*o9{*-.

Rs BHAKTI MULIA
FORMULIR PENGAJUAN AKTA LAHIR
*"ff 3. +:il':Sl'1:*::ll;L?Jllili- J"i''

Nama Ayah h (- H tA^ A b O Ar r. & tv q v Ar H

NIK:
:
tl" + a
h L h I 4 4 t) D 0
tU A S q- A
I

K A v Y ft ur/
q
k
v A ru h 9- (- F
1 t- M U ^/
H 0
f) ? rL w t
No Telp : f) a fr a L o f)
u l- 4

lbu: () \ V tu 0 toL I v A i
Nama
NIK:
D-
j
p-,
t
U
ra
D 5 q 4' 0 4 h A f)
v UC t\4 & H I N G
D
L A
Pekerjaan :
L / V l',
Alamat: v\/\ U H 0 v A N 0
o W 0 I
a L 0
4 % ,,
o ( 6 1

A V U M \ M h ( Y h H
,:.

ft t^ S.n k \) r f) r^/ 0 b f\J

n 0
S Y & r{
(, % 9 h 4 C
.<l
T L 0 0
A k V A 3 w s t, t tv .'{
A.
Pekerjaan :
Alamat: IV\ ( H h L A fu D ( VT
-\
o + n- W o
L 4,
o q b L u 2- b a

Nama:
NIK:

eklis 1(*lD-?&2D,
Jakarta, .:".,1....'..,..',,'.'.
n Surat Kelahiran (SKL)ASLI dari Dokt'er Orang Tua/PelaPor
tr Kartu Keluarga (KK) Orang Tua (ASLll)
tl Foto Copy Akta Nikah Orang Tua 1 t'embar
tl Foto Copy KTP Ke 2 Orang Tua (@ 1 Lembar)
tl Foto Copy KTP 2 Orang Saksi (@ 1 L'embar)
)

Su7al,'_