RUMAH SAKIT IBU & ANAK

BUNDA SEJAHTERA Tempelkan Stiker Pasien

Jln. Raya Puri Agung No.3, Pondok Makmur Kutabaru,
Pasar Kemis – Tangerang Telp. 021 – 5925889, 5925876

MONITOR PENGGUNAAN RESTRAIN

Jenis Restrain : □ Farmakologi :

□ Non Farmakologi : □ Tali Cabang □ Rompi □ Lain-lain :
Prosedur dimulai tanggal : Pukul : Wib
No Kegiatan Ya
1 Pengkajian restrain sudah dilakukan oleh dokter dan perawat / bidan
2 Ada instruksi restrain secara tertulis oleh dokter
3 Pasien / keluarga sudah mendapat edukasi terkait restrain dari dokter
4 Pasien / keluarga sudah menandatangani surat persetujuan untuk restrain

MONITOR RESTRAIN / 2 JAM

Kebutuhan eliminasi/ Kebutuhan

TTV
jam nutrisi Nama &
Kondisi Kebutuhan
Pukul Posisi ROM TTD
kulit cairan
BAK BAB TD N P GCS Nyeri Petugas
mmhg x/mnt x/mnt

□ Terlentang □ Baik □ Oral □ Catether □ Ya □ Oral □ Dilakukan

□ Tengkurap □ Tidak, □ NGT □ Ya □ Tidak □ NGT □ Tidak
□ Miring Sebutkan □ IVFD □ Tidak □ Puasa dilakukan
Kanan / Kiri

□ Terlentang □ Baik □ Oral □ Catether □ Ya □ Oral □ Dilakukan

□ Tengkurap □ Tidak, □ NGT □ Ya □ Tidak □ NGT □ Tidak
□ Miring Sebutkan □ IVFD □ Tidak □ Puasa dilakukan
Kanan / Kiri

□ Terlentang □ Baik □ Oral □ Catether □ Ya □ Oral □ Dilakukan

□ Tengkurap □ Tidak, □ NGT □ Ya □ Tidak □ NGT □ Tidak
□ Miring Sebutkan □ IVFD □ Tidak □ Puasa dilakukan
Kanan / Kiri

□ Terlentang □ Baik □ Oral □ Catether □ Ya □ Oral □ Dilakukan

□ Tengkurap □ Tidak, □ NGT □ Ya □ Tidak □ NGT □ Tidak
□ Miring Sebutkan □ IVFD □ Tidak □ Puasa dilakukan
Kanan / Kiri

028/NURSE/MH-KB/00-2018
 Kebutuhan eliminasi/ Kebutuhan
TTV
jam nutrisi Nama
Kondisi Kebutuh
Pukul Posisi ROM & TTD
kulit an cairan
BAK BAB TD N P GCS Nyeri Petugas
mmhg x/mnt x/mnt

□ Terlentang □ Baik □ Oral □ Catether □ Ya □ Oral □ Dilakukan

□ Tengkurap □ Tidak, □ NGT □ Ya □ Tidak □ NGT □ Tidak
□ Miring Sebutkan □ IVFD □ Tidak □ Puasa dilakukan
Kanan / Kiri

□ Terlentang □ Baik □ Oral □ Catether □ Ya □ Oral □ Dilakukan

□ Tengkurap □ Tidak, □ NGT □ Ya □ Tidak □ NGT □ Tidak
□ Miring Sebutkan □ IVFD □ Tidak □ Puasa dilakukan
Kanan / Kiri

□ Terlentang □ Baik □ Oral □ Catether □ Ya □ Oral □ Dilakukan

□ Tengkurap □ Tidak, □ NGT □ Ya □ Tidak □ NGT □ Tidak
□ Miring Sebutkan □ IVFD □ Tidak □ Puasa dilakukan
Kanan / Kiri

□ Terlentang □ Baik □ Oral □ Catether □ Ya □ Oral □ Dilakukan

□ Tengkurap □ Tidak, □ NGT □ Ya □ Tidak □ NGT □ Tidak
□ Miring Sebutkan □ IVFD □ Tidak □ Puasa dilakukan
Kanan / Kiri

□ Terlentang □ Baik □ Oral □ Catether □ Ya □ Oral □ Dilakukan

□ Tengkurap □ Tidak, □ NGT □ Ya □ Tidak □ NGT □ Tidak
□ Miring Sebutkan □ IVFD □ Tidak □ Puasa dilakukan
Kanan / Kiri

□ Terlentang □ Baik □ Oral □ Catether □ Ya □ Oral □ Dilakukan

□ Tengkurap □ Tidak, □ NGT □ Ya □ Tidak □ NGT □ Tidak
□ Miring Sebutkan □ IVFD □ Tidak □ Puasa dilakukan
Kanan / Kiri

Prosedur Selesai Tanggal : Jam

Catatan : Lakukan pengkajian

a. ≥ 18 tahun : Setelah 4 Jam
b. 9 tahun s/d 17 tahun : Setelah 2 Jam
c. ≤ 9 tahun : Setelah 1 Jam
028/NURSE/MH-KB/00-2018