REKAP KLAIM PASIEN JAMPERSAL

BULAN JANUARI 2018

UPT PUSKESMAS SINGAJAYA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT TAHUN 2018

TINDAKAN MEDIS
NOMOR SKTM &
TIDAK MEMILIKI
JAMINAN
NO NAMA PASIEN ALAMAT DIAGNOSA PASIEN
PEMBIAYAAN JENIS
KESEHATAN TINDAKAN
(JKN/KIS/LAINNYA)

Kp. Cilumbung
01/06 Ds.
Cigintung Kec. G2P1A0 Grav 41-42 mgg Penanganan
1 Ny. Risa Rahayu Singajaya 474/24/2008-DS/2018 dg Serotinus + Bayi Besar Perdaraan
Kp. Ciaul 01/03
Ds. Mekartani Kec. G2P1A0 Grav 37-38 mgg
2 Ny. Dede Saadah Singajaya 474/XII/312/2003 DS/2018 dg Retensio plasenta Manual Plasenta

Kp. Babakan 01/02

Ds. Singajaya Kec. G2P1A0 Grav 38-39 mgg
3 Ny. Dede Singajaya 400/33/2001-DS/I/2018 dg Retensio Plasenta Manual Plasenta

Jumlah

Verifikator Puskesmas,

Euis Hasanah, Amd. Keb

NIP. 19690602 199203 2 001
RSAL

YA
T TAHUN 2018

PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

KAN MEDIS
MERUJUK PASIEN

UANG HARIAN
PERJALANAN DINAS (UANGTOTAL KALIM
JUMLAH NAMA
SAKU, UANG TRANSFORT,
(Rp) PETUGAS
UANG MAKAN) SESUAI
JARAK TEMPAT WILAYAH

950,000 950,000

950,000 950,000

950,000 950,000

2,850,000

Singajaya, 05 Maret 2018

Ka. UPT Puskesmas Singajaya

Acu Suhendar, SKM, MM

NIP. 19660909 198902 1 001
 950

5450

1900
1900
 REKAP KLAIM PASIEN JAMPERSAL
BULAN FEBRUARI 2018
UPT PUSKESMAS SINGAJAYA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT TAHUN 2018
TINDAKAN MEDIS
NOMOR SKTM &
TIDAK MEMILIKI
JAMINAN
NO NAMA PASIEN ALAMAT DIAGNOSA PASIEN
PEMBIAYAAN JENIS
KESEHATAN TINDAKAN
(JKN/KIS/LAINNYA)

Kp. Pasirucing
RT/RW 01/05 Ds.
Mekartani Kec. G1P0A0 Grav 39-40 mgg
1 Ny. Reni Rahmania Singajaya 400/2003/DS-MKT/368/201 dg Retensio Plasenta Manual Plasenta

Kp. Batu susun

RT/RW 01/06 Ds.
Singajaya Kec. G1P0A0 Grav 38 mgg dg
2 Ny. Entang Singajaya 400/75/2001-DS/II/2018 Retensio Plasenta Manual Plasenta

Kp. Ganeas
RT/RW 08/05 Ds.
Singajaya Kec. G2P1A0 Grav 38 mgg dg Penanganan
3 Ny. Suryamah Singajaya 400/78/2001-DS/II/2018 Bayi Besar Perdarahan

Jumlah

Verifikator Puskesmas,

Euis Hasanah, Amd. Keb

NIP. 19690602 199203 2 001
RSAL

A
T TAHUN 2018
PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
KAN MEDIS
MERUJUK PASIEN

UANG HARIAN TOTAL

PERJALANAN DINAS (UANG KALIM
JUMLAH NAMA
SAKU, UANG TRANSFORT,
(Rp) PETUGAS
UANG MAKAN) SESUAI
JARAK TEMPAT WILAYAH

950,000 950,000

950,000 950,000

950,000 950,000

2,850,000

Singajaya, 05 Maret 2018

Ka. UPT Puskesmas Singajaya

Acu Suhendar, SKM, MM

NIP. 19660909 198902 1 001
 950

5450

1900
8300
 REKAP KLAIM PASIEN JAMPERSAL
BULAN JULI, AGUSTUS, SEPTEMBER 2018
UPT PUSKESMAS SINGAJAYA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT TAHUN 2018

