
naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
d. paraf untuk surat perintah perjalanan dinas, dibubuhkan pada lembar pertama.
e. untuk keamanan isi naskah dinas produk hukum, sebelum naskah dinas tersebut
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf
pejabat pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman.
f. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai lampiran, pada
lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis lampiran:surat, nomor dan
tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang.
g. Paraf hierarkhis untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum di
buat dalam bentuk stempel matriks persegi empat.
h. Paraf hierarkhis untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat di buat
dalam bentuk searah jarum jam.
D. Pembubuhan paraf koordinasi.
a. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang

materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang
terkait dan biro/bagian hukum pada setiap lembar naskah.
b. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya menyangkut
kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus
diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang terkait pada lembar
terakhir naskah.
125
c. paraf koordinasi dibuat dalam bentuk stempel matriks persegi empat.
Contoh : paraf hierarkhis dalam bentuk searah jarum jam untuk naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat:
(2) BUPATI MOJOKERTO (3)
(1) NAMA JELAS
Keterangan :
 satu tingkat di bawah penandatangan (3)
 dua tingkat di bawah penandatangan (2)
 tiga tingkat di bawah penandatangan (1)
Contoh : paraf hierarkhis dalam bentuk matrik untuk naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum:
PARAF HIERARKHIS
Sekda…...
Ass. …...…
Biro/Bag...
dst
Contoh paraf koordinasi :

a) di lingkungan kabupaten.
PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI

Bagian …… Dinas ……
Bagian …… Badan ……
Bagian ….. Kantor …..
dst dst
3. Penulisan nama pejabat yang berwenang menandatangani naskah dinas.

a. penulisan nama Bupati dan nama Wakil Bupati pada
naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar;
b. penulisan nama Bupati dan nama Wakil Bupati pada

naskah dinas dalam bentuk surat menggunakan gelar;
c. nama pejabat yang menduduki jabatan struktural dan

fungsional menggunakan gelar, NIP dan pangkat.
126
E. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL.
Yang menggunakan lambang.
* * 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
Lambang Negara/Daerah
Yang tidak menggunakan lambang
1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
1. STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL SKPD.
a. contoh stempel jabatan.
b. contoh stempel Ketua DPRD
c. contoh stempel jabatan Kepala Desa

127
A. stempel sekretariat daerah dan sekretariat dewan.
B. stempel satuan kerja perangkat daerah.
C. stempel kecamatan, kelurahan, dan sekretariat desa.

128
D. Stempel unit pelaksana teknis daerah
E. stempel satuan kerja perangkat daerah untuk keperluan tertentu.
0,5 cm 1,2 cm 1,7 cm 1,8 cm
Contoh stempel untuk KTP dengan skala 4 : 1.
F. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS.

129
1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah
dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4.
a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.

b. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.
2. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut :
Contoh 1 : Kop naskah dinas Bupati Mojokerto.
BUPATI
Telp. (0321) 321946 Fax. (0321) 327373 Website MOJOKERTO
: http://www.mojokertokab.go.id
Contoh 2 : Kop naskah dinas Dewan Perwakilan Rakyat Daerah.
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

KABUPATEN MOJOKERTO
Jalan .............................. Mojokerto, Jawa Timur Kode Pos 61318
Telp. ................... Fax. ................... Website : ..............................................
Contoh 3 : Kop naskah dinas sekretariat daerah.

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. ................... Fax. ................... Website : ..............................................
Contoh 4 : Kop naskah dinas Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah.

SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Telp. ................... Fax. ................... Website : ..............................................
Contoh 5 : Kop naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah.

130

DINAS ..........................................................................
Jalan .............................. Mojokerto, Jawa Timur Kode Pos ..................
Telp. ................... Fax. .............. Website : ..............................................
Contoh 6 : Kop naskah dinas kecamatan dan kelurahan.

KECAMATAN .......................
Jalan .............................. Mojokerto, Jawa Timur Kode Pos .....................
Telp. ................... Fax. .............. Website : ..............................................

