Anda di halaman 1dari 9

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI


1 Nama DESSY VELY. W, Amd.Keb 1 Nama MEGAWATI RAMBAH, Am.Keb
2 NIP 19811204 200502 2 003 2 NIP 19870502 201001 2 010
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata/III.c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda/ III.a
4 Jabatan Kasubbid Keperawatan 4 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja RSUD dr. RM Pratomo Bagansiapiapi 5 Unit Kerja RSUD dr. RM Pratomo Bagansiapiapi
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 0.003 1.845 615 Kegiatan 100 12 bln -


2 Melaksanakan Anamnesi Klien/Pasien Pada Kasus Fisiologis Bermasalah 0.003 1.14 380 Kegiatan 100 12 bln -

Melaksanakan Anamnesi Klien/Pasien Pada Kasus Patologis Kegawatdaruratan 10


3 0.005 0.525 105 100 12 bln -
Kebidanan Kegiatan
4
Melaksanakan Pemeriksaan fisik Klien/Pasien Pada Kasus Fisiologis Bermasalah 0.002 0.76 380 Kegiatan 100 12 bln -

Melaksanakan Pemeriksaan fisik Klien/Pasien Pada Kasus Patologis 10


5 0.006 0.63 105 100 12 bln -
Kegawatdaruratan Kebidanan Kegiatan
6 Membuat Diagnosa Kebidanan Kasus Fisiologis Bermasalah 0.001 0.38 380 Kegiatan 100 12 bln -
10
7 Membuat Diagnosa Kebidanan Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.005 0.525 105 100 12 bln -
Kegiatan
8 Melakukan Kolaborasi Kasus Fisiologis Bermasalah 0.003 1.14 380 Kegiatan 100 12 bln -
10
9 Melakukan Kolaborasi Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.006 0.63 105 100 12 bln -
Kegiatan
10 Menyusun Rencana Operasional Kasus Fisiologis Bermasalah 0.003 3.3 1100 Rencana 100 12 bln -
10
11 Menyusun Rencana Operasional Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.008 1.84 230 100 12 bln -
Rencana
12 Mempersiapkan Pasien/Klien Kasus Fisiologis Bermasalah 0.002 0.76 380 Kegiatan 100 12 bln -
10
13 Mempersiapkan Pasien/Klien Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.009 0.945 105 100 12 bln -
Kegiatan
14 Mempersiapkan Alat dan Obat Kasus Fisiologis Bermasalah 0.002 0.76 380 Kegiatan 100 12 bln -
10
15 Mempersiapkan Alat dan Obat Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.008 0.84 105 100 12 bln -
Kegiatan
Melaksanakan Asuhan Kebidanan Kasus Fisiologis Bermasalah, Kesehatan
16 0.001 0.165 165 Kegiatan 100 12 bln -
Reproduksi Remaja dan Menopose, Klimakrerium, bayi, anak dan KB AKDR
Melaksanakan Asuhan Kebidanan Kasus Fisiologis Bermasalah, Kasus Patologis 10
17 0.003 0.33 110 100 12 bln -
Kegawatdaruratan Kebidanan Kegiatan
18 Pelaksanaan KIE, Melaksanakan Konseling Pada Klien/ Pasien Pada Kasus
0.006 0.66 110 10 Pasien 100 12 bln -
Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi Asuhan Kebidan Klien/Pasien pada Kasus Patologis
19 0.008 1.264 158 10 laporan 100 12 bln -
Kegawatdaruratan Kebidanan
20
Melaksanakan Dokumentasi Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.008 0.88 110 10 Laporan 100 12 bln -