TINDAKAN MEDIS PERJALANAN DIN

NOMOR SKTM & TIDAK

MEMILIKI JAMINAN
NO NAMA PASIEN ALAMAT PEMBIAYAAN DIAGNOSA PASIEN JENIS JUMLAH
KESEHATAN TANGGAL
TINDAKAN (Rp)
(JKN/KIS/LAINNYA)

Kp. Ciaul 02/03

G2P1A0 Grav 39-40 mgg
1 Ny. Irma Ds. Mekartani Kec. 474/478/2003-DS/2018 Normal 700,000 7/10/2018
dg Fisiologis
Singajaya
Kp. Gadog 01/06
G3P2A0 Grav 37-38 mgg
2 Ny. Yati Ds. Pancasura Kec. 462/2006- 05/VIII/2018 Manuver 950,000 7/26/2018
dg Distosia Bahu
Singajaya
Kp. Carik 01/05
G3P2A0 Grav 38-39 mgg
3 Ny. Siti Ds. Singajaya Kec. 474/317/2001-DS/VII/2018 Normal 700,000 8/22/2018
dg Fisiologis
Singajaya

Kp. Batusaheng
03/04 Ds. G3P2A0 Grav 36-37 mgg
4 Ny. Rodiah 474/322/2001-DS/VII/2019 Normal 700,000 8/2/2018
Singajaya Kec. dg Fisiologis
Singajaya

Kp. Kiara koneng

02/04 Ds. G3P2A0 Grav 24-25 mgg
5 Ny. Kartini 472/19/2006-DS/VII/2018 950,000 8/5/2018
Pancasura Kec. dg Prematur
Singajaya

Kpp. Pasir
muncang 05/01 Ds. G2P1A0 Grav 40 mgg dg
6 Ny. Enur Sumiati 474/XII/522/2003-DS/2018 Normal 700,000 8/7/2018
Mekartani Kec. Fisiologis
Singajaya

Kp. Sawah Lega

02/06 Ds. G1P0A0 Grav 39 mgg dg
7 Ny. Lisna 474/425/2001-DS/IX/2019 Normal 700,000 9/26/2018
Singajaya Kec. Fisiologis
Singajaya

Kp. Ciangkra 02/05

G4P3A0 Grav 39 mgg dg
8 Ny. Ai Kholilah Ds. Pancasura Kec. 474/10/2006-DS/IX/2018 Normal 700,000 9/18/2018
Fisiologis
Singajaya

Kp. Cikadu 02/05

G1P0A0 Grav 39-40 mgg
9 Ny. Epi Sopiani Ds. Cigintung Kec. 400/756/2008-DS/2018 Normal 700,000 9/1/2018
dg Fisiologis
Singajaya

Kp. Cikadongdong
07/01 Ds. G2P1A0 Grav 39-40 mgg
10 Ny. Dedah 474/XII/325/2003-DS/2017 Normal 700,000 7/3/2018
Mekartani Kec. dg Fisiologis
Singajaya

Kp. Puncak
Teureup 03/06 Ds. G4P3A0 Grav 39 mgg dg
11 Ny. Watiah 474/622/2003- DS/2017 Normal 700,000 7/6/2018
Mekartani Kec. Fisiologis
Singajaya
Kp. Talun 02/03
G8P7A0 Grav 40 mgg dg
12 Ny. Ayi Solihat Ds. Mekartani Kec. 474/620/2003-DS/2018 Normal 700,000 7/11/2018
Fisiologis
Singajaya
 Kp. Pasir Ucing
03/03 Ds. G2P1A0 Grav 49-40 mgg
13 Ny. Nurjanah 474/618/2003-DS/2018 Normal 700,000 8/2/2018
Mekartani Kec. dg Fisiologis
Singajaya

Kp. Pasir Ucing

03/03 Ds. G3P2A0 Grav 39-40 mgg
14 Ny. Ipah 474/427/2003-Ds/2018 Normal 700,000 8/4/2018
Mekartani Kec. dg Fisiologis
Singajaya

