PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

KECAMATAN SIDOHARJO
DESA KEDUNGGUPIT
Alamat : Jln. Nakulo No. 01, Desa Kedunggupit, Kode Pos 57682

SURAT KETERANGAN
NO. 470/ 296

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Kedunggupit,

Kecamatan Sidoharjo, Kabupaten Wonogiri, menerangkan bahwa :

Nama : ADINDA GRESS JESICA

Tempat/Tanggal Lahir : WONOGIRI,16 JULI 2003 2000
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kebangsaan : INDONESIA
Pekerjaan : PELAJAR
Status : BELUM MENIKAH
Alamat : PLOSO WETAN RT/RW 002/004,
KEDUNGGUPIT, SIDOHARJO, WONOGIRI,
JAWA TENGAH

Adalah benar warga Desa Kedunggupit, Kecamatan Sidoharjo,

Kabupaten Wonogiri Provinsi Jawa Tengah dan benar tersebut di atas saat
ini belum menikah.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan
senagaimana mestinya.

Kedunggupit, 19 April 2021

a.n KEPALA DESA KEDUNGGUPIT
Sekretaris Desa

SIGIT PURNOMO