21 Melaksanakan tugas jaga/ shif di tempat/ Rumah Sakit 0.008 0.64 80 Tiap 8 Jam 100 12 bln -
22 19.959

Bagansiapiapi, 02 Januari 2018


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

DESSY VELY. W, Amd.Keb MEGAWATI RAMBAH, Am.Keb


19811204 200502 2 003 19870502 201001 2 010

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 17 Desember 2018

TARGET REALISASI NILAI


NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

615 Kegiatan 12 bln


1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 1.845 100 - 1.614 538 Kegiatan 80 11 bln - 251.81 83.94
580 Kegiatan 11 bln
380 Kegiatan 12 bln
2 Melaksanakan Anamnesi Klien/Pasien Pada Kasus Fisiologis Bermasalah 1.14 100 - 0.933 311 Kegiatan 85 11 bln - 251.18 83.73
360 Kegiatan 11 bln
105 10 Kegiatan 12 bln 10
3 Melaksanakan Anamnesi Klien/Pasien Pada Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.525 100 - 0.42 84 Kegiatan
80 11 bln - 244.33 81.44
92 Kegiatan 11 bln
380 Kegiatan 12 bln
4 Melaksanakan Pemeriksaan fisik Klien/Pasien Pada Kasus Fisiologis Bermasalah 0.76 100 - 0.62 310 Kegiatan 80 11 bln - 245.91 81.97
360 Kegiatan 11 bln
105 10 Kegiatan 12 bln 10
5 Melaksanakan Pemeriksaan fisik Klien/Pasien Pada Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.63 100 - 0.504 84 Kegiatan
80 11 bln - 244.33 81.44
92 10 Kegiatan 11 bln
380 Kegiatan 12 bln
6 Membuat Diagnosa Kebidanan Kasus Fisiologis Bermasalah 0.38 100 - 0.31 310 Kegiatan 85 11 bln - 250.91 83.64
360 Kegiatan 11 bln
105 10 Kegiatan 12 bln 10
7 Membuat Diagnosa Kebidanan Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.525 100 - 0.42 84 Kegiatan
80 11 bln - 244.33 81.44
92 10 Kegiatan 11 bln
380 Kegiatan 12 bln
8 Melakukan Kolaborasi Kasus Fisiologis Bermasalah 1.14 100 - 0.93 310 Kegiatan 80 11 bln - 245.91 81.97
360 Kegiatan 11 bln
105 10 Kegiatan 12 bln 10
9 Melakukan Kolaborasi Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.63 100 - 0.504 84 Kegiatan
80 11 bln - 244.33 81.44
92 10 Kegiatan 11 bln
1100 Rencana 12 bln
10 Menyusun Rencana Operasional Kasus Fisiologis Bermasalah 3.3 100 - 2.403 801 Rencana 90 11 bln - 247.15 82.38
820 Rencana 11 bln

230 10 Rencana 12 bln 10


11 Menyusun Rencana Operasional Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 1.84 100 - 1.448 181 Rencana
90 11 bln - 253.03 84.34
210 10 Rencana 11 bln
380 Kegiatan 12 bln
12 Mempersiapkan Pasien/Klien Kasus Fisiologis Bermasalah 0.76 100 - 0.62 310 Kegiatan 80 11 bln - 245.91 81.97
360 Kegiatan 11 bln
105 10 Kegiatan 12 bln 10
13 Mempersiapkan Pasien/Klien Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.945 100 - 0.756 84 Kegiatan
80 11 bln - 244.33 81.44
92 10 Kegiatan 11 bln
380 Kegiatan 12 bln
14 Mempersiapkan Alat dan Obat Kasus Fisiologis Bermasalah 0.76 100 - 0.62 310 Kegiatan 80 11 bln - 245.91 81.97
360 Kegiatan 11 bln

105 10 Kegiatan 12 bln 10


15 Mempersiapkan Alat dan Obat Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.84 100 - 0.672 84 Kegiatan
80 11 bln - 244.33 81.44
92 10 Kegiatan 11 bln

Melaksanakan Asuhan Kebidanan Kasus Fisiologis Bermasalah, Kesehatan Reproduksi Remaja dan 165 Kegiatan 12 bln
16 0.165 100 - 0.143 143 Kegiatan 80 11 bln - 251.00 83.67
Menopose, Klimakrerium, bayi, anak dan KB AKDR 150 Kegiatan 11 bln

Melaksanakan Asuhan Kebidanan Kasus Fisiologis Bermasalah, Kasus Patologis Kegawatdaruratan 110 10 Kegiatan 12 bln 10
17 0.33 100 - 0.24 80 Kegiatan
85 11 bln - 242.06 80.69
Kebidanan 92 10 Kegiatan 11 bln