Kp. Bebedahan
08/01 Ds. G4P3A0 Grav 39 mgg dg
15 Ny. Epa 400/2003/DS-MKT/537/2018 Normal 700,000 9/14/2018
Mekartani Kec. Fisiologis
Singajaya

Kp. Cikarang 07/02

G4P3A0 Grav 39 mgg dg
16 Ny. Mumur Ds. Mekartani Kec. 400/2003/DS-MKT/643/2019 Normal 700,000 9/10/2018
Fisiologis
Singajaya

Kp. Tarik Kolot

03/03 Ds. G1P0A0 Grav 38-39 mgg
17 Ny. Dewi Maesaroh 474/XII/313/2003-DS/2018 Normal 700,000 8/15/2018
Mekartani Kec. dg Fisiologis
Singajaya

Kp. Pasir Ucing

04/05 Ds. G2P1A0 Grav 39-40 mgg
18 Ny. Ai Sulastri 474/129/2003-DS/2018 Normal 700,000 9/3/2018
Mekartani Kec. dg Fisiologis
Singajaya

Kp. Pamoyanan
01/05 Ds. G3P2A0 Grav 40 mgg dg
19 Ny. Eka 474/35/2006-DS/IV/2018 Normal 700,000 7/8/2018
Pancasura Kec. Fisiologis
Singajaya
Kp. Ciiga 03/03
G3P2A0 Grav 39-40 mgg
20 Ny. Ade Nuryati Ds. Pancasura Kec. 474/67/2004-DS/1/2018 Normal 700,000 9/6/2018
dg Fisiologis
Singajaya
Kp. Ciranajang
02/03 Ds. G1P0A0 Grav 38-39 mgg
21 Ny. Elis Nur Salmi 474/2006-DS/107/XI/2017 Normal 700,000 8/15/2018
Pancasura Kec. dg Fisiologis
Singajaya
Kp. Pamukiman
03/04 Ds. G2P1A0 Grav 40 mgg dg
22 Ny. Sinta Sopiah 474/69/2004-DS/III/2018 Normal 700,000 8/7/2018
Pancasura Kec. Fisiologis
Singajaya
Kp. Nangka
Payung 01/03 Ds. G3P2A0 Grav 39-40 mgg
23 Ny. Yeni Nurohman 474/68/2004-DS/III/2018 Normal 700,000 9/19/2018
Sukamulya Kec. dg Fisiologis
Singajaya

Ds. Sawah Peuteuy

01/03 Ds. G2P1A0 Grav 38 mgg dg
24 Ny. Ani Mulyani 471/2006-DS/009/III/2018 Manual Plasenta 950,000 7/14/2018
Pancasura Kec. Retensio Plasenta
Singajaya

Ds. Sawah Peuteuy

01/03 Ds. G2P1A0 Grav 38 mgg dg
25 Ny. Fitri 471/2006-DS/008/III/2018 Mc Robert 950,000 7/16/2018
Pancasura Kec. Letak Sungsang
Singajaya

Kp. Cibegog 03/05

G3P2A0 Grav 38 mgg dg
26 Ny. Masrurah Ds. Pancasura Kec. 474/032/DS-2006/III/2018 Normal 700,000 9/3/2018
Fisiologis
Singajaya

Kp. Legok
Kondang 02/03 Ds. G4P3A0 Grav 39 mgg dg
27 Ny. Nunur 474/2006-DS/006/IV/2018] Manual Plasenta 950,000 9/20/2018
Pancasura Kec. Retensio Plasenta
Singajaya
 Kp. Tegal Kondang
G3P2A0 Grav 40-41 mgg
Ny. Ruroh Siti 01/02 Ds.
1 474/309/DS VII/ 2018 Kala 1 Fasev Aktif dg SU+ Infus RL 125,000 7/16/2018
Masruroh Mekartani Kec.
Susp. Bayi Besar
Singajaya

