NAMA : …………………………………….

NIS : …………………………………….
KELAS : X …… / XI …..…… / XII ….….…
 .............................
SMA PGRI 1 KOTA MOJOKERTO
12.
Jl. Raya Surodinawan No. 55 Kota Mojokerto .......................... .............................. ............................. ..............................
20 /20
III. TANDA TERIMA BUKU KEPRIBADIAN SISWA KELAS X II IPA ..... / IPS ..... PERKUMPULAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
HARI ORANG TUA/ WALI BK/GURU PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA
NO ( P P L P DASAR DAN MENENGAH – P G R I )
TANGGAL WALI KELAS PIKET
SMA PGRI 1 KOTA MOJOKERTO
1. ( TERAKREDITASI “A” )
Jl.Raya Surodinawan No 55 Telp 392141 Fax. 397943 Kota Mojokerto
.......................... .............................. ............................. ..............................
DATA PRIBADI
2.
.......................... .............................. ............................. .............................. Nama : …………......…........................
Tempat/Tagl. Lahir : ..................................................
3.
.......................... .............................. ............................. .............................. .................................................. FOTO
3x4
Alamat : ..................................................
4.
.......................... .............................. ............................. .............................. ..................................................
..................................................
5.
.......................... .............................. ............................. .............................. Nomor Telp. : ..................................................
Agama : ..................................................
6.
Bahasa Daerah : ..................................................
.......................... .............................. ............................. ..............................
Hobby : ......................................................................................
7.
Mata Pelajaran yang digemari : ......................................................................................
.......................... .............................. ............................. ..............................
Mata Pelajaran yang dirasa sulit : ......................................................................................
8.
Cita-cita : ......................................................................................
.......................... .............................. ............................. ..............................
Kegiatan diluar sekolah : ......................................................................................
9.
Tempat belajar : ................................... bersama ...................................
.......................... .............................. ............................. ..............................
Waktu belajar : mulai jam .................... s.d ..................... WIB
10.
Jarak rumah sampai sekolah :  ........... Km
.......................... .............................. ............................. ..............................
11. .......................... .............................. .............................. Transportasi ke Sekolah : a. Berjalan Kaki d. Antar Jemput
b. Sepeda e. Motor
 c. Mobil f. Kendaraan Umum Prestasi yang pernah
5
dicapai
Uang saku sehari-hari :  Rp ...........................
6 Nilai rata-rata STTB
Tempat tinggal : a. Bersama Orang tua b. Kost c. Ikut Famili II. TANDA TERIMA BUKU KEPRIBADIAN SISWA KELAS XI IPA ..... / IPS .....
I. Susunan saudara kandung/tiri termasuk siswa yang bersangkutan HARI ORANG TUA/ WALI BK/GURU
Tempat Sekolah / NO
No Nama Kelas Keterangan TANGGAL WALI KELAS PIKET
dan tgl. lahir bekerja di
1 1.
2 .......................... .............................. ............................. ..............................
3
2.
4
.......................... .............................. ............................. ..............................
5
6 3.
.......................... .............................. ............................. ..............................
II. Data Orang Tua
Ayah Ibu 4.
No Uraian Wali
(Kandung / Tiri) (Kandung / Tiri) .......................... .............................. ............................. ..............................
1 Nama
2 Tempat / tgl. lahir 5.
3 Agama .......................... .............................. ............................. ..............................
4 Pendidikan terakhir 6.
5 Alamat rumah .......................... .............................. ............................. ..............................
6 Pekerjaan
7 Alamat kerja 7.
.......................... .............................. ............................. ..............................
8 Penghasilan sebulan
9 Tanda tangan 8.
.......................... .............................. ............................. ..............................
Hubungan orang tua dengan wali : ..............................................................................
9.
III. Riwayat Pendidikan .......................... .............................. ............................. ..............................
No Uraian TK SD SMP SMA
10.
1 Nama Sekolah
.......................... .............................. ............................. ..............................
2 Masuk Th.
3 Tidak naik/lulus 11.
4 Lulus Th. .......................... .............................. ............................. ..............................
12. .......................... .............................. ..............................
 ............................. .............................