KECAMATAN ..........................
KELURAHAN .............................................
Jalan .............................. Mojokerto, Jawa Timur Kode Pos .....................
Telp. ................... Fax. .............. Website : ..............................................
Contoh 7 : Kop naskah dinas kepala desa dan sekretariat desa

KECAMATAN ..........................
KEPALA DESA .............................................
Jalan .............................. Mojokerto, Jawa Timur Kode Pos ....................
Telp. ................... Fax. .............. Website : ..............................................

KECAMATAN ..........................
SEKRETARIAT DESA ..................................
Jalan .............................. Mojokerto, Jawa Timur Kode Pos ....................
Telp. ................... Fax. .............. Website : ..............................................
G. BENTUK, UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS.

131
UKURAN HURUF.
Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah
dan tulisan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4
a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.

b. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.
Contoh 1 : Kop sampul naskah dinas gubernur dan bupati/walikota.
BUPATI MOJOKERTO
Kepada
Nomor : ….../…../…/…. Yth. Sdr. ………………………
Stempel di –
…………………
Kode Pos
Contoh 2 : Kop sampul naskah dinas DPRD
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

KABUPATEN MOJOKERTO
Jalan Jend. A. Yani No. 16 Mojokerto.(kode Pos)
Kepada
Nomor : ….…./…../…/… Yth. Sdr. ………………………
Stempel di –
…………………
Kode Pos
Contoh 3 : Kop sampul naskah dinas sekretariat daerah dan sekretariat DPRD

SEKRETARIAT DAERAH
Kepada
Nomor : ….…./…../…/… Yth. Sdr. ………………………
Stempel di –
…………………
Kode Pos

132
SEKRETARIAT DPRD
Kepada
Nomor : ….…./…../…/… Yth. Sdr. ………………………
Stempel di –
…………………
Kode Pos
Contoh 4 : Kop sampul naskah dinas satuan kerja perangkat daerah.

DINAS .............................................
Jalan ............................ Nomor .... Mojokerto (kode Pos)
Telepon. (0321) ........... Faks. ..........
Kepada
Nomor : ….…./…../…/… Yth. Sdr. ………………………
Stempel di –
…………………
Kode Pos

KANTOR .........................................
Telepon. (0321) ........... Faks. ..........
Kepada
Nomor : …../…../……/…… Yth. Sdr. ………………………
Stempel di –
…………………
Kode Pos
Contoh 5 : Kop sampul naskah dinas kecamatan, kelurahan dan desa.

KECAMATAN .................................
Telepon. (0321) ........... Faks. ..........
Kepada
Nomor : .…../…../……/…… Yth. Sdr. ………………………
Stempel di –
…………………
Kode Pos
133

KECAMATAN ...........
KELURAHAN .....................................
Telepon. (0321) ........... Faks. ..........
Kepada
Nomor : ….…./….…./……/…… Yth. Sdr. ………………………
Stempel di –
…………………
Kode Pos

KECAMATAN ......................
DESA .....................................
Telepon. (0321) ........... Faks. ..........
Kepada
Nomor : ….…./….…./……/…… Yth. Sdr. ………………………
Stempel di –
…………………
Kode Pos
Contoh 6 : Kop sampul naskah dinas kepala desa dan sekretariat desa.

KECAMATAN ......................
KEPALA DESA .........................
Telepon. (0321) ........... Faks. ..........
Kepada
Nomor : ….…./….…./……/…… Yth. Sdr. ………………………
Stempel di –
…………………
Kode Pos
134

KECAMATAN ......................
SEKRETARIAT DESA .........................
Telepon. (0321) ........... Faks. ..........
Kepada
Nomor : ….…./….…./……/…… Yth. Sdr. ………………………
Stempel di –
…………………
Kode Pos
H. BENTUK, UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA.
1. BENTUK.
Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi panjang
berbentuk segi empat.
Contoh :
135
2. UKURAN.
Perbandingan ukuran huruf 3 : 4.

a. ukuran huruf “ 3 “ untuk tulisan pemerintah provinsi atau kabupaten/kota.
b. ukuran huruf “ 4 “ untuk tulisan nama satuan kerja perangkat daerah.
3. BAHAN.
1. Bahan papan nama satuan kerja perangkat daerah disesuaikan dengan kebutuhan
daerah, misalnya dari bahan kayu, beton, seng/plat dan lain sebagainya.
2. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan, dapat menggunakan cat atau
dari bahan lain seperti seng/plat atau semen dan lain sebagainya.
136
Contoh 1 : Papan nama Kantor Bupati Mojokerto.
KANTOR BUPATI MOJOKERTO
Jalan Jend. A. Yani Nomor 16 Mojokerto (kode pos)

Telp. (0321) 321946
Contoh 2 : Papan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah.