Kp. Darmaga 03/06 P3A0 Postpartum 16 hari

2 Ny. Ucum Ds. Cigintung Kec. 474/709/2008-DS/2018 dg Perdarahan Sisa Infus RL, Oxigen 125,000 8/3/2018
Singajaya Plasenta
Kp. Cimanyal
01/01 Ds. G3P2A0 Grav 37-38 mgg
3 Ny. Eros Rosita 441.4/2009/26-DS-2018 Protaf PEB 125,000 8/20/2018
Girimukti Kec. dg PEB
Singajaya
Kp. Batu Susun
01/06 Ds. G2P1A0 Grav 39-40 mgg Infus RL,
4 Ny. Dewi Sri 474/380/2001-DS/IX/2018 125,000 9/6/2018
Singajaya Kec. dg KPSW Amoxilin
Singajaya
Jumlah

Verifikator Puskesmas, Singajay

Ka. UPT P

Euis Hasanah, Amd. Keb Acu Su

NIP. 19690602 199203 2 001 NIP. 196
L
2018

AHUN 2018

PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH MERUJUK PASIEN

UANG HARIAN
PERJALANAN DINAS TOTAL
NAMA (UANG SAKU, UANG KALIM
TUJUAN
PETUGAS TRANSFORT, UANG
MAKAN) SESUAI JARAK
TEMPAT WILAYAH

Menjemput Ke Desa Mekartani

Lia, Uyud,
Mengantarkan Ke Desa Mekartani 350000 350000 1,400,000
Uyud

Menjemput Ke Desa Pancasura

Asti, Uyud
Mengantarkan Ke Desa Pancasura 350000 350000 1,650,000
Uyud

Menjemput Ke Desa Singajaya

Rika, Uyud
Mengantarkan Ke Desa Singajaya 350000 350000 1,400,000
Uyud

Menjemput Ke Desa Singajaya

Rika, Uyud
Mengantarkan Ke Desa Singajaya 350000 350000 1,400,000
Uyud

Menjemput Ke Desa Pancasura

Asti, Uyud
Mengantarkan Ke Desa Pancasura 350000 350000 1,650,000
Uyud

Menjemput Ke Desa Mekartani

Lia, Uyud,
Mengantarkan Ke Desa Mekartani 350000 350000 1,400,000
Uyud

Menjemput Ke Desa Singajaya

Rika, Uyud
Mengantarkan Ke Desa Singajaya 350000 350000 1,400,000
Uyud

Menjemput Ke Desa Pancasura

Asti, Uyud
Mengantarkan Ke Desa Pancasura 350000 350000 1,400,000
Uyud

Menjemput Ke Desa Cigintung Riska,

Mengantarkan Ke Desa Cigintung Uyud 350000 350000 1,400,000
Uyud

Menjemput Ke Desa Mekartani

Lia, Uyud,
Mengantarkan Ke Desa Mekartani 350000 350000 1,400,000
Uyud

Menjemput Ke Desa Mekartani

Lia, Uyud,
Mengantarkan Ke Desa Mekartani 350000 350000 1,400,000
Uyud

Menjemput Ke Desa Mekartani

Lia, Uyud,
Mengantarkan Ke Desa Mekartani 350000 350000 1,400,000
Uyud
Menjemput Ke Desa Mekartani
Lia, Uyud,
Mengantarkan Ke Desa Mekartani 350000 350000 1,400,000
Uyud

