Standar Operasional Prosedur (SOP)

INFORMED CONSENT

Nomor : SOP / UKP / 081 / I / 2017

Revisi Ke : -

Berlaku Tgl : 30 / 01 / 2017

Disahkan Oleh:
KEPALA UPTD PUSKESMAS TUNJUNGAN

Dr. Retna Wuwuh Nugraheni

NIP. 19711213 200604 2 012

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNJUNGAN
JL. Raya Tunjungan No.80 Telp. 0811295006
Email: tunjunganpuskesmas@yahoo.co.id
TUNJUNGAN BLORA 58252
 INFORMED CONSENT
No.Dok :
SOP /UKP/081/I/2017
SOP
No.Revisi : -

Tgl.Terbit : 30 / 01 / 2017

Halaman : 1-2
Dr. Retna Wuwuh Nugraheni
NIP. 19711213 200604 2 012
UPTD Puskesmas
Tunjungan

1. Pengertian Informed Consent adalah suatu kesepakatan/persetujuan pasien atas

upaya medis yang akan dilakukan terhadap dirinya, setelah pasien
mendapatkan informasi mengenai tindakan medis tersebut
2. Tujuan Sebagai pedoman bagi petugas dalam melakukan Informed Consent
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Tunjungan. nomor
800/088/I/2017 tentang Pelayanan Klinis
4. Refrensi UU Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktek Kedokteran
5. Prosedur a. Petugas menjelaskan tentang keadaan klinis pasien
b. Petugas menjelaskan tentang tindakan medis yang akan
dilakukan
c. Petugas menjelaskan tentang manfaat dan resiko dari tindakan
yang akan dilakukan
d. Petugas memberi kesempatan pasien / keluarganya untuk
mengambil keputusan
e. Petugas menyiapkan blangko informed consent
f. Petugas meminta pasien dan atau keluarga untuk
menandatangani blangko informed consent
g. Petugas melakukan pencatatan di Rekam medis
6. Diagra Petugas menjelaskan tentang Petugas menjelaskan tentang
m Alir Petugas
Menjelasakan
tindakan medis yang akan manfaat dan resiko dari
dilakukan tindakan yang akan dilakukan
tentang keadaan
klinis pasien

Petugas meminta Petugas menyiapkan Petugas member i

pasien/keluarga untuk blangko informed kesempatan
menandatangani blangko consent pasien/keluarganya untuk
informed consent mengambil keputusan

Petugas melakukan
pencatatan di rekam
medis

7.Hal-hal yang
diperhatikan
8.DokumenTe 1. Lembar Rekam medis pasien
1
rkait
9. Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum
2. Ruang Pemeriksaan gigi dan mulut
3. Ruang Kesehatan Ibu dan anak
4. Ruang Imunisasi
5. Ruang Laborat
10. Rekaman
Histori No Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan