SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN PROGRAM KKBPK

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : EDI SANYOTO, S.IP

NIP : 196402071986031005
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata TK.I ( III/d )
Jabatan : Kepala Sub Bidang Hubungan Antar Lembaga Dan Bina
Lini Lapangan
Unit Kerja : Badan Kependudukan Dan Keluarga Bencana Nasional

Menyatakan bahwa

Nama : BASTARDIN
NIP : 197404012007011024
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Pengatur / II C
Jabatan : Penyuluh KB Pelaksana
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Prov. Bengkulu

Telah melakukan Kegiatan Penyuluhan KB Nasional, Per Bulan Januari s.d Juli 2020
Satuan Jumlah Jumlah Ket /
Uraian Kegitan Tanggal Hasil Volume Angka Bukti
NO
Kegiatan Kredit Fisik
Menyusun rencana kerja
tahunan program KKBPK 1 smt dokumen 1 dokuman 0,100 0,100
1
di wilayah binaan
Menyusun rencana kerja
bulanan program KKBPK 1 smt dokumen 6 dokuman 0,060 0,360
2
di wilayah binaan
Menyusun rencana kerja
mingguanprogram 1 smt dokumen 27 dokuman 0,040 1,080
3
KKBPK di wilayah
binaan
Monitorik dan evaluasi
program KKBPK 1 smt Laporan 6 dokuman 0,100 0,600
4
di tingkat kecamatan
JUMLAH 2,140

Demikian surat peryataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, Juli 2020

Mengetahui Kepala Sub Bidang Hubungan
PKB yang dinilai Antar Lembaga dan Bina Lini Lapangan

BASTARDIN EDI SANYOTO, SIP

Pengatur / II C Penata TK.I ( III/d )
NIP : 197404012007011024 NIP : 196402071986031005
 SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN FUNGSIONAL / TEKNIS
PENYULUH KELUARGA BERENCANA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : EDI SANYOTO, S.IP

NIP : 196402071986031005
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata TK.I ( III/d )
Jabatan : Kepala Sub Bidang Hubungan Antar Lembaga Dan Bina
Lini Lapangan
Unit Kerja : Badan Kependudukan Dan Keluarga Bencana Nasional

Menyatakan bahwa

Nama : BASTARDIN
NIP : 197404012007011024
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Pengatur / II C
Jabatan : Penyuluh KB Pelaksana
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Prov. Bengkulu

Telah melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Penyuluh KB, Per Bulan Juni s.d Desember 2020
Satuan Jumlah Jumlah Ket /
NO Uraian Kegitan Tanggal hasil Volume angka Bukti
kegiatan kredit fisik
Mengikuti pendidikan dan
pelatihan
Teknis/fingsional
1 dibidang surat tanda tamat 1 smt Sertifikat 1 sertifikat 0,500 0,500
pendidikian dan pelatihan
(STTPP) atau sertifikat
lamanya kurang dari 30
jam
JUMLAH 0,500

Demikian surat peryataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, Desember 2020

Mengetahui Kepala Sub Bidang Hubungan
PKB yang dinilai Antar Lembaga dan Bina Lini Lapangan

BASTARDIN EDI SANYOTO, SIP

Pengatur / II C Penata TK.I ( III/d )
NIP : 197404012007011024 NIP : 196402071986031005
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN PROGRAM KKBPK

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : EDI SANYOTO, S.IP

NIP : 196402071986031005
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata TK.I ( III/d )
Jabatan : Kepala Sub Bidang Hubungan Antar Lembaga Dan Bina
Lini Lapangan
Unit Kerja : Badan Kependudukan Dan Keluarga Bencana Nasional

Menyatakan bahwa

Nama : BASTARDIN
NIP : 197404012007011024
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Pengatur / II C
Jabatan : Penyuluh KB Pelaksana
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Prov. Bengkulu

Telah melakukan Kegiatan Pelayanan KB Nasional, Per Bulan Juni s.d Desember 2020
Satuan Jumlah Jumlah angka Ket /
N Uraian Kegitan tanggal hasil Volume kredit Bukti
O kegiatan fisik
Melaksanakan
fasilitas pelayanan 1 smt Laporan 3 Laporan 0,100 0,300
1
KKBPK di tingkat
kecamatan

JUMLAH 0,300

Demikian surat peryataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, Juli 2020

Mengetahui Kepala Sub Bidang Hubungan
PKB yang dinilai Antar Lembaga dan Bina Lini Lapangan