Pelaksanaan KIE, Melaksanakan Konseling Pada Klien/ Pasien Pada Kasus Patologis 110 10 Pasien 12 bln
18 0.66 100 - 0.48 80 10 Pasien 80 11 bln - 237.06 79.02
Kegawatdaruratan Kebidanan 92 10 Pasien 11 0
Melaksanakan Evaluasi Asuhan Kebidan Klien/Pasien pada Kasus Patologis Kegawatdaruratan 158 10 laporan 12 bln
19 1.264 100 - 1.072 134 10 laporan 80 11 bln - 249.14 83.05
Kebidanan
146 10 laporan 11 0
110 10 Laporan 12 bln
20 Melaksanakan Dokumentasi Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.88 100 - 0.64 80 10 Laporan 85 11 bln - 242.06 80.69
92 10 laporan 11 bln

80 Tiap 8 Jam 12 bln


21 Melaksanakan tugas jaga/ shif di tempat/ Rumah Sakit 0.64 100 - 0.512 64 Tiap 8 Jam 80 11 bln - 244.33 81.44
55 Tiap 8 Jam 11 bln

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (Tugas Tambahan)
(Tugas Tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

82.05
Nilai Capaian SKP (Baik)

Bagansiapiapi, 17 Desember 2018


Pejabat Penilai,

DESSY VELY. W, Amd.Keb


19811204 200502 2 003
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 83.937669377 8.333333333333 #VALUE! 87.4796748 80 84.333333333 #VALUE! 84.333333333 91.666666667 #VALUE! #VALUE! 251.8130081301

1 83.725146199 8.333333333333 #VALUE! 81.8421053 85 84.333333333 #VALUE! 84.333333333 91.666666667 #VALUE! #VALUE! 251.1754385965

1 81.444444444 8.333333333333 #VALUE! 80 80 84.333333333 #VALUE! 84.333333333 91.666666667 #VALUE! #VALUE! 244.3333333333

1 81.970760234 8.333333333333 #VALUE! 81.5789474 80 84.333333333 #VALUE! 84.333333333 91.666666667 #VALUE! #VALUE! 245.9122807018

1 81.444444444 8.333333333333 #VALUE! 80 80 84.333333333 #VALUE! 84.333333333 91.666666667 #VALUE! #VALUE! 244.3333333333

1 83.637426901 8.333333333333 #VALUE! 81.5789474 85 84.333333333 #VALUE! 84.333333333 91.666666667 #VALUE! #VALUE! 250.9122807018

1 81.444444444 8.333333333333 #VALUE! 80 80 84.333333333 #VALUE! 84.333333333 91.666666667 #VALUE! #VALUE! 244.3333333333

1 81.970760234 8.333333333333 #VALUE! 81.5789474 80 84.333333333 #VALUE! 84.333333333 91.666666667 #VALUE! #VALUE! 245.9122807018

1 81.444444444 8.333333333333 #VALUE! 80 80 84.333333333 #VALUE! 84.333333333 91.666666667 #VALUE! #VALUE! 244.3333333333

1 82.383838384 8.333333333333 #VALUE! 72.8181818 90 84.333333333 #VALUE! 84.333333333 91.666666667 #VALUE! #VALUE! 247.1515151515

1 84.342995169 8.333333333333 #VALUE! 78.6956522 90 84.333333333 #VALUE! 84.333333333 91.666666667 #VALUE! #VALUE! 253.0289855072

1 81.970760234 8.333333333333 #VALUE! 81.5789474 80 84.333333333 #VALUE! 84.333333333 91.666666667 #VALUE! #VALUE! 245.9122807018

1 81.444444444 8.333333333333 #VALUE! 80 80 84.333333333 #VALUE! 84.333333333 91.666666667 #VALUE! #VALUE! 244.3333333333

1 81.970760234 8.333333333333 #VALUE! 81.5789474 80 84.333333333 #VALUE! 84.333333333 91.666666667 #VALUE! #VALUE! 245.9122807018

1 81.444444444 8.333333333333 #VALUE! 80 80 84.333333333 #VALUE! 84.333333333 91.666666667 #VALUE! #VALUE! 244.3333333333

