SURAT PERNYATAAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Adalah Pemilik sebidang …………………. seluas ± ……….. m2 terletak di Pemangku ……………….
kelurahan/Pekon Padang Cahya Kecamatan Balik Bukit dengan batas-batas tanah :
Utara : ………………. Selatan : ……………….
Timur : ………………. Barat : ……………….
Selanjutnya dengan ini saya menyatakan telah mengwariskan/menyerahkan sebidang tanah
Pertanian tersebut diatas kepada :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Kemudian saya ( yang mewariskan ) menjamin bahwa tanah yang saya wariskan tersebut adalah
tanah Pertanian milik saya sendiri ,tidak ada sangkut paut dengan pihak lain dan tidak dalam
sengketa.
Sejak Surat ini Saya Tandatangani, maka hak atas tanah Pertanian termasuk tanam
tumbuh/Bangunan diatasnya tersebut beralih menjadi hak sepenuhnya penerima waris.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Padang Cahya, ……………….
Yang Menerima Waris Yang mengwariskan

Materai 6000

………………. ……………….

Mengetahui
Peratin Pekon Padang Cahya

MAT DARMAWAN