BASTARDIN EDI SANYOTO, SIP

Pengatur / II C Penata TK.I ( III/d )
NIP : 197404012007011024 NIP : 196402071986031005
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN PROGRAM KKBPK

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : EDI SANYOTO, S.IP

NIP : 196402071986031005
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata TK.I ( III/d )
Jabatan : Kepala Sub Bidang Hubungan Antar Lembaga Dan Bina
Lini Lapangan
Unit Kerja : Badan Kependudukan Dan Keluarga Bencana Nasional

Menyatakan bahwa

Nama : BASTARDIN
NIP : 197404012007011024
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Pengatur / II C
Jabatan : Penyuluh KB Pelaksana
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Prov. Bengkulu

Telah melakukan Kegiatan Penyuluhan KB Nasional, Per Bulan Juli s.d Desember 2020
Satuan Jumlah Jumlah Ket /
Uraian Kegitan tanggal hasil Volume angka Bukti
NO
kegiatan kredit fisik
Menyusun rencana kerja
tahunan program KKBPK di 1 smt dokumen 1 dokuman 0,100 0,100
1
wilayah binaan
Menyusun rencana kerja
bulanan program KKBPK 1 smt dokumen 6 dokuman 0,060 0,360
2
di
wilayah binaan
Menyusun rencana kerja
mingguanprogram KKBPK 1 smt dokumen 27 dokuman 0,040 1,080
3
di wilayah binaan
Monitorik dan evaluasi
program KKBPK 1 smt Laporan 6 dokuman 0,100 0,600
4
di tingkat kecamatan

JUMLAH 2,140

Demikian surat peryataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, Desember 2020

Mengetahui Kepala Sub Bidang Hubungan
PKB yang dinilai Antar Lembaga dan Bina Lini Lapangan

BASTARDIN EDI SANYOTO, SIP

Pengatur / II C Penata TK.I ( III/d )
NIP : 197404012007011024 NIP : 196402071986031005
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN PROGRAM KKBPK

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : EDI SANYOTO, S.IP

NIP : 196402071986031005
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata TK.I ( III/d )
Jabatan : Kepala Sub Bidang Hubungan Antar Lembaga Dan Bina
Lini Lapangan
Unit Kerja : Badan Kependudukan Dan Keluarga Bencana Nasional

Menyatakan bahwa

Nama : BASTARDIN
NIP : 197404012007011024
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Pengatur / II C
Jabatan : Penyuluh KB Pelaksana
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Prov. Bengkulu

Telah melakukan Kegiatan Penyuluhan KB Nasional, Per Bulan Juli s.d Desember 2020
Satuan Jumlah Jumlah angka Ket /
Uraian Kegitan tanggal hasil Volume kredit Bukti
NO
kegiatan fisik
Menyusun rencana kerja
tahunan program 1 smt dokumen 1 dokuman 0,100 0,100
1
KKBPK di
wilayah binaan
Menyusun rencana kerja
bulanan program 1 smt dokumen 6 dokuman 0,060 0,360
2
KKBPK di
wilayah binaan
Menyusun rencana kerja
mingguanprogram 1 smt dokumen 27 dokuman 0,040 1,080
3
KKBPK
di wilayah binaan
Monitorik dan evaluasi
program KKBPK 1 smt Laporan 6 dokuman 0,100 0,600
4
di tingkat kecamatan
JUMLAH 2,140

Demikian surat peryataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bengkulu, Juli 2020
Mengetahui Kepala Sub Bidang Hubungan
PKB yang dinilai Antar Lembaga dan Bina Lini Lapangan

BASTARDIN EDI SANYOTO, SIP

Pengatur / II C Penata TK.I ( III/d )
NIP : 197404012007011024 NIP : 196402071986031005
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN PROGRAM KKBPK

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : EDI SANYOTO, S.IP

NIP : 196402071986031005
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata TK.I ( III/d )
Jabatan : Kepala Sub Bidang Hubungan Antar Lembaga Dan Bina
Lini Lapangan
Unit Kerja : Badan Kependudukan Dan Keluarga Bencana Nasional

Menyatakan bahwa

Nama : BASTARDIN
NIP : 197404012007011024
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Pengatur / II C
Jabatan : Penyuluh KB Pelaksana
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Prov. Bengkulu