BADAN .............................
Jalan Jend. A. Yani Nomor 16 Mojokerto (kode pos)

Telp. (0321) ..............

DINAS ............................
Jalan ........................ Nomor .... Mojokerto (kode pos)

Telp. (0321) ...............
Contoh 4 : Papan nama Kecamatan dan Kelurahan/Desa

KECAMATAN ..........................
Jalan ................ No. ... Mojokerto (kode pos)

Telepon (0321) .................
137

KECAMATAN ........................
KELURAHAN ......................

Telepon (0321) .................

KECAMATAN .............................
KANTOR KEPALA DESA .........................

Telepon (0321) .................

KECAMATAN .............................
SEKRETARIAT DESA .........................

Telepon (0321) .................
138
Contoh 5. Papan nama yang terletak satu atap/satu komplek.
1. KANTOR ......
2. BADAN .........
3. DINAS ..........

Telepon (0321) .................
BUPATI MOJOKERTO
MUSTOFA KAMAL PASA

LAMPIRAN PERBUP 33 TH 2011 TTG NASKAH DINAS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN PERBUP 33 TH 2011 TTG NASKAH DINAS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

28

LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI MOJOKERTO

A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS.

PERATURAN DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO

NOMOR ............. TAHUN ...........

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a . bahwa .......................................................................................................

Mengingat : 1. Undang-Undang .......................................................................................;

2. Peraturan Pemerintah ..............................................................................;

Dengan persetujuan bersama

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG................................................................

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan

Contoh : Peraturan Bupati

PERATURAN BUPATI MOJOKERTO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………………..................

Mengingat : 1. Undang-Undang ............................................................................................

Menetapkan : PERATURAN BUPATI MOJOKERTO TENTANG.............................................

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan

BERITA DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO

Contoh : Peraturan Bersama Bupati

PERATURAN BERSAMA BUPATI MOJOKERTO

NOMOR ………. TAHUN …………

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI MOJOKERTO DAN BUPATI/WALIKOTA ……………………………..

Menimbang : a. bahwa ............................................................................................................

Mengingat : 1. Undang-Undang ............................................................................................

Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI MOJOKERTO DAN BUPATI/WALIKOTA..

Peraturan Bersama Bupati Mojokerto dan Bupati/Walikota........ ini mulai

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan

BUPATI/WALIKOTA..................... BUPATI MOJOKERTO

Diundangkan di........... Diundangkan di...........

SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa) SEKRETARIS DAERAH

BERITA DAERAH KABUPATEN/KOTA............. BERITA DAERAH KABUPATEN/KOTA...

KEPUTUSAN BUPATI MOJOKERTO

Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………………..................

Mengingat : 1. Undang-Undang ………………………………………………………................

Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI MOJOKERTO TENTANG................................

KEPUTUSAN BUPATI MOJOKERTO

Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………………..................

Mengingat : 1. Undang-Undang ………………………………………………………................

Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI MOJOKERTO TENTANG..........................................

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPUTUSAN BUPATI MOJOKERTO

Menimbang : a. bahwa ............................................................................................................

Mengingat : 1. Undang-Undang ...........................................................................................

Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI MOJOKERTO TENTANG...........................................

a.n. BUPATI MOJOKERTO

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KEPUTUSAN BUPATI MOJOKERTO

Menimbang : a. bahwa ............................................................................................................

Mengingat : 1. Undang-Undang ...........................................................................................

Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI MOJOKERTO TENTANG...........................................

a.n. BUPATI MOJOKERTO

Salinan sesuai dengan aslinya

INSTRUKSI BUPATI MOJOKERTO

NOMOR ………. …………

Dalam rangka …...…………………..............................................................................................

KETIGA : dan seterusnya;