I. TANDA TERIMA BUKU KEPRIBADIAN SISWA KELAS X ..... IV. Riwayat Kesehatan
HARI ORANG TUA/ WALI BK/GURU Kelas
NO No Uraian
TANGGAL WALI KELAS PIKET X Th. ......../........ XI Th. ......../........ XII Th. ......./.......
1 Berat Badan
1. 2 Tinggi Badan
.......................... .............................. ............................. ..............................
3 Uk. Kacamata
2. Penyakit yang
4
.......................... .............................. ............................. .............................. pernah diderita
6 Golongan Darah
3.
.......................... .............................. ............................. .............................. V. Hasil Belajar
No Tahun 20..... / 20..... 20..... / 20..... 20..... / 20.....
4. 1 Kelas
.......................... .............................. ............................. ..............................
2 Semester Gjl Gnp Gjl Gnp Gjl Gnp
5. 3 Jumlah Nilai Raport
.......................... .............................. ............................. .............................. 4 Rata-rata Nilai Raport
5 Rangking
6.
.......................... .............................. ............................. .............................. 6 Jumlah Siswa Pararel

VI. Hasil Test Psikologi

7.
.......................... .............................. ............................. .............................. Kecerdasan
Tgl. Test Bakat / Minat Kepribadian
( IQ )
8.
.......................... .............................. ............................. ..............................

9.
.......................... .............................. ............................. ..............................

10.
.......................... .............................. ............................. ..............................

11.
.......................... .............................. ............................. ..............................
12. .......................... .............................. ..............................

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VII.Catatan Pelanggaran Tata Tertib
No Tanggal
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..................................... ..........................................
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..... .................................. .......................................................................................
..................................... ..........................................
..... .................................. .......................................................................................
..........................................
NO URAIAN POIN
B. KEHADIRAN
Jenis Pelanggaran 1. Siswa tidak masuk karena
- Sakit tanpa keterangan ( surat ) 2
- Izin tanpa keterangan ( surat ) 2
....................................................................................... - Alpa 5
....................................................................................... 2. Tidak mengikuti kegiatan belajar ( Membolos ) 10
3. Siswa tidak masuk dengan membuat keterangan ( surat
palsu ) 10
....................................................................................... 4. Siswa keluar kelas saat proses belajar mengajar berlangsung
tanpa izin 5
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
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.......................................................................................
.......................................................................................
 3. Memperjual belikan obat / minuman terlaranmg di dalam /
III KERAPIAN
di luar sekolah 100
A. PAKAIAN
1. Memakai seragam tidak rapi / tidak dimasukkan 5
2. Siswa putri memakai seragam yang ketat / rok dibawah G. PERKELAHIAN
pinggang 5 1. Disebabkan oleh siswa dalam sekolah ( intern ) 75
3. Tidak memakai perlengkapan upacara bendera ( topi ) 5 2. Disebabkan oleh sekolah lain 25
4. Salah memakai baju , rok atau celana 5
5. Salah atau tidak memakai ikat pinggang 5
H. PELANGGARAN TERHADAP KEPALA SEKOLAH ,
6. Salah memakai sepatu ( tidak sesuai aturan ) 5
GURU & KARYAWAN
7. Tidak memakai kaos kaki 5
1. Disertai ancaman 75
8. Salah / tidak memakai kaos dalam 5
2. Disertai pukulan 100
9. Siswa putri memakai perhiasan berlebihan 5
10. Memakai topi yang bukan topi sekolah di lingkungan 5
sekolah II. KERAJINAN
11. Siswa putra memakai perhiasan/asesoris (kalung, gelang, dll) 5 A. KETERLAMBATAN
1. Terlambat masuk sekolah lebih dari 10 menit
B. RAMBUT - Satu kali 2
1. Panjang melampaui batas ketentuan ( telinga alis & krah - Dua kali 3
baju ) untuk siswa putra 10 - Tiga kali dan selebihnya 5
2. Pendek / dicukur tidak rapi oleh siswa putra 10 2. Terlambat masuk karena izin 3
3. Di cat / di warna–warni ( putra–putri ) 15 3. Terlambat masuk karena diberi tugas guru 2
4. Terlambat masuk karena alasan yang di buat-buat 5
IV. Apabila ada pelanggaran yang sanksinya ( bobot poinnya ) belum
5. Izin keluar saat proses belajar berlangsung dan tak kembali 10
tercantum dalam tata – tertib ini maka, sanksi akan ditentukan oleh
6. Pulang tanpa izin 10
rapat guru .