Telah melakukan Kegiatan Penyuluhan KB Nasional, Per Bulan Januari s.d Juni 2020
Satuan Jumlah Jumlah angka Ket /
Uraian Kegitan tanggal hasil Volume kredit Bukti
NO
kegiatan fisik
Menyusun rencana kerja
tahunan program KKBPK di 1 smt dokumen 1 dokuman 0,100 0,100
1
wilayah binaan
Menyusun rencana kerja
bulanan program KKBPK 1 smt dokumen 6 dokuman 0,060 0,360
2
di
wilayah binaan
Menyusun rencana kerja
mingguanprogram KKBPK 1 smt dokumen 27 dokuman 0,040 1,080
3
di wilayah binaan
Monitorik dan evaluasi
program KKBPK 1 smt Laporan 6 dokuman 0,100 0,600
4
di tingkat kecamatan
JUMLAH 2,140

Demikian surat peryataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, Juni 2020

Mengetahui Kepala Sub Bidang Hubungan
PKB yang dinilai Antar Lembaga dan Bina Lini Lapangan

BASTARDIN EDI SANYOTO, SIP

Pengatur / II C Penata TK.I ( III/d )
NIP : 197404012007011024 NIP : 196402071986031005
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANGAN TUGAS PENYULUHAN KB

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : EDI SANYOTO, S.IP

NIP : 196402071986031005
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata TK.I ( III/d )
Jabatan : Kepala Sub Bidang Hubungan Antar Lembaga Dan Bina
Lini Lapangan
Unit Kerja : Badan Kependudukan Dan Keluarga Bencana Nasional

Menyatakan bahwa

Nama : BASTARDIN
NIP : 197404012007011024
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Pengatur / II C
Jabatan : Penyuluh KB Pelaksana
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Prov. Bengkulu

Telah melakukan Kegiatan Penyuluhan KB Nasional, Per Bulan Januari s.d Juni 2020
Satuan Jumlah Jumlah angka Ket /
N Uraian Kegitan tanggal hasil Volume kredit Bukti
O kegiatan fisik
Mengikuti kegiatan
seminar/lokakarya/konferen 1 smt sertifikat 1 sertifikat 1,000 1,000
1
si sebagai perserta
JUMLAH 1,000

Demikian surat peryataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, Juli 2020

Mengetahui Kepala Sub Bidang Hubungan
PKB yang dinilai Antar Lembaga dan Bina Lini Lapangan

BASTARDIN EDI SANYOTO, SIP

Pengatur / II C Penata TK.I ( III/d )
NIP : 197404012007011024 NIP : 196402071986031005
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGGERAKAN PROGRAM KKBPK

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : EDI SANYOTO, S.IP

NIP : 196402071986031005
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata TK.I ( III/d )
Jabatan : Kepala Sub Bidang Hubungan Antar Lembaga Dan Bina
Lini Lapangan
Unit Kerja : Badan Kependudukan Dan Keluarga Bencana Nasional

Menyatakan bahwa

Nama : BASTARDIN
NIP : 197404012007011024
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Pengatur / II C
Jabatan : Penyuluh KB Pelaksana
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Prov. Bengkulu

Telah melakukan Kegiatan Penyuluhan KB Nasional, Per Bulan Januari s.d Juni 2020
Satuan Jumlah Jumlah Ket /
hasil Volume angka Bukti fisik
NO Uraian Kegitan tanggal
kegiatan kredit
Melakukan advokasi ke toko 1 smt laporan 1 laporan 0,060
formal di tingkat kecamatan 0,060
1
Melakukan fasilitasi kemutraan
dengan organisasi formal tingkat
2 1 smt laporan 2 laporan 0,040
kecamatan
0,080
Melakukan fasilitasi kemutraan
dengan organisasi formal tingkat
3 1 smt laporan 1 laporan 0,040
kecamatan
0,040
JUMLAH 0,180

Demikian surat peryataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, Juli 2020

Mengetahui Kepala Sub Bidang Hubungan
PKB yang dinilai Antar Lembaga dan Bina Lini Lapangan

BASTARDIN EDI SANYOTO, SIP

Pengatur / II C Penata TK.I ( III/d )
NIP : 197404012007011024 NIP : 196402071986031005
 SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/TEKNIS
PENYULUH KELUARGA BERENCANA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : EDI SANYOTO, S.IP

NIP : 196402071986031005
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata TK.I ( III/d )
Jabatan : Kepala Sub Bidang Hubungan Antar Lembaga Dan Bina
Lini Lapangan
Unit Kerja : Badan Kependudukan Dan Keluarga Bencana Nasional

