PEMERINTAHAN KOTA PADANG

KELURAHAN ......................
Jalan ...................Rt. ....../ Rw. .............Kode Pos 25215 Padang

SURAT KETERANGAN
Nomor : ......................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ..............................................
Jabatan : ..............................................

Menerangkan bahwa usulan kegiatan rehab/perbaikan Infrastruktur melalui Bantuan Pemerintah

Untuk Masyarakat Cash From Work ( BPM – CFW ) Program Kota Tanpa Kumuh ( KOTAKU )
merupakan kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat (IBM) yang telah dibangun oleh BKM
melalui Program PNPM Mandiri Perkotaan, yang mana untuk detail kegiatan tersebut terlampir.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Padang, 2021
Lurah ......................

(...................................... )
NIP. ....................................

Lampiran Sketsa Peta Lokasi

 PEMERINTAHAN KOTA PADANG
KELURAHAN ......................
Jalan ...................Rt. ....../ Rw. .............Kode Pos 25215 Padang

Sketsa Peta Lokasi* Keterangan

7
7
7
0
0
0
W
W
W
0
0
0
-R
-R
-R
1
2
3
0
0
0
0
0
0
T
T
T
R
R
R

11
1
0

12
T
R02
0 W
-R0

W010
0

13
-R
W01
0
1
1
-R
0
W 0
T0
2
0
-R
R
0
W 1

RT004-RW005
0
0
3
T
0
R
-R
T0
4
R
T
R00

RT003-RW001
RT002-RW001

RT004-RW001
8

10 RT005-RW003 RT001-RW001
RT005-RW005
RT005-RW001
RT002-RW003 RT003-RW003

9 RT002-RW005 RT003-RW006

RT001-RW013
RT002-RW013 RT004-RW006
RT002-RW001
RT003-RW013
RT004-RW013
RT004-RW003 RT005-RW006
2
RT001-RW003 RT002-RW006
RT006-RW002

RT004-RW002 RT001-RW002
RT001-RW006

RT005-RW002 RT001-RW011
RT002-RW002

RT001-RW009
1 RT002-RW011

RT001-RW004
RT003-RW002

5 4
RT003-RW011
RT004-RW011

RT002-RW004 RT005-RW011

RT003-RW004

RT004-RW009

3
RT003-RW009

RT002-RW009

RT003-RW008

RT002-RW008
RT006-RW008

RT004-RW008

RT001-RW008

RT005-RW008
 PEMERINTAHAN KOTA PADANG
KELURAHAN ......................
Jalan ...................Rt. ....../ Rw. .............Kode Pos 25215 Padang

*) Sketsa peta lokasi berisi batasdanstatuskepemilikantanah, jalan sekitar lahan dandenahyangjelasdenganorientasilokasiyang jelas ( arah mata
angin)
 DAFTAR USULAN KEGIATAN

No Nama Kegiatan Lokasi (RT/RW) Volume Satuan Tahun Tingkat Kerusakan Ringan
Pembangunan Atau Sedang
1
           
2
           
3
           
4
           
5
           
6
           
7
           
8
           
9
           
10
           
11
           
12
           
13