NO URAIAN POIN Tanda Tangan

Pembinaan Poin Orang Tua /
Guru Siswa
E. SENJATA Wali
1. Membawa senjata tajam tanpa izinn 50
2. Memperjual belikan senjata tajam di sekolah 50 ......................................... ............... ...................... .................... ....................
3. Menggunakan senjata tajam untuk mengancam 75 ......................................... ............... ...................... .................... ....................
4. Menggunakan senjata tajam untuk melukai 75
......................................... ............... ...................... .................... ....................
F. OBAT / MINUMAN TERLARANG ......................................... ............... ...................... .................... ....................
1. Membawa obat / minuman terlarang 75
2. Menggunakan obat / minuman terlarang di dalam ......................................... ............... ...................... .................... ....................
lingkungan sekolah 100 ......................................... ............... ...................... .................... ....................
......................................... ............... ...................... .................... ....................
......................................... ............... ...................... .................... ....................
......................................... ............... ...................... .................... ....................
......................................... ............... ...................... .................... ....................
......................................... ............... ...................... .................... ....................
......................................... ............... ...................... .................... ....................
......................................... ............... ...................... .................... ....................
......................................... ............... ...................... .................... ....................
......................................... ............... ...................... .................... ....................
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......................................... ............... ...................... .................... ....................
......................................... ............... ...................... .................... ....................
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......................................... ............... ...................... .................... ....................
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......................................... ............... ...................... .................... ....................
III. BOBOT POIN PELANGGARAN TATA TERTIB SEKOLAH
No Tanggal Jenis Pelanggaran
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..... .................................. .......................................................................................
..... .................................. .......................................................................................
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Siswa yang melanggar tata tertib sekolah akan dikenakan sanksi dalam bentuk
poin sesuai dengan jenis pelanggarannya. Apabila seorang siswa telah mencapai 100
poin, maka siswa tersebut akan dikembalikan kepada orang tua ( dikeluarkan dari
sekolah ). Bobot poin tersebut berlaku selama siswa belajar di sekolah. Dan bobot
poin pelanggaran ini juga menjadi salah satu kriteria atau prasyarat untuk
menentukan naik tidaknya, atau lulus tidaknya siswa. Adapun klasifikasi bobot poin
pelanggaran yang di maksud adalah sebagai berikut :
NO URAIAN POIN
 8. Pemberhentian sementara ( skorsing ) selama 15 hari dikenakan apabila seorang
I. KEPRIBADIAN ( KELAKUAN )
siswa :
A. KETERTIBAN
a. Kedapatan yang ketiga kali membawa minuman keras
1. Membuat keributan / kegaduhan dalam kelas pada saat
b. Kedapatan yang ketiga kali membawa senjata tajam
berlangsungnya pelajaran 10
c. Kedapatan yang ketiga kali membentuk organisasi selain OSIS
2. Masuk lingkungan sekolah dengan loncat jendela / pagar 20
d. Kedapatan yang ketiga kali tidak mentaati peraturan tentang rambut
3. Keluar dari lingkungan sekolah dengan loncat jendela / pagar 20
9. Seorang siswa tidak diizinkan masuk sekolah selama ia menurut ketentuan-
4. Mengotori ( mencorat – coret ) benda milik sekolah , guru ,
ketentuan yang berwajib berstatus tahanan
karyawan atau teman 10
10. Dikeluarkan dari sekolah apabila seorang siswa :
5. Merusak / menghilangkan barang milik sekolah , guru,
a. Kedapatan yang kedua kali berkelahi dalam jangka waktu 1 tahun
karyawan , teman 10
b. Kedapatan membawa senjata api genggam atau sejenisnya dan senjata api
6. Mengambil ( mencuri ) barang milik sekolah , guru,
lainnya ke pekarangan sekolah
karyawan , teman 15
c. Ikut terlibat atau menggerakkan/menghasut orang lain dalam perkelahian
7. Makan dan minum di dalam kelas saat berlangsung
massal yang membawa nama sekolah
pelajaran 50
d. Melawan guru secara fisik
8. Membuang sampah tidak pada tempatnya 5
e. Seorang siswa absen selama tujuh hari bertutut-turut tanpa berita yang sah
9. Membawa benda yang tidak ada kaitannya dengan proses
sedangkan orang tua telah dipanggil dan panggilan tersebut tidak dipenuhi
belajar mengajar 5
pada hari keempat atau hari ketujuh
10. Bertengkar / pertentangan dengan teman di lingkungan
f. Karena melakukan perbuatan pidana ia dinyatakan bersalah dan dihukum
sekolah 15
oleh pengadilan disertai hukuman tambahan berdasarkan pasal 35 ayat I sub
B. ROKOK 6 KUHP
1. Membawa rokok 25 g. Menikah / hamil
2. Merokok / menghisap rokok di sekolah 50
C. BUKU ATAU MAJALAH TERLARANG
1. Membawa buku atau majalah terlarang 50
2. Memperjual belikan buku atau majalah terlarang 75