Menyatakan bahwa

Nama : BASTARDIN
NIP : 197404012007011024
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Pengatur / II C
Jabatan : Penyuluh KB Pelaksana
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Prov. Bengkulu

Telah melakukan Kegiatan Pelayanan KB Nasional, Per Bulan Januari s.d Juni 2020
Satuan Jumlah Jumlah angka Ket /
NO Uraian Kegitan tanggal hasil Volume kredit Bukti
kegiatan fisik
Mengikuti pendidikan dan
pelatihan
Teknis/fingsional
1 dibidang surat tanda tamat 1 smt Sertifikat 1 sertifikat 0,500 0,500
pendidikian dan pelatihan
(STTPP) atau sertifikat
lamanya kurang dari 30
jam
JUMLAH 0,500

Demikian surat peryataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, Juli 2020

Mengetahui Kepala Sub Bidang Hubungan
PKB yang dinilai Antar Lembaga dan Bina Lini Lapangan

BASTARDIN EDI SANYOTO, SIP

Pengatur / II C Penata TK.I ( III/d )
NIP : 197404012007011024 NIP : 196402071986031005
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN PROGRAM KKBPK

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : EDI SANYOTO, S.IP

NIP : 196402071986031005
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata TK.I ( III/d )
Jabatan : Kepala Sub Bidang Hubungan Antar Lembaga Dan Bina
Lini Lapangan
Unit Kerja : Badan Kependudukan Dan Keluarga Bencana Nasional

Menyatakan bahwa

Nama : BASTARDIN
NIP : 197404012007011024
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Pengatur / II C
Jabatan : Penyuluh KB Pelaksana
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Prov. Bengkulu

Telah melakukan Kegiatan Penyuluhan KB Nasional, Per Bulan Januari s.d Juni 2020
Satuan Jumlah Jumlah Ket /
N Uraian Kegitan tanggal hasil Volume angka Bukti
O kegiatan kredit fisik
Melaksanakan fasilitas
pelayanan KKBPK di 1 smt Laporan 3 Laporan 0,100 0,300
1
tingkat kecamatan
JUMLAH 0,300

Demikian surat peryataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, Juli 2020

Mengetahui Kepala Sub Bidang Hubungan
PKB yang dinilai Antar Lembaga dan Bina Lini Lapangan

BASTARDIN EDI SANYOTO, SIP

Pengatur / II C Penata TK.I ( III/d )
NIP : 197404012007011024 NIP : 196402071986031005
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN, PENGGERAKAN, PELAYANAN
DAN PENGEMBANGAN JENJANG SATU TINGKAT ATAS/ DIBAWAH
JABATANNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : EDI SANYOTO, S.IP

NIP : 196402071986031005
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata TK.I ( III/d )
Jabatan : Kepala Sub Bidang Hubungan Antar Lembaga Dan Bina
Lini Lapangan
Unit Kerja : Badan Kependudukan Dan Keluarga Bencana Nasional

Menyatakan bahwa

Nama : BASTARDIN
NIP : 197404012007011024
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Pengatur / II C
Jabatan : Penyuluh KB Pelaksana
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Prov. Bengkulu

Telah melakukan Kegiatan Penyuluhan KB Nasional, Per Bulan Januari s.d Juni 2020
Satuan Jumlah Jumlah angka Ket /
Uraian Kegitan tanggal hasil Volume kredit Bukti
NO
kegiatan fisik
Melaksanakan pembinaan
kelompok kegiatan (poktan)
1
pusat informasi dan konseling 1 smt Laporan 3 laporan 0,100 0,300
remaja (PIK R) Kecamatan
Memantau ketersediaan alat
obat kontraseosi di fasilitas 1 smt Laporan 12 0,100 0,200
2
kesehatan di wilayah binaan laporan
Menyusun rencana kebutuhan
alat obat kontrasepsi 1 smt Laporan 4 laporan 0,060 0,240
3
Melakukan fasilitas program
KKBPK kepada PPKBD/SUB 1 smt Laporan 3 laporan 0,060 0,180
4
PPKBD /Poktan
JUMLAH 0,920

Demikian surat peryataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bengkulu, Juli 2020
Mengetahui Kepala Sub Bidang Hubungan
PKB yang dinilai Antar Lembaga dan Bina Lini Lapangan

BASTARDIN EDI SANYOTO, SIP

Pengatur / II C Penata TK.I ( III/d )
NIP : 197404012007011024 NIP : 196402071986031005