Menjemput Ke Desa Mekartani

Lia, Uyud,
Mengantarkan Ke Desa Mekartani 350000 350000 1,400,000
Uyud

Menjemput Ke Desa Mekartani

Lia, Uyud,
Mengantarkan Ke Desa Mekartani 350000 350000 1,400,000
Uyud

Menjemput Ke Desa Mekartani

Lia, Uyud,
Mengantarkan Ke Desa Mekartani 350000 350000 1,400,000
Uyud

Menjemput Ke Desa Mekartani

Lia, Uyud,
Mengantarkan Ke Desa Mekartani 350000 350000 1,400,000
Uyud

Menjemput Ke Desa Mekartani

Lia, Uyud,
Mengantarkan Ke Desa Mekartani 350000 350000 1,400,000
Uyud

Menjemput Ke Desa Pancasura

Mengantarkan Ke Desa Pancasura Bd Rostisah 350000 350000 1,400,000

Menjemput Ke Desa Pancasura

Mengantarkan Ke Desa Pancasura Bd Rostisah 350000 350000 1,400,000

Menjemput Ke Desa Pancasura

Mengantarkan Ke Desa Pancasura Bd Rostisah 350000 350000 1,400,000

Menjemput Ke Desa Pancasura

Mengantarkan Ke Desa Pancasura Bd Rostisah 350000 350000 1,400,000

Menjemput Ke Desa Pancasura

Mengantarkan Ke Desa Pancasura Bd Rostisah 350000 350000 1,400,000

Menjemput Ke Desa Pancasura

Mengantarkan Ke Desa Pancasura Bd Rostisah 350000 350000 1,650,000

Menjemput Ke Desa Pancasura

Mengantarkan Ke Desa Pancasura Bd Rostisah 350000 350000 1,650,000

Menjemput Ke Desa Pancasura

Mengantarkan Ke Desa Pancasura Bd Rostisah 350000 350000 1,400,000

Menjemput Ke Desa Pancasura

Mengantarkan Ke Desa Pancasura Bd Rostisah 350000 350000 1,650,000
Merujuk Ke RSU Dr. Salmet
Rostisah Uyud Rp 450,000 575,000
Garut