D. HANDPONE
1. Menggunakan handpone pada saat PBM berlangsung 50
2. Menyimpan gambar atau video porno di handpone 75
b. Membentuk organisasi selain OSIS
c. Kedapatan melakukan kegiatan yang bertentangan dengan kegiatan sekolah
Tanda Tangan
7. Pemberhentian sementara ( skorsing ) selama enam hari dikenakan apabila
Pembinaan Poin Orang Tua /
siswa: Guru Siswa
a. Berkelahi, baku hantam secara perseorangan dalam sekolah, secara Wali
kelompok maupun massal dengan membawa nama sekolah didalam maupun
di luar sekolah ......................................... ............... ...................... .................... ....................
b. Kedapatan yang kedua kali membentuk satu organisasi selain OSIS ......................................... ............... ...................... .................... ....................
c. Kedapatan yang kedua kali membawa senjata tajam
......................................... ............... ...................... .................... ....................
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3. Berpakaian yang bertentangan dengan nilai budaya Indonesia serta bersolek

No Tanggal Jenis Pelanggaran dan berias yang berlebihan yang tidak cocok dipakai seorang siswa
4. Mempergunakan pakaian seragam sekolah di tempat-tempat tertentu, Bar,
Diskotik, dan pertemuan-pertemuan yang tidak ada hubungannya dengan
..... .................................. ....................................................................................... pendidikan dan pelajaran di sekolah
5. Menerima tamu tanpa seizin guru piket
..... .................................. ....................................................................................... 6. Membawa senjata api, senjata tajam berupa apapun yang tidak ada
..... .................................. ....................................................................................... hubungannya dengan pendidikan dan pelajaran sekolah
 7. Membawa, menyimpan, mengedarkan minuman keras atau minuman yang
memabukkan serta obat bius ( ganja, heroin, morfin, dsb )
8. Membawa, menyimpan mengedarkan bacaan, film dan media lainya yang
bertentangan dengan susila dan nilai budaya nasional dan moral Pancasila
9. Berkelahi dan baku hantam baik secara perorangan, kelompok maupun
bersama-sama secara masal
10. Melakukan tindakan yang mengakibatkan kerugian dan kerusakan material
milik sekolah maupun milik perorangan
11. Membentuk organisasi selain OSIS maupun kegiatan lainya tanpa seizin
kepala sekolah
12. Menikah atau hamil selama masih proses belajar
II. SANKSI-SANKSI PELANGGARAN
Barang siapa yang melanggar dan tidak mengindahkan ketentuan-ketentuan didalam
tata tertib sekolah dikenakan sanksi-sanksi sebagai berikut :
1. Siswa yang tidak memakai pakaian seragam sesuai dengan jadwal yang
ditentukan disuruh pulang mengganti pakaiannya
2. Peneguran secara lisan dilakukan apabila seorang siswa tidak memenuhi salah
satu dari tata tertib yang menjadi kewajibannya seperti tersebut pada tata tertib
3. Peringatan tertulis yang disampaikan kepada orang tua murid dilakukan apabila
seorang siswa sudah satu bulan mendapat dua kali teguran secara lisan karena
