I

l!

ffi RS BHAKTI MULIA

Jl. Aipde XS. Tubun llo- 79 Jrktrl! - I l4t
Telp. (o2t) 5{8 1625 F.r. (o2l) !3, t54{
O
FORMULIR PENGAJUAN AKTA LAHIR

-l tt A r/
Nama Ayah : v T k A t5 A b u s
NIK: t 't ,2
.) C -t 4
! 0 4 I , \J
+ ( a
o b
Pekerjaan: K O
r\
.\ I
\ ul A N E \U
Alamat: J L A N b A K 6 K L E l{ V^ .T
R A t,
A S \ H v I / A \4
r0
\ o 4
No Telp : o I q b '1 b 0 I ,)
L '{ 1

Nama lbu : tr t L D A S A Y 1 T K I

NIK: Z C c 1 f
o o 3 g b 0 0 0 2
Pekerjaan : t a* t) K U N\ R H T & N (\to b A
Alamat: J L ft t\ (. 6 E* E K G 0 P. A UJ
A ( I H v ( I I / A .T K T 0 T 0 4
No Telp : O d g 2 6 0 b 2 7 I
iHHffi{,SEV,ffi
Nama Bayi : A Z K A M A U L A N] &

Nama: P U T B A b 4 u S A v
NIK: Z 1
.T
0 ,-l:

g
Z o 4 /t
4 'T- A
?\
U o b
Pekerjaan : \< A R L A Lil A N \'J A S
Alamat: L A N (. (} R € K L e l.) p R A UJ
A g H N \ t t ft tr f o "l o 4
No Telp : o I t"t {^,. 2 6 4 -a
L -r 1

T J A S I\A N A H ,2 (-l o 2
z "l 3 (-)
1 \ q-
a C A o

Nama: 9 E -r I A Y K /+ K q S h
NIK: j 7 3 U 7 2 2 (, I c\ ) 0 o 7
Ceklis Dcikumen:
Jakarta, .P.:......1...1.g..!..49
zu
U Surat Kelahiran (SKL)ASLI dari Dokt.er
[2. rartu Keluarga (KK) orang Tua (ASLI)
ffi foto Copy Akta Nikah orang Tua 1 l.-€mbar
MI foto Copy KTP Ke 2 orangTua (@ 1 Lembar)
M foto Copy KTP 2 Orang Saksi (@ 1 L,embar)
h baauts
flgraru V^t}