Merujuk Ke RSU Dr. Salmet

Euis Uyud Rp 450,000 575,000
Garut

Merujuk Ke RSU Dr. Salmet Ika Syarah

Rp 450,000 575,000
Garut Uyud

Merujuk Ke RSU Dr. Salmet Ika Syarah

Rp 450,000 575,000
Garut Uyud

39,050,000

Singajaya, 12 Oktober 2018

Ka. UPT Puskesmas Singajaya

Acu Suhendar, SKM, MM

NIP. 19660909 198902 1 001
 950

5450

1900
1900
 DATA PASIEN JAMPERSAL YANG DILAYANI TAHUN 2018
PUSKESMAS SINGAJAYA
No Nama Ibu Nama suami Alamat Tgl Partus Tindakan Nominal
1 Tn. Agung Kp. Cilumbung 01/06 Ds. 13-Jan-18 Partus Patologis 950,000
Ny. Risa Rahayu Cigintung Kec. Singajaya
2 Tn. Cecep Kp. Ciaul 01/03 Ds. 17-Jan-18 Partus Patologis 950,000
Ny. Dede Saadah Mekartani Kec. Singajaya
Kp. Babakan 01/02 Ds.
3 Tn. Nurdin 21-Jan-18 Partus Patologis 950,000
Ny. Dede Singajaya Kec. RT/RW
Kp. Pasirucing Singajaya
4 Tn. Cecep 01/05 Ds. Mekartani Kec. 4-Feb-18 Partus Patologis 950,000
Ny. Reni Rahmania Singajaya
Kp. Batu susun RT/RW
01/06 Ds. Singajaya Kec.
5 Tn. Iyang 15-Feb-18 Partus Patologis 950,000
Ny. Entang Singajaya
Kp. Ganeas RT/RW 08/05
Ds. Singajaya Kec.
6 Tn. Suratin 24-Feb-18 Partus Patologis 950,000
Ny. Suryamah Singajaya
Kp. Ciaul 02/03 Ds.
7 Ny. Irma Tn. Heri 10-Jul-18 Partus Fisiologis 700,000
Mekartani Kec. Singajaya
Kp. Gadog 01/06 Ds.
8 Ny. Yati Tn. Suryaman 26-Jul-18 Partus Patologis 950,000
Pancasura Kec. Singajaya
Kp. Carik 01/05 Ds.
9 Ny. Siti Tn. Inen 22-Aug-18 Parus Fisiologis 700,000
Singajaya Kec. Singajaya
Kp. Batusaheng 03/04 Ds.
10 Ny. Rodiah Tn. Tarmadin 8-Feb-18 Parus Fisiologis 700,000
Singajaya Kec. Singajaya
Kp. Kiara koneng 02/04 Ds.
11 Ny. Kartini Tn. Mimin 8-May-18 Partus Patologis 950,000
Pancasura Kec. Singajaya
Kpp. Pasir muncang 05/01
12 Ny. Enur Sumiati Tn. Roni Ds. Mekartani Kec. 7-Aug-18 Parus Fisiologis 700,000
Singajaya
Kp. Sawah Lega 02/06 Ds.
13 Ny. Lisna Tn.Deni 26-Sep-18 Parus Fisiologis 700,000
Singajaya Kec. Singajaya
Kp. Ciangkra 02/05 Ds.
14 Ny. Ai Kholilah Tn. Rahmat 18-Sep-18 Parus Fisiologis 700,000
Pancasura Kec. Singajaya
Kp. Cikadu 02/05 Ds.
15 Ny. Epi Sopiani Tn. Cucu 1-Sep-18 Parus Fisiologis 700,000
Cigintung Kec. Singajaya
Kp. Cikadongdong 07/01
16 Ny. Dedah Tn. Opang Ds. Mekartani Kec. 3-Jul-18 Parus Fisiologis 700,000
Singajaya
Kp. Puncak Teureup 03/06
17 Ny. Watiah Tn. Enur Ds. Mekartani Kec. 6-Jul-18 Parus Fisiologis 700,000
Singajaya
Kp. Talun 02/03 Ds.
18 Ny. Ayi Solihat Tn. Yanto 11-Jul-18 Parus Fisiologis 700,000
Mekartani Kec. Singajaya
Kp. Pasir Ucing 03/03 Ds.
19 Ny. Nurjanah Tn. Dedi 2-Aug-18 Parus Fisiologis 700,000
Mekartani Kec. Singajaya
Kp. Pasir Ucing 03/03 Ds.
20 Ny. Ipah Tn. Parhan 4-Aug-18 Parus Fisiologis 700,000
Mekartani Kec. Singajaya
Kp. Bebedahan 08/01 Ds.
21 Ny. Epa Tn. Aas 14-Sep-18 Parus Fisiologis 700,000
Mekartani Kec. Singajaya
 Kp. Cikarang 07/02 Ds.
22 Ny. Mumur Tn. Usep 10-Sep-18 Parus Fisiologis 700,000
Mekartani Kec. Singajaya
Kp. Tarik Kolot 03/03 Ds.
23 Ny. Dewi Maesaroh Tn. Atang 15-Aug-18 Parus Fisiologis 700,000
Mekartani Kec. Singajaya
Kp. Pasir Ucing 04/05 Ds.
24 Ny. Ai Sulastri Tn. Dadan 3-Sep-18 Parus Fisiologis 700,000
Mekartani Kec. Singajaya
Kp. Pamoyanan 01/05 Ds.
25 Ny. Eka Tn. Ubun 8-Jul-18 Parus Fisiologis 700,000
Pancasura Kec. Singajaya
Kp. Ciiga 03/03 Ds.
26 Ny. Ade Nuryati Tn. Iyen 6-Sep-18 Parus Fisiologis 700,000
Pancasura Kec. Singajaya
Kp. Ciranajang 02/03 Ds.
27 Ny. Elis Nur Salmi Tn. Dede 15-Aug-18 Parus Fisiologis 700,000
Pancasura Kec. Singajaya
Kp. Pamukiman 03/04 Ds.
28 Ny. Sinta Sopiah Tn. Udung 7-Aug-18 Parus Fisiologis 700,000
Pancasura Kec. Singajaya
Kp. Nangka Payung 01/03
29 Ny. Yeni Nurohman Tn. Kholid Ds. Sukamulya Kec. 19-Sep-18 Parus Fisiologis 700,000
Singajaya
Ds. Sawah Peuteuy 01/03
30 Ny. Ani Mulyani Tn. Asep Ds. Pancasura Kec. 14-Jul-18 Partus Patologis 950,000
Singajaya
Ds. Sawah Peuteuy 01/03
31 Ny. Fitri Tn. Rinza Ds. Pancasura Kec. 16-Jul-18 Partus Patologis 950,000
Singajaya
Kp. Cibegog 03/05 Ds.
32 Ny. Masrurah Tn. Ahdan 3-Sep-18 Parus Fisiologis 700,000
Pancasura Kec. Singajaya
Kp. Legok Kondang 02/03
33 Ny. Nunur Tn. Ana Ds. Pancasura Kec. 20-Sep-18 Partus Patologis 950,000
Singajaya
Kp. Tegal Kondang 01/02
Ny. Ruroh Siti
34 Tn. Agus Ds. Mekartani Kec. 16-Jul-18 Pra Rujukan 125,000
Masruroh
Singajaya
Kp. Darmaga 03/06 Ds.
35 Ny. Ucum Tn. Yayat 3-Aug-18 Pra Rujukan 125,000
Cigintung Kec. Singajaya
Kp. Cimanyal 01/01 Ds.
36 Ny. Eros Rosita Tn. Furqon 20-Aug-18 Pra Rujukan 125,000
Girimukti Kec. Singajaya
Kp. Batu Susun 01/06 Ds.
37 Ny. Dewi Sri Tn. Rosandi 6-Sep-18 Pra Rujukan 125,000
Singajaya Kec. Singajaya
 REKAP KLAIM PASIEN JAMPERSAL
BULAN JULI, AGUSTUS, SEPTEMBER 2018
UPT PUSKESMAS SINGAJAYA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT TAHUN 2018