tidak mentaati ketentuan seperti dimaksud AD-2
4. Pemanggilan orang tua murid dilakukan apabila seorang siswa sudah mendapat
peringatan tertulis dua kali ( dalam satu bulan ) karena tidak mentaati ketentuan
dimaksud pada AD-2
5. Pemberhentian sementara ( skorsing ) selama satu hari dikenakan apabila :
a. Sudah dua kali pemanggilan orang tua murid secara tertulis dalam satu bulan
b. Siswa kedapatan membawa salah satu alat atau media yang dilarang untuk
dibawa ke sekolah sesuai dengan tata tertib
6. Pemberhentian sementara ( skorsing ) selama tiga hari dikenakan apabila
seorang siswa :
a. Kedapatan membawa senjata tajam yang tidak sesuai penggunaannya dengan
kegiatan pelajaran
TATA TERTIB
SMA PGRI 1 KOTA MOJOKERTO
I. KEWAJIBAN-KEWAJIBAN SISWA
A. Setiap siswa wajib tunduk dan patuh pada ketentuan-ketentuan sebagai
berikut :
1. Bertindak serta bersikap sopan dan santun menghormati ibu dan bapak guru
baik di sekolah maupun diluar sekolah, demikian pula antara sesama siswa
sebagai siswa yang menjunjung tinggi nilai-nilai budaya yang berlandaskan
Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945
2. Pakaian seragam sekolah dengan kelengkapannya
a. Penggunaan
b. Pakaian seragam SMA
c. Arti bentuk warna lambang OSIS
3. Panjang rambut siswa pria tidak dibenarkan melebihi atau menutupi leher
4. Kehadiran siswa selambat-lambatnya 5 menit setelah tanda bel masuk
5. Apabila seorang siswa terlambat, wajib melapor kepada guru piket untuk
mengemukakan alasan yang sah, dan kalau diijinkan guru piket barulah
diperkenankan mengikuti pelajaran yang sedang berjalan.
6. Apabila seorang siswa tidak dapat hadir di sekolah harus memperlihatkan surat
keteragan yang sah yaitu :
a. Surat keterangan orang tua/wali
b. Surat keterangan dokter, bila sakit lebih dari dua hari
7. Bila siswa karena sesuatu dan lain hal harus meninggalkan jam pelajaran, ia
harus mendapat persetujuan kepala sekolah melalui guru piket
8. Bila siswa karena sesuatu hal tertentu tidak dapat mengikuti pelajaran selama
beberapa hari, siswa harus mengajukan surat permohonan dari orang tua/wali,
kepada kepala sekolah
9. Siswa tidak dapat dibenarkan berada dalam ruang kelas pada jam istirahat
10. Pemeliharaan dan penjagaan, keamanan, ketertiban, kebersihan, keindahan, atas
kelas masing-masing dan sekolah secara keseluruhan merupakan tanggung
jawab para siswa bersama berdasarkan prinsip-prinsip kekeluargaan
11. Selambat-lambatnya tanggal 10 bulan yang bersangkutan pembayaran
administrasi sekolah harus sudah dilunasi
12. Orang tua wajib memenuhi panggilan sekolah, dalam rangka teknis pendidikan
anaknya
B. Setiap siswa tidak dibenarkan :
1. Meninggalkan pekarangan sekolah selama jam sekolah, berada didalam selama
jam istirahat, kecuali dengan alasan-alasan tertentu dan seizin kepala sekolah
melalui guru piket
2. Merokok di dalam ruangan kelas demikian pula dipekarangan sekolah
Tanda Tangan
Pembinaan Poin Orang Tua /
Guru Siswa
Wali
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Tanda Tangan
No Tanggal Jenis Pelanggaran Pembinaan Poin Orang Tua /
Guru Siswa
Wali

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