1 83.666666667 8.333333333333 #VALUE! 86.6666667 80 84.333333333 #VALUE! 84.333333333 91.666666667 #VALUE! #VALUE! 251

1 80.686868687 8.333333333333 #VALUE! 72.7272727 85 84.333333333 #VALUE! 84.333333333 91.666666667 #VALUE! #VALUE! 242.0606060606

1 79.02020202 8.333333333333 #VALUE! 72.7272727 80 84.333333333 #VALUE! 84.333333333 91.666666667 #VALUE! #VALUE! 237.0606060606
1 83.047819972 8.333333333333 #VALUE! 84.8101266 80 84.333333333 #VALUE! 84.333333333 91.666666667 #VALUE! #VALUE! 249.1434599156

1 80.686868687 8.333333333333 #VALUE! 72.7272727 85 84.333333333 #VALUE! 84.333333333 91.666666667 #VALUE! #VALUE! 242.0606060606

1 81.444444444 8.333333333333 #VALUE! 80 80 84.333333333 #VALUE! 84.333333333 91.666666667 #VALUE! #VALUE! 244.3333333333

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

21
8.3333 #VALUE! 251.8130081 251.81301 251.8130081

8.3333 #VALUE! 251.1754386 251.17544 251.1754386

8.3333 #VALUE! 244.3333333 244.33333 244.3333333

8.3333 #VALUE! 245.9122807 245.91228 245.9122807

8.3333 #VALUE! 244.3333333 244.33333 244.3333333

8.3333 #VALUE! 250.9122807 250.91228 250.9122807

8.3333 #VALUE! 244.3333333 244.33333 244.3333333

8.3333 #VALUE! 245.9122807 245.91228 245.9122807

8.3333 #VALUE! 244.3333333 244.33333 244.3333333

8.3333 #VALUE! 247.1515152 247.15152 247.1515152

8.3333 #VALUE! 253.0289855 253.02899 253.0289855

8.3333 #VALUE! 245.9122807 245.91228 245.9122807

8.3333 #VALUE! 244.3333333 244.33333 244.3333333

8.3333 #VALUE! 245.9122807 245.91228 245.9122807

8.3333 #VALUE! 244.3333333 244.33333 244.3333333

8.3333 #VALUE! 251 251 251

8.3333 #VALUE! 242.0606061 242.06061 242.0606061

8.3333 #VALUE! 237.0606061 237.06061 237.0606061


8.3333 #VALUE! 249.1434599 249.14346 249.1434599

8.3333 #VALUE! 242.0606061 242.06061 242.0606061

8.3333 #VALUE! 244.3333333 244.33333 244.3333333

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
82.05 x 60% 49.23

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 84 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 404

8. Nilai rata – rata 80.80 (Baik)


7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.80 x 40% 32.32

81.55

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….


8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL

RSUD Dr. RM. PRATOMO JANGKA WAKTU PENILAIAN


BAGANSIAPIAPI BULAN : 02 Januari s/d 17 Desember 2018
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a MEGAWATI RAMBAH, Am.Keb

b.      N I P 19870502 201001 2 010


9. DIBUAT TANGGAL, 17 Desember 2018
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda/ III.a

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana Lanjutan

e.      Unit Organisasi RSUD dr. RM Pratomo Bagansiapiapi


DESSY VELY. W, Amd.Keb
19811204 200502 2 003 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a DESSY VELY. W, Amd.Keb


10 DITERIMA TANGGAL, 18 Desember 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19811204 200502 2 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata/III.c

d.      Jabatan/Pekerjaan Kasubbid Keperawatan


MEGAWATI RAMBAH, Am.Keb
19870502 201001 2 010
e.      Unit Organisasi RSUD dr. RM Pratomo Bagansiapiapi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 18 Desember 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. HARIYANA TSAI

b.      N I P 19691125 200604 2 004

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV.a


dr. HARIYANA TSAI
19691125 200604 2 004
d.      Jabatan/Pekerjaan Kabid Yanmed dan Keperawatan

e.      Unit Organisasi RSUD Dr. RM Pratomo Bagansiapiapi