Form Pengkajian Audry Choirunissa 1910105063
Form Pengkajian Audry Choirunissa 1910105063
Lampung Bungamaya
Lampung 34554
Utara ng
V. KETERANGAN INDIVIDU
A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA
3. Sevira
Tuliskan nama dan nomor 2. Anis
1
urut Anggota Keluarga
1. Gunawan Virginia
Trisnawati
Azahra
Tanggal
3
Puldat :
21 FEBRUARI 2021 4. Usia Anggota Keluarga
Desa/Kelurahan RW RT
Tulang
Bawang 1 1
Baru
ANGAN INDIVIDU
N
NGGOTA KELUARGA o.
U
ru
4. Asyifa
t
Anggota
Intan
Keluarga :
Gunawan
1803166103200001
1. 27 2. 27 3. 6 4. tahun
ggota Keluarga 1. 10 2. 4 3. 5 4. 11 bulan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 1 1 2
1 2 2 2
1 1
1 1
2 2
2 2
2 2
ara teratur?
1 1
120 120
85 80
2 1 Suntik 3 bulan
1
1
1
untik 3 bulan
PENGENALAN TEMPAT
(Kutip dari Blok I. PENGENALAN TEMPAT KS KELUARGA
Kode
Provinsi Kab/Kota Kecamatan
Puskesmas
Lampung Bungamaya
Lampung 34554
Utara ng
V. KETERANGAN INDIVIDU
A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA
Tanggal
3
Puldat :
21 FEBRUARI 2021 4. Usia Anggota Keluarga
Desa/Kelurahan RW RT
Tulang
Bawang 1 1
Baru
ANGAN INDIVIDU
N
ANGGOTA KELUARGA o.
U
ru
3. Keyna 4. Keanu
t
Anggota
Shaquilla Kaili
Keluarga :
Anggara Anggara
164310180001 4. -
1 1 1 1
2 1 1 1
1 1
1 1
2 2
2 2
2 2
ecara teratur?
1 1
120 120
80 88
2 2
1
1
TABEL OLAH DATA PENGKAJIAN KELUARGA DENGAN PIS PK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
KELUARGA DENGAN PIS PK
29 tahun 8 bulan 1 2 1
33 tahun 2 bulan 1 1 1
2 tahun 4 bulan 1 1
1 bulan 1 1
YA 7 4 4
TIDAK 1 4 0
1 2 2 2 1 120/80 2
1 2 2 2 1 120/88 2
1
4 0 0 0 0 0 4 0 1 2
0 4 0 4 4 0 0 0 3 0
13 14 15
tatus menikah
1 1
1
1 0 2
0 0 0