TINDAKAN MEDIS PERJALANAN D

NOMOR SKTM & TIDAK

MEMILIKI JAMINAN
NO NAMA PASIEN ALAMAT PEMBIAYAAN DIAGNOSA PASIEN
JENIS JUMLAH
KESEHATAN TANGGAL
TINDAKAN (Rp)
(JKN/KIS/LAINNYA)

G3P2A0 Grav 40-41

Kp. Tegal Kondang
Ny. Ruroh Siti mgg Kala 1 Fasev Aktif
1 01/02 Ds. Mekartani 474/309/DS VII/ 2018 Infus RL 125,000 7/16/2018
Masruroh dg SU+ Susp. Bayi
Kec. Singajaya
Besar

Kp. Darmaga 03/06 P3A0 Postpartum 16

Infus RL,
2 Ny. Ucum Ds. Cigintung Kec. 474/709/2008-DS/2018 hari dg Perdarahan Sisa 125,000 8/3/2018
Oxigen
Singajaya Plasenta

Kp. Cimanyal 01/01

G3P2A0 Grav 37-38
3 Ny. Eros Rosita Ds. Girimukti Kec. 441.4/2009/26-DS-2018 Protaf PEB 125,000 8/20/2018
mgg dg PEB
Singajaya

Kp. Batu Susun 01/06

G2P1A0 Grav 39-40 Infus RL,
4 Ny. Dewi Sri Ds. Singajaya Kec. 474/380/2001-DS/IX/2018 125,000 9/6/2018
mgg dg KPSW Amoxilin
Singajaya

Jumlah 500,000

Verifikator Puskesmas,

Euis Hasanah, Amd. Keb

NIP. 19690602 199203 2 001
AL
2018

AHUN 2018

PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH MERUJUK PASIEN

UANG HARIAN
TOTAL
PERJALANAN DINAS (UANG
NAMA KALIM
TUJUAN SAKU, UANG TRANSFORT,
PETUGAS
UANG MAKAN) SESUAI
JARAK TEMPAT WILAYAH

Merujuk Ke RSU Dr. Salmet

Rostisah Uyud Rp 450,000 575,000
Garut

Merujuk Ke RSU Dr. Salmet Euis

Rp 450,000 575,000
Garut Uyud

Merujuk Ke RSU Dr. Salmet Ika Syarah

Rp 450,000 575,000
Garut Uyud

Merujuk Ke RSU Dr. Salmet Ika Syarah

Rp 450,000 575,000
Garut Uyud

Rp 1,800,000 2,300,000

Singajaya, 12 Oktober 2018

Ka. UPT Puskesmas Singajaya

Acu Suhendar, SKM, MM

NIP. 19660909 198902 1 001